保險與健康管理融合發展新趨勢

陳垚熹 袁弋

健康管理與保險的有效結合，對于控制醫保費用過快增長、提升居民健康水平具備重要意義。文章認為，目前在“保險+健康管理”服務領域，大部分“產品+服務”模式都集中在病后診療、用藥的服務，并未觸及病前客戶的健康狀況;健康管理產品的深度不夠、類型不多，沒有形成保險與健康管理服務長期互動局面;保險和健康產品的融合程度不高，“保險+健康管理”的生態圈尚未形成。文章分析了我國“保險+健康管理”發展現狀，通過三種“保險+健康管理”模式，即產品+服務的合作模式、股權投資模式、融合型服務平臺模式，探討了保險與健康管理融合發展的主要方式。研究認為，隨著“三醫聯動”的醫療體制改革的穩步推進，保險與健康管理的結合點越來越多。盡管當前保險與健康管理融合的程度還不高，主要體現為保險公司與健康管理機構開展業務合作，但大型保險機構正在大力布局“保險+健康管理生態圈”，隨著商業模式的逐步成熟將改寫保險與健康管理的產業發展格局。

一、引言

2016年10月，中共中央、國務院印發《健康中國“2030”規劃綱要》，提出“普及健康生活、優化健康服務、完善健康保障、建設健康環境、發展健康產業”五方面的戰略任務，提出至2020年健康服務業總規模將超過8萬億人民幣，2030年達到16萬億。黨的十九大報告更是將實施健康中國戰略納入國家發展的基本方略，并要求“為人民群眾提供全方位全周期健康服務”。健康產業的蓬勃發展使得中國衛生總費用規模持續增長，國家醫療保障體系面臨較大壓力。健康管理與保險的有效結合，對于控制醫保費用的過快增長、提升居民健康水平具備十分重要的意義，也將加快保險和健康管理產業優化升級，推動健康服務業的良性發展。

2019年以來，國家還相繼出臺了《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》、《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》、《關于規范保險公司健康管理服務的通知》、《互聯網保險業務監管辦法》、《保險機構健康管理服務指引》等辦法，加大了對保險業開展健康管理服務的規范和監管，鼓勵保險行業與健康管理的融合發展，并提出通過“互聯網+”、人工智能等科技推動保險與健康管理的發展。人民健康成為國家發展戰略，維護和促進國民健康，成為健康中國建設的重要內容，健康管理與健康保險相結合，共同為國民健康服務，已成為必然的趨勢和不可替代的重要環節。

本文以我國“保險+健康管理”發展現狀入手，重點研究“保險+健康管理”現有模式，以期提出促進保險與健康管理產業良性互動發展的措施。

二、我國“保險+健康管理”發展現狀與趨勢

（一）保險+健康管理產業尚處起步階段

目前有79家保險公司在官網上明確提到了健康管理增值服務。提供健康管理服務最多的是“就醫服務”，占比超過80%;有超過一半的保險公司會在增值服務中涉及“健康咨詢”;而“疾病預防”和“康復管理”則相對較少，分別只占到17.72%和16.46%?？梢钥闯?，目前保險公司提供的健康服務仍然集中在疾病發生后的就醫服務，對疾病預防、健康促進等前端服務仍存在欠缺。

總體而言，目前中國的“保險+健康管理”存在著以下不足：一是大部分“產品+服務”模式都集中在病后診療、用藥的服務，并未觸及病前客戶的健康狀況，不是真正的健康管理型保險產品;二是健康管理產品的深度不夠、類型不多，沒有形成保險與健康管理服務長期互動局面;三是融合程度不高，目前保險公司推出的“產品+服務”模式大多仍停留在“產品”層面，健康管理服務還沒有真正形成多平臺共贏、互惠互利的局面，“保險+健康管理”的生態圈尚未形成。

（二）保險+健康管理行業趨勢明顯

我國健康管理與健康保險的結合，共同推動健康產業和健康服務業的發展還處初始階段，人民日益增長的健康需求和健康管理與健康保險相結合提供的服務，差距很大?；厮萜鸩捷^早的美國健康管理與保險發展的歷史，也是由于醫療費用持續上漲，政府、保險機構、企業和員工等多方需要在醫療開支進行優化，對健康管理有了迫切需求。一方面，健康保險行業始終是健康風險評估、人群分類干預指導、疾病管理等健康管理技術的應用實施平臺，另一方面，健康管理服務是健康保險產品的主要內容。但是，健康管理和健康保險的融合度還不夠。

1.保險行業與醫療產業合作提供完善的健康管理功能

健康保險作為醫療保障體系的重要補充，發揮著健康保障的職能，為完善多層次醫療保障應急體系下的健康服務提供重要的補償機制。作為醫療保障體系的重要組成部分、健康服務產業鏈條的重要整合者，健康險無疑在健康中國行動中發揮著重要的作用，為消費者提供風險保障、做好經濟補償是健康險的重要功能的同時，健康險服務和內涵將在更大程度上拓展延伸。

由于疾病譜的不斷演變和變化，我國城鄉居民的健康觀念正在經歷以治病為中心向以健康管理為中心的轉變。此時，健康險所提供的健康保障和健康服務正符合人民群眾的剛需。這就要求健康險在發揮保障功能的同時，在健康服務領域要進一步發揮作用。涉足健康險領域的保險公司紛紛開始創新探索，除了提供風險保障外，開始關注如何更好地管理消費者的健康，從當前我國健康險發展程度來看，較為典型的做法是保險行業與醫療產業合作，共同提供完善的健康管理功能，進一步提高健康險的保障范圍。

2.提供全產業鏈服務并促進產業協同發展

多家保險企業通過投資醫院打通保險和健康管理產業鏈條，提供全產業鏈服務，促進產業協同發展。一方面，保險與醫療協同還有更大的空間，通過對醫療行為的管控和約束，可以實現雙方利益的整合與趨同，促進醫患信息透明，降低道德風險和逆選擇，達到有效控制和降低醫療風險的目的，最終實現費率、賠付率的降低，真正使醫院、險企、消費者三方受益;另一方面，保險和醫療產業的融合，不僅提升了健康險專業化的經營水平、拓展了健康險價值鏈條與控制醫療成本，還可以解決另一個制約健康險發展的瓶頸——數據的獲取。一直以來，由于病患的隱私是敏感的信息，險企幾乎無法從醫院方獲取到消費者的有效信息，這對健康險行業發展形成一定制約。保險與醫療產業的融合能夠使醫療機構的數據在一定程度上與險企共享，險企可以更好地輔助醫院進行管理。

3.“保險+健康管理”提供全生命周期健康服務

過去，險企更多投身于在治已病方面，而健康險近年來的重點逐漸轉移到未病先防和已病防變，對消費者的健康提供更加多面的管理服務。險企為消費者提供健康管理，將重心前移不僅可以為消費者提供更好的服務，也可以通過健康管理降低健康險的賠付風險。保險公司通過主動介入客戶的風險管理過程，可以在健康險的服務中更多地引入健康促進、慢病管理、疾病護理等手段，打造預防、干預、就醫、康復的健康管理閉環，引導健康險從事后理賠轉向事前預防，將客戶健康風險管理前置化、全流程化，探索“治未病”的發展新模式。從根源上降低賠付風險，實現風險總量的減少，從而降低成本。

總體而言，健康管理已經成為健康險發展和創新的重要內容，“保險+健康管理”使險企為消費者提供全生命周期健康管理、健康干預等專業服務，提供從預防到治療再到照護的服務閉環，進而推動整個大健康產業發展。

4.數字化和信息化是健康管理和健康保險的抓手

科技技術手段的進步，使得“保險+健康管理”的新商業模式得以建立和發展，慢病早期篩查和干預技術、5G和人工智能在健康管理上逐漸應用開來，數字化和信息化已成為健康管理與健康保險融合的抓手，加速傳統產業數字化轉型進程。

健康保險公司和健康管理機構在這一領域進行形式多樣的科技創新、產品創新以及服務創新。例如，搭建健康管理運營服務平臺、購買健康管理服務、共同開發健康管理產品等。

三、案例分析

在國家政策鼓勵下，保險業與健康管理加快融合發展，大多保險公司在產品中增加了健康服務，“保險+健康管理”模式主要體現為三種類型：一是產品+服務的合作模式，保險公司與健康管理機構開展業務合作，針對推出保險+健康管理服務;二是股權投資，保險公司直接并購或投資健康管理公司或醫療機構;三是建立融合型服務平臺，由保險公司與政府、醫療及健康管理機構、科技公司深度合作，打造融合醫療、健康管理、康復、保險的服務平臺，通過整合經營醫療業務和保險業務達到醫療費用調控的目的。

（一）泰康人壽投資多家醫療機構

泰康近幾年與醫療產業的結合就較為緊密。2017年，泰康仙林鼓樓醫院成為泰康旗下首家大型綜合三甲醫院。2018年，泰康仙林鼓樓醫院與美國西奈山醫院共同簽署長期合作協議，揭牌成為美國西奈山附屬醫院。同年，泰康斥資超20億元，將拜博口腔51.56%的股權收入囊中并更名為泰康拜博口腔。今年泰康同濟（武漢）醫院又開業。對此，泰康保險集團創始人、董事長兼CEO陳東升表示，醫院與險企在資金、產品和客戶上具有天然協同優勢，與醫療產業聯動可以為病患、消費者打造閉環的一體化服務。

泰康保險的醫療服務體系依托其“醫養結合”模式，呈現“區域性國際醫療中心+社區配建康復醫院+參股特定醫療機構”三層次整合式布局，提供集預防保健、疾病治療、慢病康復、長期護理于一體的閉環整合型醫療保健服務;通過與國內多家頂級醫院合作建立“醫聯體”、醫院托管等運營模式，匯聚一流醫療資源，為終端醫療品質把關。

（二）平安保險打造“保險+醫療健康生態圈”

平安保險將創新科技應用于醫療健康領域，打造“保險+醫療健康生態圈”。在客戶端，平安保險打造“平安好醫生”互聯網健康管理產品，為客戶提供以醫生資源為核心的實時咨詢和健康管理服務，包括一對一家庭醫生服務、三甲名醫的專業咨詢和額外門診加號等，涵蓋線上問診、線下門診、2小時送藥等O2O服務。在服務商端，平安保險為政府醫療監管部門和醫療服務提供方打造覆蓋診前、診中、診后全流程的智能一體化平臺，目前已在100多個城市的多家醫療機構落地“智慧醫療”項目。在支付端，平安保險為醫保、商保及醫療提供方提供“系統+服務+運營”一攬子智能化賦能方案，成功中標國家醫療保障局及多個省市的醫保平臺建設工程項目。截止2018年底，平安醫保科技已為國內200多個城市提供“智慧醫?！本毣芾斫鉀Q方案，覆蓋人口逾8億，年審核醫保基金超過3000億元，年節約醫保支出近400億元。

2021年2月，平安好醫生宣布成立保險事業部，全面推進跟平安健康險的線上業務深度合作，通過聯合開發定制化的醫療健康+保險服務組合產品等方式，實現醫療健康服務與保險服務的相互賦能，為用戶提供一站式、全方位、全流程的線上醫療健康+保險服務。

（三）太平洋保險移動式健康管理應用

中國太平洋保險（集團）股份與與北京妙醫佳信息技術有限公司合作開發“妙健康”移動健康管理服務平臺，妙健康通過對運動、營養、心理、睡眠等多方面健康數據的采集、追蹤、分析和挖掘，為用戶提供多維度、定制化的健康行為干預方案，為用戶提供從疾病預防、跟蹤干預、慢病管理、保險保障、醫療服務在內的“健康管理、醫療、醫藥、保險”全鏈條閉環健康解決方案，降低疾病發生風險。

妙健康建立了物聯網健康大數據平臺、健康風險分級管理平臺、人工智能健康干預平臺?？蛻艚尤胫悄艽┐髟O備，妙健康對其健康數據進行采集納入物聯網健康大數據平臺，進行大數據分析開展健康風險分級管理，最后制定健康干預計劃。此外，妙健康針對保險公司推出了“保險+健康管理解決方案”預測疾病發病率，輔助保險公司對保單進行差異化定價及核保，推出智能核保、智能理賠、互動式保單等服務，實現線上線下互聯互通，提高保險公司獲客能力。

四、結語

總體來看，保險與健康管理的融合發展呈現如下特點：一是保險業加快進入醫療及健康管理產業，并體現為服務理念的轉變，從被動理賠到全流程健康管理和提供全面保障的轉變;二是產業協同程度高，保險可以與健康管理、醫療、醫藥、養老等各產業結合，為用于提供全生命周期的健康管理服務;三是體現為定制化、客戶市場細分的特點，保險公司將針對不同風險人群提供個性化的服務;四是科技賦能“保險+健康管理”，保險公司通過運用物聯網、大數據、互聯網+、人工智能等高新技術，構建“線上+線下”全方位的健康管理閉環。

隨著“三醫聯動”的醫療體制改革的穩步推進，保險與健康管理的結合點越來越多，一方面保險公司通過在保險產品中植入健康管理服務，跟蹤、干預、改善用戶的健康狀況，降低賠付率;另一方面，政府通過引導保險+健康管理服務的結合，提升健康干預、健康管理產業發展水平，鼓勵服務產品從患病的治療后端移到疾病預防、健康干預和促進的前端，以提高居民健康水平，最終達到降低醫療費用的目的。保險與健康管理的融合是發展的必然趨勢，盡管當前保險與健康管理融合的程度還不高，主要體現為保險公司與健康管理機構開展業務合作，但大型保險機構正在大力布局“保險+健康管理生態圈”，隨著商業模式的逐步成熟將改寫保險與健康管理的產業發展格局。

此外，從集團化管理上來說，推進衛生健康產品供應與保險相結合，也符合醫藥行業機構的整體利益。通過并購醫院進入醫療產業，健康服務機構可以獲得協同效益，在醫療機構推行集中采購能實現醫藥產業和醫療產業的聯通，帶來戰略優勢、成本優勢、運營優勢和管理優勢。因此，從建立與集中采購相匹配的管控模式出發，主動改革、整體利益優先、集權分權平衡、經濟責任明確、倡導內部溝通。在建立和完善管控機制基礎上，發揮“醫藥分開”對醫生執業的廉政保障作用，讓醫療機構回歸醫療本質，專注提升醫療水平，促進業務發展。

（作者單位：重慶千業健康管理有限公司）