音樂干預(yù)在腦健康管理中的作用概述

陳紅霞，曾少波，羅 杰

(1.十堰市太和醫(yī)院 生物醫(yī)學(xué)研究所，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院 預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，湖北 十堰 442000；3.十堰市太和醫(yī)院武當(dāng)山分院 院務(wù)辦公室，湖北 十堰 442000；4.十堰市太和醫(yī)院 院務(wù)辦公室，湖北 十堰 442000)

0 引言

音樂對(duì)人類健康的影響早在19世紀(jì)就在不同文化中有歷史記載。現(xiàn)有文獻(xiàn)研究[1-2]表明，音樂可通過作用于皮層大部分區(qū)域及皮質(zhì)的下區(qū)域，特別是負(fù)責(zé)感知和精化情感的邊緣和邊緣旁區(qū)域，對(duì)大腦發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用。音樂還能在多個(gè)層次上激活運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知能力，從而成為一種高效的康復(fù)手段。不同學(xué)者的研究[3-4]證實(shí)了音樂通過參與重要回路實(shí)現(xiàn)其在神經(jīng)化學(xué)層面的影響，這些回路包括補(bǔ)償和愉悅回路、壓力和興奮回路、免疫系統(tǒng)和社會(huì)關(guān)系回路。

音樂可使患有阿爾茲海默病(Alzheimer’s disease，AD)的老年人激發(fā)記憶、動(dòng)作、動(dòng)機(jī)和積極情緒。在過去10余年中，越來越多的對(duì)照研究評(píng)估了基于音樂的干預(yù)措施，如聽音樂、唱歌或演奏樂器對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的潛在康復(fù)效果。有證據(jù)[5]表明：基于音樂的干預(yù)對(duì)帕金森病、癲癇或多發(fā)性硬化癥患者的認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能或情緒健康具有積極作用。音樂干預(yù)可影響這些患者的生理功能，如運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)、語(yǔ)言或認(rèn)知。然而，音樂干預(yù)效應(yīng)背后的心理效應(yīng)和神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制很可能同時(shí)存在用于獎(jiǎng)勵(lì)、喚醒、影響調(diào)節(jié)、學(xué)習(xí)和活動(dòng)驅(qū)動(dòng)可塑性的共同神經(jīng)系統(tǒng)，基于音樂的干預(yù)措施正成為一種非常有前途的康復(fù)策略。如圖1所示，綠色區(qū)域代表基本聽覺通路：感知音樂的基本聲學(xué)特征；淺藍(lán)色區(qū)域代表音樂網(wǎng)絡(luò)：感知高階音樂特征；淺粉色區(qū)域代表注意和工作記憶網(wǎng)絡(luò)：及時(shí)關(guān)注和跟蹤音樂；紫色區(qū)域代表情景記憶網(wǎng)絡(luò)：識(shí)別音樂并回憶相關(guān)記憶；深藍(lán)色區(qū)域代表運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)：隨著音樂的節(jié)拍演奏、歌唱和移動(dòng)；紅色區(qū)域代表獎(jiǎng)勵(lì)與情感網(wǎng)絡(luò)：音樂引發(fā)的情感、體驗(yàn)快樂與獎(jiǎng)勵(lì)。

圖1 大腦中與音樂干預(yù)相關(guān)的關(guān)鍵區(qū)域示意圖[6]Figure 1 Schematic diagram of key areas in the brain related to music intervention[6]

1 音樂干預(yù)對(duì)阿爾茨海默病的非藥物治療效果

隨著人口老齡化和AD患者呈指數(shù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，治療和預(yù)防AD已成為研究熱點(diǎn)。AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)是記憶受損和至少存在另一種認(rèn)知缺陷如失語(yǔ)癥(語(yǔ)言障礙)，導(dǎo)致在社交或職業(yè)功能方面的缺陷。目前尚未有治愈AD的方法，盡管許多藥理治療方法可緩解部分癥狀，但具有醫(yī)源性作用的藥物療效有限，一些衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建議開發(fā)非藥理學(xué)方法。已有文獻(xiàn)報(bào)道將音樂活動(dòng)應(yīng)用于AD患者的成功案例。音樂活動(dòng)對(duì)AD患者有多種形式的積極影響，如：聽熟悉的音樂可以引起愉快的反應(yīng)，參加音樂活動(dòng)或唱歌已經(jīng)被證明可以改善癡呆患者的行為、情緒和認(rèn)知功能。研究證實(shí)參加音樂治療后患者的生理效應(yīng)，如心率和激素水平會(huì)發(fā)生變化。更有研究提出演奏樂器可以降低患癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)，延遲與年齡有關(guān)的認(rèn)知衰退。以上研究結(jié)果表明，相對(duì)于其他語(yǔ)言或空間能力，音樂干預(yù)可以最大限度地保留癡呆癥患者的音樂功能，這種潛在的能力極大地促進(jìn)了音樂干預(yù)對(duì)癡呆患者健康效應(yīng)的研究進(jìn)展。

有學(xué)者報(bào)道了音樂治療對(duì)AD患者認(rèn)知和行為癥狀影響的科學(xué)證據(jù)[7]，認(rèn)為音樂療法對(duì)AD患者認(rèn)知(記憶、注意力、語(yǔ)言)、情緒和行為(焦慮、抑郁和躁動(dòng))會(huì)產(chǎn)生有益影響。另有研究將接受持續(xù)60分鐘音樂療法治療的25例輕度AD患者納入研究[8]，評(píng)估音樂治療方案作為減輕壓力和改善情緒狀態(tài)工具的有效性。結(jié)果表明，音樂療法降低了受試者的應(yīng)激水平，改善了抑郁和焦慮情緒，提示音樂治療方案可以作為改善AD患者情緒變量的替代藥物。Peck等[9]研究了現(xiàn)有關(guān)于音樂刺激對(duì)認(rèn)知功能增強(qiáng)作用的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)，并進(jìn)一步從多巴胺能系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和默認(rèn)腦部網(wǎng)絡(luò)3個(gè)方面解釋音樂增強(qiáng)AD患者記憶功能的潛在作用機(jī)制。

許多AD患者在疾病的晚期會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)，這是AD最具挑戰(zhàn)性和令患者痛苦的癥狀之一。非藥物療法已被證實(shí)對(duì)AD患者中后期常見的行為癥狀(包括躁動(dòng))具有管理作用。Millán-Calenti 等[10]對(duì)采用非藥物治療65歲及以上AD患者躁動(dòng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了綜述，認(rèn)為音樂療法是治療中、重度AD住院患者躁動(dòng)的最佳方法，尤其當(dāng)干預(yù)手段包括個(gè)性化和互動(dòng)式音樂實(shí)施場(chǎng)景的時(shí)候。但仍需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)研究來證實(shí)非藥物干預(yù)治療AD患者躁動(dòng)的有效性和長(zhǎng)期效果。

有研究者對(duì)接受音樂治療后AD患者的臨床改善情況進(jìn)行分析[11]，發(fā)現(xiàn)：患者在記憶、定向、抑郁和焦慮方面均有改善。該研究提示：音樂療法改善了AD患者的認(rèn)知、心理和行為改變。未來，將音樂療法與舞蹈療法相結(jié)合，改善AD患者的運(yùn)動(dòng)和功能障礙將是一個(gè)有意義的研究方向。

有學(xué)者綜述了不同類型的循證音樂干預(yù)方案，并提出了一種結(jié)構(gòu)化的干預(yù)模型(global music approach to persons with dementia，GMA-D)[12]。研究者根據(jù)AD患者護(hù)理中出現(xiàn)的需求、臨床特點(diǎn)和治療康復(fù)目標(biāo)，提出一種利用音樂元素的干預(yù)方法。該模型可被認(rèn)為是一種低成本的非藥物干預(yù)和治療康復(fù)方法，可用于減少患者行為障礙，刺激認(rèn)知功能，提高患者的生活質(zhì)量。

為證明音樂干預(yù)作為一種非藥物治療癡呆方法的有效性，一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[13]比較了音樂干預(yù)在情緒、認(rèn)知和行為領(lǐng)域以及對(duì)專業(yè)護(hù)理人員抑郁情緒的影響，結(jié)果顯示：音樂干預(yù)能使患者的情緒狀態(tài)發(fā)生積極的變化、降低患者行為障礙的嚴(yán)重程度、減少護(hù)理人員的痛苦，但對(duì)患者認(rèn)知狀態(tài)無明顯改善。該研究證實(shí)音樂干預(yù)作為令人愉快的非藥物治療方法對(duì)中度至重度癡呆患者存在一定療效，強(qiáng)調(diào)了此類干預(yù)措施在增加住院患者福祉以及減少護(hù)理人員痛苦方面的潛力。

2 音樂干預(yù)對(duì)帕金森病患者的非藥物治療效果

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一種慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，伴有多巴胺能系統(tǒng)變性。有學(xué)者對(duì)采用音樂治療干預(yù)PD患者康復(fù)的27篇文章進(jìn)行系統(tǒng)分析，其中20項(xiàng)研究分析了對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀的影響(16項(xiàng)研究顯示有益影響，4項(xiàng)研究顯示有害影響)；9項(xiàng)研究分析了對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀的影響，其中7項(xiàng)研究證明了有益的影響；8項(xiàng)研究分析了對(duì)生活質(zhì)量的影響，其中6項(xiàng)研究報(bào)告了音樂干預(yù)的益處。研究者提出：音樂治療對(duì)PD患者的運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療效果及患者生活質(zhì)量有良好療效。音樂作為一種新型治療工具，應(yīng)考慮將其與傳統(tǒng)療法相結(jié)合使用[14]。

已知PD患者步態(tài)功能障礙通過有節(jié)奏的聽覺刺激可得到部分緩解。以節(jié)奏感強(qiáng)的音樂刺激為基礎(chǔ)的音樂培訓(xùn)項(xiàng)目可以為患者帶來長(zhǎng)期益處。患者對(duì)刺激的反應(yīng)可能取決于其自身的節(jié)律能力，這種能力往往會(huì)隨著病情惡化而減弱。針對(duì)患者反應(yīng)的差異性，有研究者提出了一種個(gè)性化的音樂節(jié)奏聽覺提示方法[15]。這種方法要求使用能夠?qū)崟r(shí)提供適應(yīng)患者步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)提示的輔助移動(dòng)技術(shù)，從而提供與節(jié)拍同步的步態(tài)。個(gè)性化音樂節(jié)律性提示可以為PD患者提供一種安全、經(jīng)濟(jì)的替代標(biāo)準(zhǔn)，有望在日常生活中推廣使用。

另外有研究[16]對(duì)PD患者音樂運(yùn)動(dòng)療法與運(yùn)動(dòng)功能障礙相關(guān)性的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和薈萃分析，分別使用3種評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能的系統(tǒng)測(cè)量研究結(jié)局：PD 39項(xiàng)問卷綜合指數(shù)、Time UP and GO TEXT評(píng)估系統(tǒng)、統(tǒng)一PD評(píng)定量表，探討音樂運(yùn)動(dòng)療法是否可以作為PD患者的一線非藥物治療方法。該研究支持音樂運(yùn)動(dòng)療法在PD患者運(yùn)動(dòng)功能治療中的應(yīng)用，提示使用音樂治療方法可以提升患者認(rèn)知功能和生活質(zhì)量。

眾所周知， PD患者的次要運(yùn)動(dòng)癥狀，如吞咽障礙，影響其生活質(zhì)量，是導(dǎo)致其死亡的主要因素。因此，有必要開展治療干預(yù)措施，以改善PD早期吞咽功能。研究者[17]開展了一項(xiàng)探討治療性歌唱干預(yù)對(duì)無明顯吞咽困難癥狀PD患者吞咽行為影響的隊(duì)列研究。給予受試者8周的團(tuán)體治療性歌唱，主要測(cè)量方法為利用肌電圖(electromyography，EMG)對(duì)歌唱干預(yù)前后受試者的吞咽相關(guān)肌肉活動(dòng)進(jìn)行評(píng)估。在干預(yù)前后還分別收集了受試者吞咽生活質(zhì)量評(píng)分(SWAL-QOL)和統(tǒng)一PD評(píng)分量表(UPDRS)評(píng)分結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)：受試者報(bào)告吞咽困難最小，但肌電圖結(jié)果顯示干預(yù)后指標(biāo)改善，UPDRS總分和UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分改善。而SWAL-QOL評(píng)分在干預(yù)前后無明顯差異。研究提示：肌電圖計(jì)時(shí)措施增加的可能原因在于集體歌唱可以延長(zhǎng)喉部抬高，在吞咽過程中保護(hù)氣道更長(zhǎng)時(shí)間不受外來物質(zhì)的影響。結(jié)合UPDRS臨床措施的改進(jìn)，治療性歌唱可能是一種富有成效的早期干預(yù)策略，可以解決PD患者吞咽困難，同時(shí)也有利于PD患者其他臨床癥狀的緩解。

對(duì)PD患者開展健康管理，旨在控制患者癥狀，減少臨床殘疾，提高生活質(zhì)量。音樂作為一種特定的刺激方式，通過結(jié)合運(yùn)動(dòng)和刺激不同的感覺通路來改善患者的運(yùn)動(dòng)和情感反應(yīng)。有學(xué)者[18]開展了一項(xiàng)持續(xù)3個(gè)月的前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照、單盲研究，探討了積極音樂療法(music therapy，MT)對(duì)PD患者運(yùn)動(dòng)和情緒功能的影響。該研究包括每周1次的運(yùn)動(dòng)療法和物理療法(physical therapy，PT)。MT課程包括合唱、聲音練習(xí)、有節(jié)奏的自由身體動(dòng)作和集體創(chuàng)作的活躍音樂形式。PT課程包括一系列被動(dòng)拉伸練習(xí)，特異性的活動(dòng)任務(wù)，以及改善平衡和步態(tài)的運(yùn)動(dòng)方案。研究發(fā)現(xiàn)：聯(lián)合PD評(píng)分量表顯示，MT對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩有明顯的改善效果。MT治療后的結(jié)果與運(yùn)動(dòng)干預(yù)的改善效果一致，尤其是對(duì)于運(yùn)動(dòng)遲緩項(xiàng)目的作用。隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，幸福感測(cè)量指標(biāo)的變化證實(shí)了MT對(duì)情緒功能的有益影響。MT組還記錄了日常活動(dòng)和生活質(zhì)量的改善。PT也改善了PD患者的僵硬程度。研究結(jié)果提示MT對(duì)運(yùn)動(dòng)、情感和行為功能都有療效，建議將MT作為一種新的積極可行的方法納入PD患者的康復(fù)計(jì)劃。

已知腦卒中或PD患者的情緒、社會(huì)參與度和生活質(zhì)量都有所下降。為探討腦卒中或PD患者參與合唱治療的經(jīng)驗(yàn)及影響因素，研究者[19]從一個(gè)社區(qū)音樂治療合唱團(tuán)招募8名腦卒中患者、6名PD患者參與本研究。其他參與者包括7名腦卒中患者、2名PD患者。采用支持性的交流方法進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式面談。合唱音樂治療(choral singing therapy，CST)被描述為一種愉快的令人享受的社交活動(dòng)，參與者可以改善情緒、語(yǔ)言、呼吸和聲音。結(jié)果提示，腦卒中和PD患者感知到參加合唱團(tuán)可以幫助他們自我管理一些不良身體狀況，包括社會(huì)孤立、情緒低落和溝通困難。CST可以在社區(qū)框架內(nèi)為腦卒中及PD患者提供專業(yè)的音樂治療和言語(yǔ)治療方案。

3 音樂干預(yù)對(duì)腦卒中患者康復(fù)效果的影響

音樂可能有益于腦卒中患者的身心健康。在開展對(duì)腦卒中患者音樂干預(yù)的系列研究中，研究者發(fā)現(xiàn)：伴隨學(xué)習(xí)的神經(jīng)可塑性是腦卒中康復(fù)的關(guān)鍵中介。在健康人群和運(yùn)動(dòng)障礙患者中播放音樂的訓(xùn)練需要運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知和情感系統(tǒng)中的資源以及這些系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)。有學(xué)者[20-22]研究了音樂支持療法(music support therapy, MST)對(duì)慢性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知和心理社會(huì)功能的影響，并與傳統(tǒng)的體能訓(xùn)練(握力)進(jìn)行了比較。在3個(gè)主要的運(yùn)動(dòng)功能結(jié)果測(cè)量中，有2個(gè)結(jié)果顯示，所有患者的卒中手評(píng)估評(píng)分略有改善，而MST組完成動(dòng)作手臂測(cè)試的時(shí)間變短。在MST早期，反映幸福感的第3個(gè)主要結(jié)果測(cè)量指標(biāo)：卒中影響量表在情緒和社會(huì)溝通方面得到了改善，同時(shí)在任務(wù)切換和音樂節(jié)奏感知方面的執(zhí)行功能也得到了改善。本研究證實(shí)了先前的發(fā)現(xiàn)，并擴(kuò)大了MST在改善社區(qū)居民生活質(zhì)量方面的潛在應(yīng)用。

4 音樂干預(yù)對(duì)腦外傷患者的康復(fù)促進(jìn)作用

后天性腦損傷(acquired brain injury, ABI)可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能、語(yǔ)言、認(rèn)知和感官處理的損傷，以及情緒紊亂，嚴(yán)重降低幸存者的生活質(zhì)量。音樂干預(yù)已被用于康復(fù)治療，用以刺激運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語(yǔ)、情感和感覺、知覺的大腦功能。學(xué)者[23]對(duì)2010年以后發(fā)表的系統(tǒng)綜述進(jìn)行更新，納入了22項(xiàng)新研究成果，評(píng)估了音樂干預(yù)對(duì)ABI患者康復(fù)的效果。研究者擴(kuò)大了現(xiàn)有評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究音樂干預(yù)對(duì)ABI患者康復(fù)治療的有效性，包括步態(tài)、上肢功能、溝通、情緒、認(rèn)知功能、社交技能、疼痛、行為結(jié)果、日常活動(dòng)和不良事件；(2)對(duì)音樂干預(yù)、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理及其他治療的療效進(jìn)行了比較；(3)比較不同類型音樂干預(yù)措施的效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：一種被稱為節(jié)奏性聽覺刺激的音樂干預(yù)可能有助于改善ABI后的步態(tài)參數(shù)，音樂干預(yù)有助于改善患者上肢功能，以及ABI失語(yǔ)癥患者的溝通效果。

5 研究展望

綜上所述，音樂干預(yù)治療需要提供適應(yīng)性策略，以維持患者的生活質(zhì)量，減少神經(jīng)損傷，維持或減緩?fù)诵行陨窠?jīng)疾病導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降。針對(duì)有認(rèn)知障礙患者的音樂干預(yù)治療，在過去幾年得到了越來越多的關(guān)注，例如收聽個(gè)性化音樂對(duì)AD患者的康復(fù)價(jià)值的研究成果[24]發(fā)現(xiàn)：(1)音樂可作為一種減少AD患者焦慮不安的輔助治療工具；(2)音樂有助于增強(qiáng)情景記憶功能；(3)節(jié)律性聽覺刺激可作為PD患者的康復(fù)治療方法。近年來，普遍利用40 Hz的感覺腦刺激來研究音樂干預(yù)對(duì)AD和PD患者的潛在健康效應(yīng)作用，表明音樂治療的范圍和療效在不斷擴(kuò)大，其潛在機(jī)制研究也在不斷完善。該研究闡述了音樂反應(yīng)機(jī)制的4層次模型，有助于理解當(dāng)前開展的音樂治療方法，并有助于確定未來的研究重點(diǎn)。