剪切波彈性成像預測乳腺癌前哨淋巴結轉移的臨床價值

陳思思 于粒粒 黃薪儒 譚雪艷 岳文勝

近年來，乳腺癌發病率呈上升趨勢，占女性癌癥患者的30%［1-2］。前哨淋巴結是癌細胞在淋巴引流中遇到的第一個或一組淋巴結，腫瘤通過前哨淋巴結轉移至其他淋巴結，前哨淋巴結對乳腺癌的分期、治療及預后均有重要的影響。已有研究［3］證實經皮超聲造影可作為定位前哨淋巴結并初步判定其性質的方法，但超聲造影的灌注模式存在部分轉移性與非轉移性淋巴結征象重疊。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）通過實時定量獲取組織硬度信息［4］，從而鑒別淋巴結的良惡性［5］。目前關于轉移性淋巴結SWE聲像圖特征的研究較少，本研究旨在探討SWE預測乳腺癌腋窩前哨淋巴結轉移的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2020年4～10月我院經病理證實的乳腺癌女性患者70例，年齡27～87歲，平均（50.97±11.12）歲。均為初診，共計前哨淋巴結70枚，乳腺癌病灶多位于外上象限。分為轉移組33例和未轉移組37例。均為單側發病、單一病灶。排除標準：①資料不完整、超聲圖像質量差；②既往有乳腺腫瘤病史；③入院前行放療和（或）化療；④患有其他可能導致腋窩淋巴結結構異常的疾病（如淋巴瘤、結核）；⑤對超聲造影劑過敏。兩組年齡、病灶位置比較差異均無統計學意義。本研究經我院醫學倫理委員會批準，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：使用法國聲科Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，SL10-4探頭，頻率4～10 MHz；SL15-4探頭，頻率4～15 MHz。造影劑使用SonVue（意大利博萊科公司），使用前加入生理鹽水5.0 ml充分振蕩混勻制成微泡混懸液備用。

2.方法：患者取仰臥位，患側手臂上舉置于頭側且外旋外展充分暴露腋窩，應用SL10-4探頭對患者行經皮前哨淋巴結超聲造影。于患側3、6、9、12點鐘方向乳暈旁皮下分別注入0.6 ml制備好的微泡混懸液，輔以輕微按摩幫助造影劑沿淋巴管流動，雙幅圖像對比觀察顯影情況，標記淋巴管引流方向和前哨淋巴結體表投影位置。然后將SL15-4探頭輕放于前哨淋巴結體表投影位置，選擇淋巴結最大縱切面，保持探頭靜止，切換至SWE模式，囑患者屏氣數秒，待取樣框內顏色充填良好獲取穩定的彈性圖像后凍結圖像。然后進行SWE視覺模式分類，選擇Q-BOX trace手動描記前哨淋巴結得到彈性模量參數，包括：彈性模量最大值（Emax）、最小值（Emin）、平均值（Emin）及彌散度（SD）。評估完畢后對前哨淋巴結行超聲引導下粗針穿刺活檢，以病理結果為標準，分析乳腺癌轉移性前哨淋巴結的聲像圖特點。所有操作均由同一經驗豐富且長期從事淺表超聲診斷與介入穿刺的醫師完成，聲像圖由兩名醫師進行盲法判定，若有異議則由第三名高年資醫師參與評估。

3.分型標準：本研究結合文獻［6-8］，根據前哨淋巴結的SWE成像特點分為4種類型：Ⅰ型，淋巴結內可見綠色條紋圖案或病變周圍顏色與病灶邊緣或內部無明顯差異，呈均勻藍色；Ⅱ型，淋巴結周邊可見彩色區域，類似乳腺癌“硬環征”；Ⅲ型，淋巴結內呈不同的彩色區域，周圍組織和病變本身硬度增加，即“多彩征”；Ⅳ型，淋巴結內可見“充盈缺損”。Ⅳ型不進行QBOX trace手動描記法測量彈性模量參數。

三、統計學處理

應用SPSS 23.0和Med Clac 19.1統計軟件，計量資料以±s表示，行獨立樣本t檢驗；計數資料以例或%表示，行χ2檢驗。以病理結果為金標準，繪制彈性模量值及SWE成像模式特點評估前哨淋巴結性質的受試者工作特征（ROC）曲線，確定其截斷值，并計算診斷敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及曲線下面積。超聲指標與病理結果的一致性行Kappa檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組前哨淋巴結定量參數比較

轉移組Emax、Emean、SD均大于非轉移組，差異均有統計學意義（均P<0.05），Emin小于非轉移組，但差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組前哨淋巴結彈性模量值比較（±s）

表1 兩組前哨淋巴結彈性模量值比較（±s）

Emax：彈性模量最大值；Emin：彈性模量最小值；Emean：彈性模量平均值；SD：彌散度

SD 9.98±6.43 4.62±5.91-3.487 0.001組別轉移組非轉移組t值P值Emean（kPa）19.53±12.55 12.06±6.96-2.835 0.007 Emin（kPa）3.74±4.65 5.24±4.07 1.388 0.170 Emax（kPa）57.86±35.41 26.78±27.43-3.852<0.001

二、兩組前哨淋巴結定性分型比較

轉移組前哨淋巴結彈性分型以Ⅱ型為主（13/33），非轉移組以Ⅰ型為主（36/37），兩組SWE彈性分型比較差異有統計學意義（P<0.05）。見圖1和表2。

表2 兩組前哨淋巴結彈性定性分型比較 例

圖1 轉移組與非轉移組患者前哨淋巴結SWE圖像

三、ROC曲線分析

前哨淋巴結硬度定量測值Emax、Emin、SD的風險截斷值分別為>31.5 kPa、>9.6 kPa、>5.6，提示腫瘤轉移性前哨淋巴結的硬度較高；SWE定性分型的風險截斷值>1，考慮Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型為轉移性淋巴結，其診斷敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、曲線下面積分別為81.8%、97.3%、96.4%、85.7%和0.902，均高于硬度定量測值的診斷效能，但僅與Emean的曲線下面積比較差異有統計學意義（P<0.05）。見圖2和表3。

表3 SWE對前哨淋巴結的診斷效能

圖2 SWE指標預測乳腺癌同側腋窩前哨淋巴結轉移的ROC曲線圖

四、一致性檢驗

SWE定性分型、Emax、Emean、SD診斷前哨淋巴結與病理結果的一致性均較好（Ka ppa=0.798、0.647、0.344、0.617）。

討 論

腋窩淋巴結清掃術是傳統乳腺癌治療的重要組成部分，但易發生麻木、疼痛、肩關節活動受限、上肢淋巴水腫等術后并發癥，導致患者生活質量下降。前哨淋巴結活檢術是目前國內外乳腺外科醫師探索的腋窩淋巴結手術管理辦法。靶向腋窩淋巴結清掃逐漸代替傳統的手術方式，已成為乳腺癌外科治療的發展方向。其中精準定位前哨淋巴結并準確判斷其是否存在腫瘤轉移是實施并決定該手術成敗的關鍵。超聲引導下經皮超聲造影對腋窩前哨淋巴結定位準確率可達94.67［9］，且通過其灌注模式可輔助初步判斷部分前哨淋巴結的良惡性。但由于解剖因素、疾病發展致淋巴管阻塞或破壞、淋巴功能減退、淋巴結炎性反應、造影劑量不當等原因，導致前哨淋巴結造影劑不能充填或充填不佳，亟待新的方法提高判斷前哨淋巴結性質的準確性。

SWE可以評估組織力學的改變，敏感地反映組織纖維化、炎癥和新生血管等疾病進程，克服了既往彈性成像技術重復性差、操作依賴性強等不足，能更為準確地評估靶器官硬度特性。本研究采用Q-BOX trace勾畫定量測量淋巴結硬度以真實反映整個前哨淋巴結的平均硬度，同時納入SD以反映前哨淋巴結的異質程度，結果發現轉移組Emean、Emax、SD均明顯大于非轉移組（均P<0.05），表明發生腫瘤轉移的淋巴結硬度較高，與既往研究［10］結果一致。本研究ROC曲線分析結果顯示，Emax、Emean、SD分別為>31.5 kPa、>9.6 kPa、>5.6時，前哨淋巴結腫瘤轉移的風險較高，其對應的ROC曲線下面積分別為0.842、0.713、0.827。

“硬環征”、“馬蹄征”、“多彩征”、“中央缺失”等SWE圖像特征對乳腺惡性病灶具有重要的預測價值［11-12］，但目前缺乏對乳腺癌轉移性淋巴結SWE圖像特征的研究。本研究采用SWE視覺模式定性分型，以期能夠簡單、直觀地預測前哨淋巴結的良惡性，結果發現，腫瘤轉移性淋巴結邊緣可觀察到特征性的局部彩色區域，呈“硬環征”。分析其機制可能為腫瘤細胞密度增加導致其硬度改變，癌細胞通常在早期通過輸入淋巴管侵襲前哨淋巴結的邊緣，浸潤間質組織，促纖維結締組織增生導致間質組織致密化，從而表現為“硬環征”。此后癌細胞擴散到髓質竇和整個淋巴結，控制淋巴結并使包膜增厚，使之變形、組織硬度增加、應變下降，故受侵淋巴結超聲造影表現為“多彩征”。當剪切波到達惡性病灶邊緣時可能發生能量衰減，同時癌細胞的生長特性如異質性、壞死、炎癥也可能會阻礙剪切波在病變淋巴結的傳播，因此淋巴結內可出現類似“充盈缺損”表現［11，13］。本研究中轉移性與非轉移性前哨淋巴結的SWE定性分型比較差異有統計學意義（P<0.05）。其中非轉移性前哨淋巴結多表現為Ⅰ型，以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型擬診為轉移性前哨淋巴結，其診斷結果與病理結果的一致性較好（Kap pa=0.798），對應的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、曲線下面積分別為81.8%、97.3%、96.4%、85.7%、0.902，均有較高的診斷效能。

本研究轉移組出現6例假陰性（定性分型均為Ⅰ型），分析原因可能是轉移灶并未使聲像圖發生肉眼可見的改變，加之均為中老年女性，體型偏胖、腋窩脂肪層厚、前哨淋巴結較小且位置深等，這些因素均可影響剪切波的傳播。

綜上所述，應用SWE可以實時、便捷、無創地定性分析乳腺癌患者腋窩前哨淋巴結的圖像特點，定量獲取硬度信息，為前哨淋巴結性質的鑒別提供新的檢測方法。但本研究樣本量較少，轉移性淋巴結的SWE聲像圖特征有待今后進一步歸納總結。