手法聯合核心穩定訓練治療腰椎小關節紊亂癥臨床研究

李 霞

（山東省青州市中醫院針灸科，山東 青州 262500）

腰椎小關節紊亂癥（Lumbar facet joint disorder，LFJD）是指突然轉換體位時腰椎小關節錯位、滑膜嵌頓，導致劇烈腰痛和功能障礙［1］。LFJD占慢性腰痛的21%～41%，男性發病率高于女性［2］。手法是治療LFJD最常用的方法，并且近期療效滿意。然而，LFJD的根本原因是退變導致的腰椎失穩［3］，手法雖然可以在治療的瞬間糾正腰椎小關節錯位，解除滑膜嵌頓，卻既不能改變退變小關節的形態，也不能立刻改變腰肌的功能，即缺少維持腰椎穩定性的長效機制，故復發率仍高。核心穩定訓練（core stabilization exercises，CSE）近年來廣泛用于慢性腰痛的治療，是改善腰肌功能、增加腰椎穩定性的有效方法。本研究用手法聯合CSE訓練治療LFJD效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共92例，均為2018年3月至2020年1月收治患者，采用隨機數字表法分為兩組各46例。對照組男27例，女19例；年齡18～63歲，平均（32.93±2.30）歲；病程1個月～19個月，平均（11.02±2.15）個月；體質指數（BMI）21.07～26.49kg/m2，平均（24.22±3.51）kg/m2。觀察組男25例，女21例；年齡18～65歲，平均（33.17±3.25）歲；病程1個月～18個月，平均（10.58±2.21）個月；BMI20.80～26.28kg/m2，平均（24.31±3.74）kg/m2。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：符合《臨床診療指南·骨科分冊》中LFJD診斷標準［4］。年齡18～65歲，3個月內未行腰椎侵入性檢查，也無腰椎手術史，未采用藥物、物理療法治療，或停止治療超過4周，知曉治療方案并自愿參與，研究獲醫院倫理委員會審核通過。

排除標準：患有腰椎峽部裂，腰椎骨折，嚴重骨質疏松，皮膚病影響手法治療，嚴重心腦血管病及凝血功能障礙，妊娠，認知障礙。

2 治療方法

兩組均用手法治療。患者俯臥，對腰背部肌肉施以按、揉手法3～5min；以拇指或肘尖點壓阿是穴、病變節段雙側夾脊穴，每穴1min。患者側臥，術者一肘抵住患者肩前側，一肘抵住臀部同時用力做相反方向扳動，左右各1次；最后以拍擊法結束。每日治療1次。

觀察組加CSE訓練。①雙橋式：患者仰臥，兩足跟放瑞士球上，抬起臀部，雙肩著地，使肩、骨盆與雙足成一直線，保持30s后恢復初始姿態；②單橋式：雙橋式基礎上緩緩抬起一側下肢達與地面呈45°，保持15s后恢復初始姿態，另側下肢完成相同的動作；③反橋式：患者肩背部仰臥在瑞士球上，雙足著地與肩同寬，屈膝90°，保持1min；④單腿反橋式：在反橋式基礎上一側下肢伸直，保持10s，另側下肢完成相同的動作。每個動作重復10次，每日訓練1次。

兩組療程均為4周。

3 觀察指標

采用目測模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，分值0～10分，分別表示無疼痛～難忍的劇痛。采用漢化ODI問卷［5］評估腰椎功能，總分45分，分值越高表示腰椎功能越差。

4 療效標準

參照《中醫病證診斷療效標準》［6］。治愈：疼痛消失，腰椎活動正常。好轉：腰痛減輕，腰椎活動基本正常，疼痛VAS評分小于2分。未愈：腰痛無減輕，腰椎活動障礙，疼痛VAS評分大于等于2分。

復發標準［7］治療后癥狀消失時間大于等于30天，再次出現疼痛，并且疼痛VAS評分大于等于2分，持續時間大于等于24小時。

5 治療結果

兩組治療前后VAS評分、ODI評分比較見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分、ODI評分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分、ODI評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，＊P＜0.01；與對照組同期比較，△P＜0.01。

組別 例 時間 VAS評分 ODI評分對照組 46治療前 7.27±2.42 33.49±7.58治療2周后 3.57±1.95＊ 22.76±4.42＊治療4周后 2.30±0.91＊ 14.52±3.76＊治療前 7.39±2.46 33.51±7.48治療2周后 3.32±1.81＊ 17.29±4.02＊△治療4周后 1.32±0.53＊△ 9.38±2.66＊△觀察組 46

兩組臨床療效比較見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

治療結束6個月隨訪，觀察組復發4例，復發率為8.69%。對照組復發12例，復發率21.74%。兩組復發率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

6 討 論

LFJD的發病機制是腰椎處于前屈位時突然改變體位，不協調的腰肌收縮使小關節錯位、滑膜嵌頓，從而造成滑膜充血、無菌性炎癥，刺激脊神經后支的神經感受器，進一步誘發疼痛和反射性肌肉痙攣，形成惡性循環［8］。治療的首要任務是糾正小關節錯位，解除對滑膜的卡壓。

LFJD屬中醫“閃腰”“筋出槽”“骨錯縫”等范疇。腰椎是人體活動的樞紐，“屈伸俯仰，無不由之”，特殊的解剖位置決定了其容易“跌仆閃失，以致骨縫開錯”。治療原則正如《傷科匯纂》言：“大抵脊筋離出位，至于骨縫裂開弓崩，將筋按捺歸原處，筋若寬舒病體輕。”手法能舒經通絡，解痙止痛，改善局部血循環，減輕無菌性炎癥，解除腰肌痙攣；斜扳手法更可糾正小關節紊亂，解除滑膜嵌頓，故可迅速緩解癥狀［9］。然而，疼痛解除后導致腰椎失穩的病理因素仍然長期存在［10］，因此應進一步綜合治療。

Panjabi的“三亞系模型”理論認為，脊柱的穩定主因由核心肌構成的主動亞系與神經控制亞系維持，被動亞系作用較弱［11］。雙側腰椎小關節、前側椎間盤構成的腰椎運動單元屬被動亞系。可見，小關節錯位、滑膜嵌頓僅是造成LFJD的直接原因，核心肌功能減退導致的腰椎失穩才是根源。手法復位小關節只是解除了LFJD致痛的直接原因，欲恢復腰椎的穩定性、減少復發，需進行系統的CSE訓練。CSE訓練較傳統的腰背肌訓練更注重柔韌性、協調性、肌耐力等方面。訓練器材選用瑞士球，柔軟的球體、狹小的接觸面增加了訓練的難度，機體必須募集盡可能多的核心肌運動單元，才能在各級神經控制系統的協調下維持身體平衡。臨床研究發現，CSE訓練較傳統腰背肌訓練能更好地減輕疼痛，提高生活質量，改善核心肌功能［12-13］。

手法可迅速糾正小關節紊亂，解除滑膜嵌頓，緩解疼痛，改善腰椎功能。聯合CSE訓練能恢復脊柱穩定性，提高療效，減少復發。