燒傷后慢性疼痛影響因素的研究進(jìn)展

劉麗波 鐘月歡

(蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000)

慢性疼痛是燒傷后一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，延緩其重返工作崗位，而且給社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。目前燒傷后慢性疼痛的治療是一個(gè)長(zhǎng)期而艱巨的過(guò)程，有效的治療選擇仍然相對(duì)有限[2]。剖析燒傷后慢性疼痛的影響因素，可為臨床決策提供參考，改善預(yù)后。鑒于此，本文就燒傷后慢性疼痛與其發(fā)病的影響因素進(jìn)行綜述。

1 概念及發(fā)生情況

盡管燒傷患者在受傷后會(huì)伴有幾十年的后遺癥，但直到最近才開(kāi)始將燒傷視為一種慢性疾病[3]。2018年，世界衛(wèi)生組織首次將慢性疼痛作為獨(dú)立的疾病列入疾病分類(lèi)目錄[4]。 燒傷后慢性疼痛 (Chronic pain after burns injury,CPABI)，通常是由熱、冷、電、化學(xué)物質(zhì)、摩擦或輻射引起，在傷口愈合后至少持續(xù)3個(gè)月，并排除感染、惡性腫瘤等原因引起的疼痛以及既往已經(jīng)存在并延續(xù)至今的疼痛。它具有神經(jīng)病理特征，常伴有感覺(jué)功能障礙或感覺(jué)缺失[5]。

較早的研究[6-7]報(bào)道，CPABI的發(fā)病率約為35%。近些年開(kāi)展的兩項(xiàng)關(guān)于慢性燒傷后神經(jīng)痛的研究[8-9]指出，慢性燒傷后神經(jīng)痛的發(fā)病率約為6%。Tracy等[10]對(duì)328名燒傷患者進(jìn)行為期1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)中度至重度疼痛的發(fā)生率從第1個(gè)月時(shí)的23%下降到第12個(gè)月時(shí)的13%。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)報(bào)道CPABI的發(fā)病率約為18%～52%[5]。我國(guó)進(jìn)行的相關(guān)研究[11-12]報(bào)道CPABI的發(fā)病率約為24%。

2 燒傷后慢性疼痛相關(guān)影響因素

2.1人口社會(huì)學(xué)因素

2.1.1年齡 多項(xiàng)研究[10,13-14]指出，年齡越大，CPABI的風(fēng)險(xiǎn)就越大，這也在其他慢性疼痛患者中得到證實(shí)[15]。Tracy等[10]研究表明，年齡是燒傷患者中度至重度疼痛的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，與18～34歲的患者相比，35～49歲和50歲及以上的燒傷患者發(fā)生中度至重度疼痛的校正比值比分別高出3.12倍和3.42倍。Smith等[13]研究指出，年齡是CPABI的獨(dú)立影響因素，年齡越大，疼痛的改善程度越低。這可能與年齡有關(guān)的傷害性感受系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能變化相關(guān)[16]。

2.1.2性別 Breivik等[17]對(duì)17個(gè)國(guó)家慢性疼痛患者的調(diào)查指出，某些慢性疼痛問(wèn)題在女性中的發(fā)病率更高。燒傷后的女性比男性存活的可能性更小[18]，后期心理問(wèn)題更多，生活質(zhì)量更差[19]。性別對(duì)燒傷后慢性疼痛的影響，較早期的研究[6-7]報(bào)道兩者無(wú)聯(lián)系。而最近有研究[20]指出，女性在燒傷后經(jīng)歷更大的慢性疼痛負(fù)擔(dān)；這可能與女性循環(huán)血漿中雌二醇濃度有關(guān)，雌二醇濃度越低，疼痛越劇烈。

2.1.3受教育程度 研究[13]報(bào)道，在長(zhǎng)期隨訪中，缺少大學(xué)教育是疼痛的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，這一方面在其他研究中似乎都未提及。原因一方面是受教育程度較低，患者沒(méi)有意識(shí)到長(zhǎng)期康復(fù)的重要性，無(wú)法將康復(fù)治療進(jìn)行到底。另一個(gè)可能的原因是教育可以使燒傷患者更全面地了解和更好地獲得有效的燒傷傷口管理知識(shí)，擁有較高學(xué)歷似乎能確保較高的生活質(zhì)量[21]。為了闡明受教育程度提高患者身體疼痛和康復(fù)的確切機(jī)制，仍有必要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

2.2燒傷相關(guān)因素

2.2.1燒傷面積 燒傷面積較大的患者更有可能發(fā)生慢性疼痛[8,11-12,22]。研究[22]指出，燒傷面積超過(guò)20%的患者更有可能發(fā)生神經(jīng)性壓迫帶來(lái)的慢性疼痛。我國(guó)學(xué)者[11-12]分別進(jìn)行的研究也證實(shí)，燒傷面積與持續(xù)性燒傷相關(guān)疼痛的形成有關(guān)，認(rèn)為大面積燒傷伴隨的急性疼痛更劇烈。燒傷面積大小決定了損傷后的炎癥反應(yīng)和高代謝反應(yīng)強(qiáng)度，超過(guò)全身80%的燒傷會(huì)導(dǎo)致明顯和長(zhǎng)期的炎癥[23]，高代謝狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致骨密度下降、肌肉無(wú)力和傷口愈合不良[24]，導(dǎo)致患者疼痛持續(xù)存在。可見(jiàn)，大面積燒傷可通過(guò)多種途徑影響患者疼痛結(jié)局。然而，目前缺乏評(píng)估燒傷面積大小對(duì)身體疼痛的影響以及預(yù)測(cè)其隨時(shí)間發(fā)展的能力，未來(lái)研究需要跟進(jìn)。

2.2.2燒傷深度 Klifto等[22]研究指出，皮膚全層燒傷為燒傷后急性疼痛發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素。Tracy等[10]研究表明，燒傷深度與患者第1、6和12個(gè)月時(shí)的疼痛程度相關(guān)，但不能預(yù)測(cè)疼痛發(fā)展。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，Ⅲ度燒傷會(huì)導(dǎo)致皮膚神經(jīng)末梢完全被破壞，患者感覺(jué)無(wú)痛和麻木[25-26]。而CPABI的發(fā)生一方面可能是由于大部分全層皮膚燒傷常常與部分厚度燒傷混合，其中部分神經(jīng)末梢是完整的，另一方面可能是燒傷愈合時(shí)神經(jīng)末梢部分再生的結(jié)果[27]，導(dǎo)致慢性神經(jīng)痛。

2.2.3燒傷后時(shí)間 多項(xiàng)研究[10,13,28-29]指出，隨著燒傷后時(shí)間的增加，平均身體疼痛程度有所減少，但其預(yù)測(cè)強(qiáng)度有所差異。Smith等[13]研究指出，出院后時(shí)間是研究中的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，出院時(shí)疼痛較輕的患者改善程度更大。Tracy等[10]研究表明，傷后時(shí)間是燒傷患者中度至重度疼痛的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。而Edwards等[28]研究認(rèn)為，傷后時(shí)間不是身體疼痛的重要預(yù)測(cè)因素；分析其原因，可能是因?yàn)榻箲]和抑郁等不良情緒的存在。燒傷后持續(xù)疼痛可能反映了復(fù)雜的慢性疼痛機(jī)制和相關(guān)功能損傷的發(fā)展[29]，因此，燒傷后的長(zhǎng)期功能康復(fù)需要引起足夠重視。

2.2.4燒傷原因 國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[7,10-12,22]都顯示，燒傷原因與CPABI不存在相關(guān)性。然而，電燒傷在CPABI患者中發(fā)生率較高[30]，這可能歸咎于人體組織中神經(jīng)組織最容易被電流直接損傷；此外，神經(jīng)組織還可因局部組織炎癥和水腫造成壓迫性損傷[31]，導(dǎo)致慢性神經(jīng)痛，但目前相關(guān)研究較少，并不能證明兩者相關(guān)性。未來(lái)應(yīng)開(kāi)展更多此方面的研究，以便進(jìn)一步明確不同原因?qū)PABI的影響，為針對(duì)性的干預(yù)提供依據(jù)。

2.2.5吸入性損傷 雖然燒傷吸入性損傷的病理生理學(xué)已經(jīng)進(jìn)行了廣泛的研究，但對(duì)其長(zhǎng)期預(yù)后評(píng)估工作還很有限[32]。現(xiàn)有研究[10]指出，吸入性損傷與燒傷持續(xù)性中度至重度疼痛的發(fā)生率相關(guān)。一方面可能與吸入性損傷患者燒傷面積更大，手術(shù)次數(shù)更多，住院時(shí)間更長(zhǎng)有關(guān)[33]；另一方面考慮可能為吸入性損傷引起肺功能障礙和其他并發(fā)癥[34]，延緩了康復(fù)進(jìn)程。由于可獲得的證據(jù)支持較少，兩者的關(guān)系尚需進(jìn)一步確定。

2.2.6日常治療和手術(shù) 燒傷的治療和康復(fù)可能會(huì)帶來(lái)明顯的疼痛，并可能導(dǎo)致燒傷后數(shù)年的持續(xù)性疼痛。嚴(yán)重?zé)齻颊卟粌H要承受傷口本身所帶來(lái)的身心痛苦，還要面對(duì)物理治療、傷口換藥等所帶來(lái)的操作性疼痛；該疼痛更尖銳、更劇烈，可能比燒傷本身更痛苦[35]。Browne等[36]研究指出，住院期間靜息痛較高的患者，觀察到持續(xù)疼痛的風(fēng)險(xiǎn)較低，而重復(fù)操作和身體活動(dòng)導(dǎo)致的急性劇烈疼痛，可能增加患者持續(xù)疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，這些早期發(fā)現(xiàn)提示了評(píng)估和治療燒傷后急性疼痛的重要性。因此，對(duì)操作性疼痛的有效管理需要引起足夠重視。

研究[22]指出，手術(shù)及多次手術(shù)是燒傷患者急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素；這可能是由于手術(shù)切除和清創(chuàng)導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)損傷，手術(shù)次數(shù)越多，損傷越嚴(yán)重。研究[10]顯示，是否進(jìn)行植皮手術(shù)與燒傷后持續(xù)性疼痛程度有關(guān)。另一研究[37]表明，植皮手術(shù)次數(shù)越多，慢性疼痛越嚴(yán)重。對(duì)于嚴(yán)重的燒傷患者，多次手術(shù)可能無(wú)法避免，應(yīng)選擇合適的術(shù)式，以減少對(duì)患者神經(jīng)的損傷，降低CPABI的發(fā)生。

2.3心理因素

2.3.1焦慮和抑郁 目前，關(guān)于疼痛與燒傷患者的社會(huì)心理?yè)p傷相關(guān)的研究還很缺乏[38]。研究[39]表明，患者在醫(yī)院經(jīng)歷的心理痛苦可以預(yù)測(cè)燒傷后至少1年的身體健康和功能。一項(xiàng)探討燒傷患者焦慮、抑郁與疼痛之間相互關(guān)系的研究[40]指出，焦慮和抑郁程度越高，疼痛得分越高。Edwards等[28]對(duì)526例燒傷患者進(jìn)行2年隨訪，指出焦慮和抑郁是非常重要的預(yù)測(cè)未來(lái)疼痛等級(jí)的因素，并且抑郁對(duì)疼痛的影響更大；但其機(jī)制目前仍不清楚，可能與炎癥反應(yīng)是三者共同的致病因素，抑郁和慢性疼痛在功能和病理生理學(xué)上相似有關(guān)[41]。

2.3.2創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Posttraumatic stress disorder,PTSD) 慢性疼痛和PTSD具有高度的共生性，兩者之間可能存在相互維持的關(guān)系[42]。已有研究[43]指出，PTSD的存在可能會(huì)推動(dòng)疼痛感覺(jué)的持續(xù)。研究[44]報(bào)道，燒傷后早期PTSD可以預(yù)測(cè)一年內(nèi)疼痛的嚴(yán)重程度。另一研究[45]指出，12個(gè)月時(shí)的PTSD癥狀是預(yù)測(cè)CPABI的獨(dú)立因素，患有PTSD的慢性疼痛患者比那些只有疼痛的患者表現(xiàn)出更嚴(yán)重的疼痛和更大的困擾。這可能是因?yàn)樾睦戆Y狀對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，導(dǎo)致持續(xù)性疼痛的出現(xiàn)[46]。

2.4其他因素 不良生活習(xí)慣、健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQoL)、失眠、維生素D和n-3多不飽和脂肪酸水平等也與CPABI相關(guān)，但相關(guān)研究較少。Klifto等[8]對(duì)1 880例燒傷患者進(jìn)行回顧性分析，指出酗酒、每日吸煙和藥物濫用是燒傷后慢性神經(jīng)痛的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，具有以上行為的燒傷患者，出現(xiàn)慢性疼痛的概率更高。Gauffin等[45]對(duì)67例燒傷患者在第3、6、12和24個(gè)月的HRQoL進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明，燒傷后早期的HRQoL是慢性疼痛發(fā)展的預(yù)測(cè)因素，第3個(gè)月和12個(gè)月的HRQoL是預(yù)測(cè)燒傷后慢性疼痛的獨(dú)立因素；這可能是因?yàn)檩^低的HRQoL代表更嚴(yán)重的燒傷，增加了燒傷后產(chǎn)生疼痛的可能性。Smith等[13]對(duì)333例燒傷患者進(jìn)行2年隨訪，指出失眠可能是CPABI的一個(gè)重要的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，并建議未來(lái)的工作應(yīng)確定是否治療失眠以預(yù)防或減少慢性疼痛。研究[47]指出，初始維生素D和n-3多不飽和脂肪酸濃度與慢性疼痛的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。

綜上所述，燒傷后慢性疼痛受到人口社會(huì)學(xué)因素、燒傷相關(guān)因素、心理因素及其他因素的共同影響。由于目前相關(guān)研究數(shù)量較少，部分研究時(shí)間較早，且缺乏長(zhǎng)期的縱向研究，無(wú)法確定各因素對(duì)燒傷后慢性疼痛的實(shí)際影響。而對(duì)于現(xiàn)有可能的影響因素，各因素的作用機(jī)制以及相互作用關(guān)系也不清楚。與國(guó)外的研究相比，國(guó)內(nèi)開(kāi)展相關(guān)研究更少，建議國(guó)內(nèi)學(xué)者可以依托現(xiàn)有的臨床證據(jù)及探索模式，開(kāi)展多中心研究。此外，醫(yī)護(hù)工作者在臨床工作中要對(duì)高危人群予以高度關(guān)注，進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。