急性缺血性腦卒中和顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內治療術后發生下肢深靜脈血栓形成的影響因素及其預測指標研究

侯麗敏，劉芳艷，孟雪，李思頡

缺血性腦卒中是因腦部血液供應障礙而導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，進而出現神經功能缺損癥狀的臨床綜合征，是臨床最常見的腦卒中類型，占腦卒中患病人數的70%～80%［1］。顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成是一組由多種原因導致的腦靜脈系統血管病，占所有腦卒中患病人數的1%［1］。血管內治療術是臨床治療急性缺血性腦卒中、腦靜脈系統血管病的常用手段，術后患者早期需絕對臥床制動，但這可導致下肢靜脈血流緩慢、瘀滯，或術后采用脫水劑治療腦水腫而導致血液處于高凝狀態，或手術刺激凝血因子激活等均可導致下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。下肢DVT是血液在下肢深靜脈內異常凝結引起的疾病，若血栓脫落至肺部可引發肺栓塞，嚴重者出現呼吸困難、休克甚至死亡［2］。因此，早期發現并給予干預性治療對降低血管內治療術后患者下肢DVT發生風險具有重要意義。本研究旨在探討急性缺血性腦卒中和顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內治療術后發生下肢DVT的影響因素及其預測指標，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年12月至2020年6月首都醫科大學宣武醫院急診科收治的行血管內治療術的急性缺血性腦卒中和顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者133例，均符合《神經病學》［1］中的相關疾病診斷標準，且彩色多普勒超聲檢查均顯示管腔內探及回聲充填，彩色血流信號充盈不全，加壓管腔閉合不全。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）近期未接受功能訓練等干預措施；（3）自愿參與本研究。排除標準：（1）病情危重且無法進行踝泵運動者；（2）有下肢DVT病史者；（3）近半年接受過放療或化療者；（4）合并嚴重心、肝、肺、腎等臟器器質性病變者；（5）妊娠期或哺乳期婦女。根據患者血管內治療術后3 d下肢DVT發生情況將其分為DVT組（n=14）和非DVT組（n=119）。本研究經首都醫科大學宣武醫院倫理委員會審核批準（批號：臨研審［2019］093號）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者的一般資料，包括年齡、性別、病變部位（前循環梗死、后循環梗死、靜脈竇血栓形成）、合并癥（高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病、心房顫動）、手術類型〔經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）、動脈溶栓術、機械取栓術、血管造影術〕、手術時間、下肢制動時間、術后首次運動時間（指患者術后返回病房距首次進行踝泵運動訓練的間隔時間）、踝泵運動頻次、踝泵運動時間、圍術期抗凝治療情況。踝泵運動訓練的具體方法為：患者取臥位，雙下肢伸直放松，使腳尖緩緩勾起，并盡力使腳尖朝向自己，達到最大程度后保持10 s，而后將腳尖緩慢向下壓，達到最大程度后再保持10 s，放松。要求運動5～10 min/次，3次/d。

1.2.2 實驗室檢查指標收集 收集患者術前及術后第1、3天實驗室檢查指標，包括凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、D-二聚體、紅細胞計數、血小板計數。其中PT、TT、APTT是應用法國斯塔高儀采用凝固法檢測，D－二聚體是應用法國斯塔高儀采用免疫比濁法檢測；紅細胞計數、血小板計數是應用日本希森美康血球分析儀采用激光五分類法檢測。

1.3 統計學方法 應用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數檢驗。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析探討急性缺血性腦卒中和顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內治療術后發生下肢DVT的影響因素。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以評價年齡、術后首次運動時間對急性缺血性腦卒中和顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內治療術后發生下肢DVT的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料、實驗室檢查指標 DVT組患者年齡大于非DVT組，術后首次運動時間長于非DVT組，踝泵運動時間短于非DVT組，術后第1、3天D-二聚體高于非DVT組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者性別、病變部位、合并癥、手術類型、手術時間、下肢制動時間、踝泵運動頻次、圍術期抗凝率和術前、術后第1天、術后第3天PT、TT、APTT、紅細胞計數、血小板計數及術前D-二聚體比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 將表1中有統計學差異的指標作為自變量（賦值均為實測值），下肢DVT發生情況作為因變量（賦值：發生=1，未發生=0），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、術后首次運動時間是急性缺血性腦卒中和顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內治療術后發生下肢DVT的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者一般資料、實驗室檢查指標比較Table 1 Comparison of general data and laboratory examination indicators between the two groups

表2 急性缺血性腦卒中和顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內治療術后下肢DVT影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of lower extremity DVT in patients with acute ischemic stroke，intracranial venous sinus and cerebral venous thrombosis after intravascular therapy

2.3 預測價值 ROC曲線分析結果顯示，年齡、術后首次運動時間預測急性缺血性腦卒中和顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內治療術后發生下肢DVT的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.675〔95%CI（0.516，0.835）〕、0.866〔95%CI（0.777，0.956）〕，最佳截斷值分別為68歲、993 min，靈敏度分別為64.3%、71.4%，特異度分別為68.9%、89.7%，見圖1。

圖1 年齡、術后首次運動時間預測急性缺血性腦卒中和顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內治療術后發生下肢DVT的ROC曲線Figure 1 ROC curve of age and first exercise time after operation in predicting lower extremity DVT in patients with acute ischemic stroke，intracranial venous sinus and cerebral venous thrombosis after intravascular therapy

3 討論

血管內治療術是臨床治療缺血性腦卒中和顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成的常用手段［1］，其可明顯提高血管再通率，延長治療時間窗［3-7］，術后患者常需對穿刺側下肢進行制動并給予壓迫止血，而患者在制動期間需絕對臥床休息，致使下肢靜脈血流緩慢，極大增加了下肢DVT發生風險。

本研究結果顯示，133例接受血管內治療術的急性缺血性腦卒中和顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者中，發生下肢DVT 14例，發生率為10.53%，提示血管內治療術后患者可能是下肢DVT的高危人群。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡是急性缺血性腦卒中和顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內治療術后發生下肢DVT的獨立影響因素，與周克文等［8］研究結果一致，分析原因為：高齡患者常合并多種慢性病，且血管彈性差、凝血因子活性高、體力下降、活動量減少等均可導致下肢靜脈血流減緩，進而導致靜脈瓣膜局部缺氧，從而引發靜脈血管內壁損傷，而局部凝血因子聚集及抑制因子消耗可進一步導致靜脈腔內血栓形成。有研究表明，正常健康人乘坐火車、汽車、飛機8 h，其下肢DVT發生率約為4%［9］。本研究結果顯示，DVT組和非DVT組患者下肢制動時間分別為1 450（1 301，1 735）、1 408（852，1 554） min，但二者比較差異無統計學意義，分析原因可能與本研究樣本量小有關，今后還需擴大樣本量進一步探討下肢制動時間與下肢DVT的關系。

踝泵運動是一種動力型的關節功能運動，指踝關節通過過屈、過伸的運動充分拉伸小腿肌肉，促進下肢血液像泵一樣循環和淋巴回流，無需特殊的醫學設備，操作簡單、安全、易行。骨科、婦產科、外科等術后患者進行踝泵運動可促進下肢血液循環，減少血液瘀滯，進而達到預防下肢DVT發生風險［10-16］，且其對腦出血術后患者下肢DVT的預防效果與間歇性充氣加壓治療療效相當［17］。本研究結果顯示，年齡、術后首次運動時間是急性缺血性腦卒中和顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內治療術后發生下肢DVT的獨立影響因素，表明年齡越大、術后首次運動時間越短，急性缺血性腦卒中和顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內治療術后發生下肢DVT發生風險越低。因此，對于血管內治療術后尤其是高齡患者，醫護人員應予以積極的健康教育，鼓勵并指導患者術后早期進行踝泵運動訓練，以避免因長時間制動而引發下肢DVT。ROC曲線分析結果顯示，年齡、術后首次運動時間預測急性缺血性腦卒中和顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內治療術后發生下肢DVT的AUC分別為0.675〔95%CI（0.516，0.835）〕、0.866〔95%CI（0.777，0.956）〕，表明年齡對急性缺血性腦卒中和顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內治療術后發生下肢DVT的預測價值并不高，而術后首次運動時間對其具有較高的預測價值。

綜上所述，年齡、術后首次運動時間是急性缺血性腦卒中和顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成患者血管內治療術后發生下肢DVT的獨立影響因素，其中術后首次運動時間對其具有較高的預測價值。但本研究納入樣本量較少，且未能精準評估患者的運動質量，還需進一步擴大樣本量、完善觀察指標進一步驗證、完善本研究結論。

作者貢獻：侯麗敏進行文章的構思與設計，撰寫、修訂論文，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理；李思頡進行研究的實施與可行性分析；劉芳艷、孟雪進行數據收集、整理、分析；侯麗敏、劉芳艷進行結果分析與解釋。

本文無利益沖突。