聲觸診組織成像聯合常規超聲鑒別診斷甲狀腺結節良惡性的臨床價值

郭 燕 李軍普 周貴明

聲觸診組織成像（virtual touch tissue imaging，VTI）技術作為一種新的超聲彈性成像技術，通過定性評估組織間的硬度差異從而鑒別病灶的良惡性，近年來已廣泛應用于甲狀腺結節良惡性的鑒別診斷［1-2］。應變彈性成像與常規超聲檢查測得病灶的面積比是應變彈性成像半定量評價的方法之一［3］。本研究擬通過VTI分級、面積比及二者聯合對甲狀腺結節的性質進行鑒別，旨在探討VTI技術聯合常規超聲鑒別診斷甲狀腺結節良惡性的可行性和應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年10月至2018年1月我院經細針穿刺活檢（fine needle aspiration，FNA）及術后病理確診的甲狀腺結節患者134例，男29例，女105例；年齡24～83歲，平均（45.8±13.2）歲。所有患者均行常規超聲和VTI檢查。納入標準：①實性或幾乎實性（≤25%囊性）結節；②結節直徑5～30 mm；③檢查前結節未經治療。排除標準：①超聲表現為明顯的良性，如囊性病變和海綿狀回聲；②超聲引導下FNA診斷為可疑惡性或惡性但未經手術病理證實。對于多發性結節患者，則根據常規超聲表現選擇可疑惡性結節或最大實性結節進行分析，最終共144個結節納入本研究。對納入的結節均行FNA，結果為可疑惡性或惡性者進一步行手術切除組織病理確認。本研究經我院醫學倫理委員會批準，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用西門子Acuson S 3000彩色多普勒超聲診斷儀，9L4線陣探頭，頻率4～9 MHz。

2.常規超聲檢查：受檢者取合適體位，充分暴露甲狀腺，常規超聲觀察結節的大小、位置、成分、回聲、形狀、邊緣及鈣化情況，依據甲狀腺影像報告和數據系統（TI-RADS）［4］進行分級。

3.VTI檢查：不同組織的彈性呈現為不同的黑白灰度值，白色表示組織相對柔軟，黑色表示組織相對較硬。根據病變區域內白色與黑色部分的顯示比例，將VTI圖像分為6級［5］：Ⅰ級，結節整體顯示白色（黑色部分占0%～20%）；Ⅱ級，結節以白色為主，伴有少量黑色（黑色部分占20%～40%）；Ⅲ級，結節顯示的白色和黑色面積大致相同（黑色部分占40%～60%）；Ⅳ級，結節以黑色為主，同時伴有少量亮點（黑色部分占60%～80%）；Ⅴ級，結節幾乎完全呈黑色（黑色部分≥80%）；Ⅵ級，結節完全黑色，無亮點。應用Photoshop軟件（CS6；Adobe Systems，Inc，SanJose，CA）計算VTI與常規超聲測得的結節面積比：將常規超聲顯示的目的區域描繪在結節邊緣周圍，定義為A1；將VTI顯示的結節與鄰近甲狀腺組織不同的灰度區域描繪在結節邊緣周圍，定義為A2，A2與A1的比值即為面積比，測量2次取平均值作為最終測值。若結節顯示出與鄰近甲狀腺組織相似的灰度級，則將常規超聲圖像的描記線平移到VTI圖像上，然后根據灰度圖像上顯示的黑白邊界仔細調整描記線。以上操作均由同一具有5年甲狀腺超聲和2年聲輻射力脈沖成像（ARFI）檢查經驗的超聲醫師完成。

82個良性結節中，VTI分級為：Ⅰ級7個，Ⅱ級32個，Ⅲ級35個，Ⅳ級8個；62個惡性結節中，VTI分級為：Ⅱ級5個，Ⅲ級5個，Ⅳ級24個，Ⅴ級24個，Ⅵ級4個。90.2%的良性結節VTI分級為Ⅰ～Ⅲ級，83.9%的惡性結節VTI分級為Ⅳ～Ⅵ級，二者比較差異有統計學意義（P<0.05）。62個惡性結節的平均面積比為1.45±0.45，82個良性結節的平均面積比為1.09±0.15，二者比較差異有統計學意義（P<0.001）。見表2和圖1，2。

甲狀腺良、惡性結節在大小、位置、回聲、邊緣、血流方面比較，差異均無統計學意義；在縱橫比和有無鈣化方面比較，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表1。

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三、統計學處理

144個甲狀腺結節經FNA及手術病理確診為良性82個，惡性62個。良性結節包括結節性甲狀腺腫65個，甲狀腺腺瘤11個，橋本甲狀腺炎5個；惡性結節包括甲狀腺乳頭狀癌60個，甲狀腺髓樣癌2個。

結 果

應用Grap Pad Prism 7.0和SPSS 21.0統計軟件，計量資料以±s表示，行獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數或率表示，行Chi-Square或Fisher檢驗。繪制VTI分級、面積比及二者聯合診斷甲狀腺結節良惡性的受試者工作特征（ROC）曲線，確定其截斷值并計算曲線下面積（AUC）。P<0.05為差異有統計學意義。

一、甲狀腺結節的常規超聲特征比較

個別單位出租國有資產未經市財政局批準；支付工程款的業務未同時登記在建工程；大型項目未嚴格按政府采購程序進行招投標等現象。

二、甲狀腺結節的VTI分級和面積比比較

4.圖像分析：將常規超聲TI-RADS分級、VTI分級及面積比均保存到計算機，由兩名同時具有10年以上甲狀腺超聲和3年以上ARFI檢查經驗的超聲醫師分別進行離線評估，且對患者的基本信息、病理診斷和其他影像學結果等均不知情。若評估結果不一致，則由第3名具有20年甲狀腺超聲和5年ARFI檢查經驗超聲醫師審查圖像做出最終判斷。

傳統應變彈性成像的可重復性較差，受操作者主觀影響較大。而ARFI在理論上與操作者無關，較常規超聲彈性成像具有更好的重復性［6］。研究［7-8］表明，ARFI在操作者內（相關系數為0.73～0.90）和操作者間（相關系數為0.73～0.86）均具有良好的一致性。本研究旨在探討VTI技術聯合常規超聲鑒別診斷甲狀腺結節良惡性的應用價值。

ROC曲線分析顯示，VTI分級診斷甲狀腺惡性結節的AUC為0.898（95%可信區間0.842～0.954），截斷值為Ⅳ級，診斷敏感性、特異性、準確率、陽性預測值、陰性預測值和約登指數分別為83.9%、90.2%、87.5%、86.7%、88.1%和0.741。面積比診斷甲狀腺惡性結節的AUC為0.860（95%可信區間0.799～0.922），截斷值為1.22，診斷敏感性、特異性、準確率、陽性預測值、陰性預測值和約登指數分別為79.0%、80.5%、79.9%、75.3%、83.5%和0.495。二者聯合應用診斷甲狀腺惡性結節的AUC為0.936（95%可信區間0.897～0.975），敏感性、特異性、準確率、陽性預測值、陰性預測值和約登指數分別為82.3%、92.7%、88.2%、89.5%、87.4%和0.749。二者聯合應用的特異性、準確率、陽性預測值、約登指數均高于VTI分級和面積比單獨應用，但差異均無統計學意義。見圖3和表3。

圖2 甲狀腺乳頭狀癌患者（女，40歲）超聲圖像

三、ROC曲線分析

通過對供試品種生育期、主要農藝性狀、產量及品質的綜合分析比較發現，玉油1、4號均具有高產、生育期適中、品質優及含油量較高特征，云油雜15號具有生育期短、高產、品質優及含油量較高特征(可以作為早熟品種推廣使用)，這3個品種均可以作為玉溪油菜種植的主推品種。

表3 VTI分級、面積比及二者聯合對甲狀腺惡性結節的診斷效能

圖3 VTI分級、面積比及二者聯合診斷甲狀腺惡性結節的ROC曲線圖

討 論

澆水時要注意，不要在陰雪天澆水，水溫不要過低要在20℃左右，澆水要在晴天的上午進行，澆水后的2～3天內不要是陰天，溫度不要過低，防止猝倒病等病害的發生，如育苗土壤濕度過大可用干草木灰撒到苗根部土壤表面，注意不要撒到葉片上，可有效的降低表面濕度，提高溫度。減少猝倒病等病害的發生。

與傳統彈性成像技術類似，VTI分級分為6級，Ⅰ級表示組織較軟，Ⅵ級表示組織較硬。本研究結果表明，甲狀腺結節VTI分級Ⅲ級及以下高度提示良性，Ⅳ級及以上則高度提示惡性。面積比是評價VTI診斷情況的一個新參數，其概念來自于乳腺的常規彈性成像，潛在的機制可能與乳腺癌的侵襲、浸潤性病理特征有關［9］。乳腺癌浸潤到鄰近組織在常規超聲圖像中無法顯示，但可以通過彈性成像來描述，對鄰近組織的浸潤可能導致腫瘤周圍組織硬度增加，因此彈性成像圖像顯示的病變區域面積大于常規超聲。在病理樣本中，甲狀腺惡性結節也具有這種侵襲、浸潤特征，而甲狀腺良性病變則無此表現［10］。因此理論上推測，VTI測得甲狀腺惡性結節面積可能大于常規超聲測值。本研究結果也證實了這個假設，惡性結節面積比明顯大于良性結節（P<0.01）。

本研究通過分析甲狀腺結節VTI分級與面積比的診斷效能發現，當結節的VTI分級為Ⅳ級及以上或面積比≥1.22時，該結節為惡性的可能性較高。本研究共10個結節VTI分級診斷為假陰性，這些結節以面積比≥1.22作為診斷標準時，有9個結節診斷為陽性；在VTI分級診斷中，8個結節診斷為假陽性，這些結節以面積比≥1.22作為診斷標準時，有6個診斷為陰性。已有研究［3］證實，VTI分級聯合面積比將進一步提高診斷的效率。本研究結果與上述研究一致，VTI分級、面積比聯合應用可以提高對甲狀腺結節的診斷效能，其AUC、特異性、準確率、陽性預測值、約登指數均優于其單獨應用。

3)L=7 m時，射流到達工作面端頭發生偏轉時的速度較小，渦流強度較小，渦流區域進一步擴大，但是其核心區域卻在減小，回旋風量較大偏轉角度也進一步擴大，回風流緩慢向風筒側巷壁運移。

本研究的局限性：①入選對象不能代表一般人群，篩選病例時已排除常規超聲顯示為良性的結節，納入病例中42.5%為惡性結節，因此所得結果可能存在選擇性偏差，需進一步在一般人群中進行驗證。②由于良、惡性結節本身存在的形態學差異，本研究中納入的甲狀腺結節在有無鈣化和縱橫比>1方面存在顯著差異，可能對VTI分級和面積比產生影響，從而在一定程度上影響對結節性質的判定。③本研究中惡性結節組織學類型較單一，幾乎均為甲狀腺乳頭狀癌，髓樣癌僅2個，由于髓樣癌和乳頭狀癌的組織硬度不同，因此其VTI分級可能不同。

綜上所述，VTI分級和面積比均可應用于甲狀腺惡性結節的診斷，二者聯合應用進一步提高了診斷效能。VTI技術聯合常規超聲對甲狀腺結節的良惡性有一定的鑒別診斷價值。