多管齊下，守護醫保基金安全

文_本刊記者

醴陵市醫療保障局自2019 年4 月成立以來，認真貫徹落實國家、省、市關于醫保基金監管工作要求，堅持目標牽引與問題導向、監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合，嚴厲打擊欺詐騙保行為，建立健全醫保監管長效機制，堅決守護醫保基金安全，切實推動醫保監管高標準、高質量、高效率發展。

專業化監管隊伍，大力提升醫保監管水平

隨著時代的發展，醫保監管的方式和手段不斷優化，但由于醫療服務行業本身的復雜性和專業性，要進一步提高醫保監管水平仍存在一定難度。準確判定什么是合理的必需的醫療行為，就必須引入更多的專業力量。為有效開展基金監管工作，維護基金安全運行，該局整合原有稽核人員，優化充實監管力量，大力推進專業化醫保監管隊伍建設，明顯提升了醫保監管水平。

首要措施是增強基金監管組織領導力。除安排從事行政執法工作多年、有豐富執法工作經驗的黨組成員、副局長分管基金監管工作外，該局黨組還多次召開基金監管專題會議，組織定點醫藥機構參加政策業務培訓會、騙保案例分析會，局領導深入基層參與專項檢查、考核考評、現場調研，將國家、省、市醫保監管的要求傳達至基層醫藥機構。

其次是配強基金監管力量。目前，該局基金監審股配備了7 位專職工作人員，安排了1 臺專車保障監管日常巡查、執法檢查，為提升監管效能給予大力支持。同時，為充實監管力量，成立了醴陵市醫藥專家庫，聘請45 名副主任醫師以上專家參與專項檢查、病歷審核等監管工作，聘請醫療保障基金社會監督員參與政策宣傳、監管檢查。

要建設專業化的醫保監管隊伍，尤其要注重團隊成員的專業素質。該局基金監管股人員中，既有從事過多年行政執法工作的骨干，也有從事過臨床工作多年的醫學專業人員，能夠保證既掌握醫學專業知識，成為監管檢查的內行，又知曉法律專業知識，做行政執法的明白人。同時，該局定期組織基金監管人員進行業務培訓，通過以查代訓、以查促練、以案說法等方式提高業務能力水平，建設了一支忠誠可靠、業務精湛、愛崗敬業、勇于擔當的高素質醫保監管隊伍。

精細化智能系統，助推構建信用醫保格局

為更好地規范醫藥機構和參保人員的醫療行為，切實維護廣大參保人員的合法權益，進一步提高醫療保障信息化、智能化監管水平，該局大力推進精細化醫保智能監管體系建設。目前已啟用人臉識別、遠程查房系統和智能審核系統。

人臉識別技術因其方便快捷、安全精確、應用豐富的特性，在很多領域得到廣泛應用。該局與時俱進引進人臉識別技術，實現了住院全覆蓋、線上線下一體化的患者身份核驗，對冒名頂替住院“零容忍”。自2020 年4 月初人臉識別系統啟用以來，共計對54191 名住院患者進行身份識別，覆蓋率達100%，醫療機構當場勸退了7名意圖持他人身份證住院的人員，對1 名疑似冒名住院的患者進行了現場核查處理，確保住院患者準確率達100%。

在互聯網時代，智能手機已經成為人們日常生活中不可或缺的工具。目前，醫保監管人員、醫院管床人員只需一部手機便可隨時隨地遠程監管市52 家定點醫療機構，查詢在院醫保患者的住院數據。

此外，該局正啟用精細化智能審核系統，能夠切實加強醫療費用監控、規范醫療服務行為、提升醫保精細化管理水平，更能有效遏制不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理收費等情況發生，有效抑制醫療費用不合理增長。

醴陵市醫保中心負責人介紹，運行智能審核系統抽審了2020 年的部分病例，涉及費用1025.26 萬元，智能審核提示違規金額為54.1萬元，疑似違規金額46.8萬元。目前正在進行人工復核，根據結合復核結果對系統進一步進行調試和完善，智能審核系統的上線運行將對不規范的醫療行為起到震懾效果。

一體化監管機制，嚴厲打擊違法違規行為

醴陵市醫保局在實踐中不斷探索建立適用本地區實際和醫療保險事業發展的監管體系，目前已經建立相對完備的一體化監管機制。

除成立醫藥專家庫、引進人臉識別技術和遠程查房系統、聘請社會監督員參與監管工作外，該局讓承擔醫保經辦服務的商業保險公司合署辦公，充實監管力量，創建線上線下一體化，住院監管全覆蓋的基金監管體系。

為了規范局內監管人員工作行為，該局還進一步建立健全醫保經辦機構內控管理機制，推進醫保經辦管理服務標準化，制定和完善了《醫療保險經辦機構內控制度》《經辦風險管理規范業務流程制度匯編》和《基金財務工作手冊》，優化了30 項經辦業務辦事指南，加強內部稽核和內部行政監督，確保工作人員無內外勾結、騙保套保、優親厚友等以權謀私的行為。

通過一體化監管機制的監控作用，該局成立兩年來查實了3 起違法違規騙取醫療保障基金的案件。其中胡某2018 年冒用他人參保信息住院，除追回被騙取的醫保基金外，司法機關以詐騙罪判處胡某有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金；龍某2019 年冒用他人參保信息住院，已移送至司法機關立案處理；某醫療機構存在無指征住院、不合理用藥、不合理治療、虛計費用、超物價收費、將非醫保費用納入醫保報銷等違規行為，除追回醫保基金外，還對其進行了行政處罰，金額達13 萬余元。

《醫療保障基金使用監督管理條例》于2021 年5 月1 日開始實施，醴陵市醫保局相關負責人表示，將組織全體工作人員認真學習，持續規范醫保經辦機構和醫藥服務機構的行為，切實監督管理好醫療保障基金的合理使用，嚴厲打擊欺詐騙保違法違規行為。