MRI引導肺癌射頻消融治療的臨床應用

楊 波，劉念龍，沈曉康，郭 震，周士波，趙玉年，康 錚，陳仕林，沈文榮

影像引導肺癌RFA治療已成為早期原發(fā)性肺癌和肺寡轉移瘤的有效治療手段，是無法實現(xiàn)肺腫瘤根治性手術切除患者的首選替代治療方法［1］。目前，肺癌經(jīng)皮穿刺RFA治療主要以CT為影像引導，磁共振成像（MRI）在引導及評價肝臟等實質性臟器消融治療中發(fā)揮了重要的作用［2］。本研究回顧性分析MRI引導肺癌射頻消融術相關資料，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月至2020年6月非小細胞肺癌（NSCLC）患者26例，其中男性17例（65.4%），女性9例（34.6%）；年齡43～81歲，中位年齡64歲。術前均經(jīng)穿刺活檢獲得病理診斷，其中腺癌18例（69.2%），鱗癌7例（26.9%），神經(jīng)內分泌腫瘤免疫組化傾向類癌1例（3.9%）。腫瘤長徑1.97～6.31 cm，平均（3.57±1.21）cm。臨床分期Ⅰ期5例、Ⅱ期12例、Ⅲ期9例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經(jīng)活檢病理診斷為非小細胞肺癌；實體性腫瘤長徑≥1.0 cm；術前影像學評估未發(fā)生遠處轉移；因心、肺、腎等重要臟器功能差不能耐受或拒絕外科手術。排除標準：血小板≤50×109；凝血功能紊亂；術前影像學評估已明確發(fā)生遠處轉移的Ⅳ期患者；心、肺、腎、肝功能嚴重不全以及神志不清無法配合者；帶有心臟起搏器等磁共振檢查絕對禁忌證患者。

本研究獲得江蘇省腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準并且患者自愿選擇MRI引導RFA治療，術前詳細告知其消融術的利弊并簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 術前準備、操作過程、影像檢查序列及消融設備參數(shù)：患者術前4 h禁食水，術前5～7 d暫停抗凝和抗血小板治療。術前對患者進行呼吸訓練，采用仰臥位或俯臥位。應用自制網(wǎng)格狀魚肝油顆粒膠貼定位于病灶所在皮膚表面，然后行常規(guī)MRI平掃。根據(jù)MRI圖像所示魚肝油標記、病灶、肋間隙三者的空間位置關系計算出準確的穿刺進針位置、角度及進針深度，標記皮膚進針點后進行皮膚常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾，所有患者均應用2%利多卡因5～10 mL進行穿刺點胸壁局部麻醉，待麻醉效果滿意后于穿刺點切開皮膚2 mm左右，然后進行消融針穿刺術。穿刺原則是有效避開縱隔結構及心臟大血管，盡量采用最短穿刺路徑進針。穿刺完成后行MRI橫斷面及矢狀面或冠狀面平掃觀察穿刺針尖端位置，定義消融針尖位于腫瘤消融區(qū)域最遠端邊緣或超出腫瘤消融區(qū)域最遠端邊緣不大于5.0 mm為消融針定位成功。術中常規(guī)應用無線生命體征監(jiān)測系統(tǒng)實時監(jiān)測呼吸、心率及血氧飽和度等。

小病灶可一次性完全消融，腫瘤長徑＞3.0 cm者需實行分步消融，當腫瘤的一個消融部位完全消融后開始退針至腫瘤組織外，然后根據(jù)影像引導實時調整消融針方向將消融針尖端穿刺至下一待消融計劃區(qū)域，繼續(xù)進行下一次消融治療直至病灶完全消融；腫瘤長徑＞5.0 cm者應采取分時段分步消融，每一消融時段間隔5～7 d。影像學完全消融定義為消融范圍完全覆蓋病變區(qū)域并延伸至周圍正常組織5.0～10.0 mm。消融結束后均常規(guī)進行低功率針道消融以防止針道種植轉移，但應注意距離胸膜約1.5 cm處開始停止針道消融以防胸膜損傷。

術前定位及術中引導均應用MRI平掃序列，術后評價應用平掃及增強掃描序列。T1WI-TFE序列TR 10 ms、TE 2.3 ms、FOV 320 mm×370 mm，層厚5.0 mm；T2WI-SPAIR序列TR 835 ms、TE 70 ms、FOV 150 mm×330 mm，層厚5.0 mm；THRIVE序列TR 3.5 ms、TE 1.69 ms、FOV 300 mm×450 mm，層厚5.0 mm。

RFA設備為MEDSHPERE-S1500功率、溫度雙模式可控制系統(tǒng)，可同時顯示功率、阻抗、溫度、時間等消融參數(shù)，并且該RFA系統(tǒng)具有良好的磁兼容性。

1.3.2 術后即時評價及動態(tài)隨訪：RFA術后均立即進行常規(guī)MRI平掃及增強掃描，即時評價腫瘤消融情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，然后再進行常規(guī)CT平掃進一步評價消融情況及氣胸等并發(fā)癥發(fā)生情況。所有患者術后1個月進行胸部增強CT隨訪，此后每3個月進行1次增強CT及MRI隨訪，必要時行PET/CT掃描明確病變有無進展。隨訪感興趣截止時點定義為患者死亡。

無進展生存期（PFS）定義為從消融日期到第1次復發(fā)或轉移的時間或任何原因導致死亡的時間。

2 結果

MRI引導消融針定位準確率100%。26例患者中有19例（73.1%）達到1次完全消融治療；7例腫瘤長徑＞5.0 cm者均實行分時段分步消融治療，其中3例病灶術后仍有腫瘤組織殘留，最終完全消融率為88.5%（圖1、2）。

圖1 消融針定位及即時評價圖像

MRI引導肺癌消融術1～4年局部控制率分別為87.20%、69.93%、48.1%、24.8%；1～5年生存率分別為86.5%、66.2%、66.2%、66.2%、22.1%。

MRI引導肺癌射頻消融術后1個月未出現(xiàn)死亡病例。13例（50.0%）發(fā)生并發(fā)癥，分別為氣胸8例（1例需引流治療），胸水8例（1例需引流治療），合并肺炎1例（癥狀輕微，術后1個月復查自行吸收消失），穿刺部位皮下組織積氣1例（無癥狀，術后1個月復查自行吸收消失），術中咳血1例（術中給予止血藥治療緩解）。上述并發(fā)癥部分單獨存在，部分合并存在，其中氣胸與胸水并存3例，氣胸、胸水及肺炎并存1例，氣胸與皮下組織積氣并存1例。上述并發(fā)癥中癥狀明顯需要治療者3例（11.54%）。

圖2 消融后CT隨訪圖像

3 討論

肺癌RFA起步較早，被廣泛應用于不適合外科手術的原發(fā)性肺癌患者［3-4］。目前肺癌RFA仍以CT為最主要的影像引導方式，CT在引導過程中存在輻射損傷等缺陷。文獻報道，MRI在肺部的形態(tài)學成像質量并不遜于CT，在兒童肺部MRI成像可以替代高達90%的CT檢查［5-6］。陳錦等［7］應用MRI引導行肺轉移微波消融治療發(fā)現(xiàn)MRI引導下精準消融的首要條件是對病灶的清楚顯示，并且高場強MRI平掃能清楚顯示肺內＞1.0 cm的實性結節(jié)。本研究納入直徑＞1.0 cm的實性病灶，以磁共振快速成像序列為引導方式，表明MRI在引導消融針穿刺定位過程中顯示清晰，定位準確，消融針定位準確率達100%。de Baere等［8］報道，早期NSCLC患者RFA治療后平均完全消融率約90%，其中腫瘤直徑＜2.0 cm者完全消融率達98%。本研究平均完全消融率達88.46%，略低于既往報道，考慮與病灶體積及病灶位置有關。腫瘤體積過大，多次分時段消融可能會導致消融不全的發(fā)生；此外，熱沉降效應會導致靠近心臟、大血管部位的病灶消融不徹底［9］。

目前，NSCLC患者最佳生存期數(shù)據(jù)依然得益于手術切除治療，一般認為Ⅰ期患者5年總體生存率60%～80%，Ⅱ期患者5年總體生存率40%～50%［10］。肺癌放射治療5年生存率低于手術，為6%～27%［11］。de Baere等［8］報道早期NSCLC患者行RFA治療后1、3、5年生存率分別為97.7%、72.9%、55.7%。Picchi等［12］在CT引導下對直徑10～50 mm肺癌行RFA治療，其原發(fā)性肺癌1、3、5年生存率分別為66.73%、23.13%、16.19%；原發(fā)性肺腫瘤1、3、5年PFS分別為79.8%、60.42%、15.4%。本研究應用MRI作為影像引導方式進行肺癌的RFA治療，1、3、5年生存率分別為86.5%、66.19%、22.06%；1～4年PFS分別為87.20%、69.93%、48.14%、24.77%。本研究5年總體生存率明顯低于早期肺癌的手術治療及de Baere等［8］對早期NSCLC的RFA治療，考慮與納入Ⅲ期患者相關，患者分期越晚，其遠期預后越差。但本研究5年生存率與既往肺癌放射治療報道［11］相近，說明MRI引導肺癌RFA遠期臨床效果與放射治療相當。本研究5年生存率略優(yōu)于Picchi等［12］的研究，考慮與影像引導及評價方式不同有關。本研究消融后應用增強MRI及CT平掃兩種評價方法，比單純CT評價能更好地發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，從而及時進行補充消融，進一步提高治療效果。羅君等［13］應用CT引導行肺癌RFA，發(fā)現(xiàn)1年局部控制率達85.3%，長徑＞3 cm病灶RFA后PFS較短；本研究1年局部控制率達87.20%，與其研究相似，說明MRI和CT在引導肺癌RFA治療的短期局部控制效果方面差異不明顯。本研究第1～4年PFS變化趨勢與Picchi等1～5年PFS類似，均呈逐年降低趨勢，提示病灶直徑越大，分期越晚，無論哪種引導方式肺癌的遠期局部控制效果都會越來越差。

雖然MRI引導肺癌RFA是一種微創(chuàng)治療，但多次反復調整穿刺針的方向、深度等操作仍存在一定的損傷及相應的并發(fā)癥。Kashima等［14］報道CT引導肺癌RFA主要并發(fā)癥發(fā)生率為9.8%，死亡4例；其他依次為無菌性胸膜炎（2.3%）、肺炎（1.8%）、肺膿腫（1.6%）、出血（1.6%）、需治療的氣胸（2.0%）、膈神經(jīng)損傷（0.3%）和腫瘤種植轉移（0.1%）。羅君等［13］CT引導肺癌RFA不良反應依次為胸腔積液（11.4%）、咯血（8.6%）、氣胸（5.1%）、肺部感染（2.9%）及支氣管胸膜瘺（2.9%）。本研究術后1個月未出現(xiàn)死亡病例，發(fā)生并發(fā)癥13例（50.00%），依次為氣胸8例（30.77%）、胸水8例（30.77%）、合并肺炎1例（3.85%）、皮下組織積氣1例（3.85%）、術中咯血1例（3.85%）。其中需要治療者3例（11.54%），但對消融過程均未產生影響。本研究與既往報道術后并發(fā)癥種類各異，考慮與病變位置、大小、患者個體差異及操作者手法和經(jīng)驗等相關。另外，本研究患者選用兩種不同的操作體位，考慮俯臥位時人體耗能相對增加、胸腹腔承受的外界壓力增大，因此推測俯臥位時進行肺部穿刺、消融操作其損傷可能相對仰臥位有所增加。但總體而言MRI在引導肺癌消融治療中與CT引導一樣安全、可行。

總之，MRI引導的肺癌RFA是一種相對安全、微創(chuàng)、無輻射損傷的可行性較強的肺癌局部治療方法，大部分患者的局部腫瘤控制效果較好且可延長生存期。