姑息性護理在肝病終末期中的應用綜述

繆小敏

摘要：目前，終末期肝病患者醫療護理的要點通常是治療性，而不是最好的支持性，因為這些患者年齡較輕，無論自己，家屬，還是醫生都不認為他們已經到了生命的盡頭。等待進行肝移植的患者通常不再被臨床所關注，甚至只接受較低質量的臨床關懷，導致部分患者沒有進行積極治療而死亡，也有相反的，即強化干預和無效管理，忽視了臨終關懷，直到病程晚期。姑息性護理不應推遲到生命晚期，而應嵌入常規的肝病實踐中。[1]

關鍵詞：終末期肝病;姑息性護理

1.姑息性護理（PC）的概念 世界衛生組織2010年將其定義為：通過對已確診為不可治愈性疾病的患者實施早期介入的護理干預， 評估和治療包括患者的疼痛在內的其他生理、心理、精神問題， 緩解其痛苦與不適， 提高其患病存活期間生活質量， 并幫助患者及其家人接受疾病、正確面對死亡的一種護理模式[2]。

2.終末期肝病需要啟動PC的高危人群：反復消化道出血 、肝性腦病 、晚期肝癌 ，潛在臨床危險因素如年齡大 、功能狀態下降 、感染 、 電解質紊亂 、多臟器功能不全等 其次要及時解決影響患者生活質量的主要并發癥，特別是頑固性腹水、疼痛。

3.PC的主要護理內容

3.1建立互相信任關系

由臨床經驗豐富的高年資責任護士對患者進行姑息性護理。通過溝通與交流， 詳細了解患者的基本情況并提供給患者所需的有關他病情的可信的第一手資料， 加強信任度。

3.2緩解負性情緒

為患者提供有效的心理指導和社會支持，一方面主要對患者給予心理教育及健康教育。介紹同室病友互相交流，鼓勵，介紹積極治療后取得較高生活質量的病友或案例，提高其治療信心。另一方面鼓勵患者傾訴， 耐心傾聽，每日與患者溝通30 min～1 h[3]， 讓患者有宣泄心中痛苦的機會。增加病房探視的時間， 讓患者感受到親情， 友情， 溫情的存在，讓患者充實性地度過生命的最后階段。

3.3疼痛護理

護理人員對患者疼痛的原因及部位做好評估，及時控制和減輕患者的疼痛癥狀， 從而提高患者的生活質量。對于即將離世的患者， 應該盡量采取無痛死亡的方式。服藥過程中注意送藥到口，避免漏服、錯服、或藏藥等特殊情況以免影響效果判定。

3.4頑固性腹水護理

3.4.1體位：給予半臥位，伴有下肢水腫予抬高下肢。

3.4.2飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物， 可增加機體營養。肝功能損害嚴重者應限制高蛋白飲食， 避免誘發肝性腦病。伴隨食管胃底靜脈曲張者避免堅硬粗糙刺激性食物，少量多餐，避免過燙，進食速度過快。低鹽或無鹽飲食，每日飲水量控制1000ml左右。

3.4.3避免腹壓增加的因素，如劇烈咳嗽、噴嚏、用力排便等。

3.4.4用藥：使用利尿劑時注意觀察尿量，監測血清電解質，防止低鉀血癥。尿多時可增加含鉀食物的攝入。對于放腹水后應及時補充白蛋白， 一般按照每排放1 000 mL腹水， 應補充白蛋白6～8 g為佳[5]。

3.4.5腹水超濾濃縮回輸：腹水回輸腹腔后， 通過內臟血液的動態交換而使血清白蛋白和總蛋白量增加， 提高血漿膠體滲透壓，促使腹水消退。體內大量水鈉排出，對肝腎綜合征防治有良好作用， 體內總蛋白、巨噬細胞、補體C3含量增高， 對防止腹腔感染也有積極作用[6]。

3.5預防感染

患者抵抗力下降，長期住院與醫護人員及同醫院患者的接觸機會增多， 增加感染的機會。注意保持病室清潔空氣流通;協助翻身， 預防肺部并發癥;嚴格無菌操作及手衛生， 減少不必要的侵入性治療;加強營養， 提高病人自身免疫力， 預防感染發生。

3.6睡眠護理

肝病終末期患者因疼痛、腹脹、瘙癢在夜間加重， 干擾患者的睡眠。室內以暖色調為主， 溫度適宜， 被褥柔軟， 盡量減少夜間護理操作。配合使用鎮靜催眠類藥物， 改善患者的睡眠狀況。鎮靜藥物的使用一直存在爭議， 盡量避免使用苯二氮卓類藥物，可選擇吡唑坦或佐匹克隆進行治療[7] ，但仍需根據其肝腎功能調整劑量。

3.7消化道癥狀護理

肝病終末期患者會出現納差惡心嘔吐癥狀， 這給病人的心理和軀體造成了很大的痛苦， 對鎮痛藥的常見副作用如惡心、嘔吐、便秘等要向患者及家屬解釋清楚并做出合適的預防醫療護理方案。治療中主要是對癥處理。對能進食者， 鼓勵患者自己使用餐具進餐， 增加其自信。尊重患者飲食習慣和愛好的基礎上， 按照患者的喜好進食。

3.8家屬支持

護士要了解臨終患者家屬的壓力， 充分肯定其功勞，使其盡快調整家庭角色。積極鼓勵患者家屬講述心中的感受和需求， 盡量滿足家屬提出的有關對患者治療、護理和生活上的要求。肝癌晚期患者， 可以讓家屬加入護理計劃討論過程， 讓家屬了解護理方案， 增強護士和家屬的信任感， 同時也讓家屬有參與感。尊重患者當地風俗文化，注意溝通方式，避免糾紛。

綜上所述：PC的主要目標是癥狀管理 ，為有生命限制和威脅生命的疾病的患者及其護理人員提供心理、精神和實際支持 。在肝病終末期的早期，PC可與其他旨在延長壽命的積極療法結合使用。一個完整的PC程序不僅對患者本身極為有益，而且對減輕其護理者在疾病過程中的負擔也極為有益。為了保持患者的舒適和尊嚴，為了避免對患者進行無效和不必要的干預，PC與肝病團隊之間的積極參與和持續討論至關重要。

參考文獻：

[1]吳思嘉，佟靜，王炳元.終末期肝病的臨床特征及支持性管理[J].中國臨床醫生雜志，2019，47（12）：1387-1390+1384.

[2]汪霞.腫瘤患者的姑息護理研究現狀[J].航空航天醫學雜志，2015，26（07）：868-869.

[3]吳惠瓊，陳春花，陳春喜.晚期癌癥患者的臨終關懷護理[J].當代護士（?？瓢妫?009（06）：53-54.

[4]董明芬，陳娜，邵靜，錢寧，龔銀亞，陳超.創建“癌痛規范化治療示范病房”的實踐與體會[J].醫院管理論壇，2012，29（09）：45-47

[5]路曉斐.頑固性肝硬化腹水的臨床護理與分析[J].中國衛生標準管理，2019，10（09）：117-119

[6]趙梅香.腹水超濾濃縮回輸術治療肝硬化頑固性腹水的圍術期護理[J].當代護士（上旬刊），2017（03）：37-38.

[7]姚星爛，高杰，謝誠.艾司唑侖誘發肝性腦病1例[J].中國藥師，2017，20（01）：136-137.