清熱祛濕健脾化疲方聯合英夫利昔灌腸治療對老年激素難治性潰瘍性結腸炎患者胃腸黏膜、PLT、CRP、ESR水平的影響

胡必梅 孟君

(1連云港中醫藥高等職業技術學校醫學護理系，江蘇 連云港 222000；2南京中醫藥大學連云港附屬醫院肛腸科)

潰瘍性結腸炎(UC)是一種以結直腸黏膜連續性、彌漫性炎癥改變為特點的慢性非特異性腸道炎性疾病，主要臨床表現為腹瀉、黏液膿血便、腹痛和里急后重等。病情輕重不等，多反復發作或長期遷延呈慢性經過，特別是老年患者預后更差。老年患者受身體激素水平影響，身體免疫功能進行性下降，導致消化功能完全喪失；此為炎性結腸疾病中最嚴重、最危急病癥。據統計，由于人口老齡化及飲食結構的改變，在我國該病60歲以上的發病率已高達80%〔1〕。隨著病情加重，老年UC治愈難度大，常易復發甚至導致癌變，病死率已呈逐年升高趨勢〔2〕。現代西醫認為治療UC采用抗感染、糾正水電解質平衡、飲食療法緩解炎癥反應，常規西藥英夫利昔對改善血管微循環、降低炎癥反應等具有良好療效〔3〕。但老年患者可伴激素異常，機體嚴重受阻導致免疫機制下降，抗感染能力減退，常規西藥難以控制反復發作的病情，促使組織炎性反應升高導致患者遷延難愈〔4〕。傳統中醫認為UC屬于中醫“脾虛”“濕戀”范疇，清熱解毒聯合祛濕健脾可從根本上改善臨床癥狀〔5〕。另關于中醫療法已被證實，用于多種慢性疾病中具有多種生物特性和藥理功效，可有效抗炎止痛、通絡化瘀、降黏糾溶等〔6〕。大量研究將中藥灌腸治療應用于老年難治性UC患者治療發現其效果較好，但其判斷效果及預后敏感指標的確定仍是醫學研究熱點之一。有文獻提出血管內皮損傷及血流動力學改變是發病高危因素〔7〕；也有學者測定UC患者體內血清炎癥因子、紅細胞沉降率(ESR) 水平發現，這些血清指標與健康者體內有顯著差異，考慮血清指標可用于預測并診斷該病〔8〕。因此，本研究采用自制清熱祛濕健脾化疲方對UC患者進行灌腸治療，分析治療后ESR、血小板計數(PLT)、C反應蛋白(CRP)水平，為進一步探討治療效果和作用機制。

1 資料與方法

1.1臨床材料 選擇2015年3月至2018年9月在南京中醫藥大學連云港附屬醫院確診并收治入院治療的激素難治性UC患者98例，研究獲得醫學倫理會批準，所有患者知情并簽署同意書。納入標準：①由專科醫師根據臨床表現、實驗室及影響學確診為激素難治性UC，且符合2012年中華醫學會炎癥性腸病共識意見；②中醫診斷參照《UC中西醫結合診療共識》〔9〕；③年齡60～85歲；④對本研究配合，不中途退出；⑤對本研究治療方法耐受；⑥無溝通障礙和神經系統疾病；⑦住院資料完整，各項輔助檢查完善；⑧近期未應用激素藥物及免疫調節劑。排除標準：①過敏體質；②合并胃、十二指腸等消化道癥狀或出現大出血；③合并其他心、肝、腎、肺方面疾病；④放射性腸炎或感染性腸炎；⑤合并代謝性疾病；⑥凝血功能異常；⑦生命體征不平穩；⑧合并惡性腫瘤。根據入院順序編號并隨機選擇98例患者，將其分為觀察組和對照組，各49例。觀察組男25例，女24例；平均年齡(72.11±6.38)歲；病程(3.05±1.22)年。對照組男23例，女26例；平均年齡(72.57±6.07)歲；病程(3.11±1.06)年。兩組一般資料無統計學差異(P>0.05)，有可比性。為期6個月隨訪時間中，98例患者無人失訪，隨訪完成率100%。

1.2判定標準 胃腸黏膜分級標準：0級：黏膜固有層無中性白細胞浸潤；Ⅰ級：黏膜固有層有少量中性白細胞浸潤(<10個/HP)，可少量累及隱窩；Ⅱ級：黏膜固有層見明顯中性白細胞浸潤(10～50個/HP)，可累及較多隱窩(>50%)；Ⅲ級：黏膜固有層見大量中性白細胞浸潤(>50個/HP)，隱窩膿腫；Ⅳ級：黏膜固有層已有明顯急性炎癥，形成潰瘍。臨床療效判定標準：治愈：腹痛、腹瀉、便血等臨床體征消失，內鏡檢查黏膜正常，證候積分減少>75%；有效：腹痛、腹瀉、便血等臨床體征明顯改善，內鏡檢查輕度炎癥，證候積分減少30%～75%；無效：腹痛、腹瀉、便血等臨床體征及內鏡檢查無變化甚至加重，證候積分減少<30%。

1.3方法 對照組采用英夫利昔(葵花藥業集團制藥有限公司，國藥準字 H19980148)口服，1次/d，劑量為2 mg/kg。觀察組在對照組基礎上根據患者病情準備清熱祛濕健脾化疲湯(生甘草6 g，荷葉、柴胡、肉蔻、陳皮、生地黃、桔梗各10 g，全瓜蔞、魚腥草、桑白皮、麥冬各15 g，太子參、蘆根各20 g，蒲公英、魚腥草各30 g)，加水200 ml小火煎制5 min，過濾后冷卻至39～41℃，裝入灌腸袋備用；將患者臀部抬高10 cm，囑患者深呼吸，肛管插入深度為15～20 cm，液體平面距肛門30～40 cm，2次/d。兩組均根據病情給予禁食、解痙止痛、胃腸減壓等常規治療，并進行霧化、吸氧、止咳化痰、糾正水電解、營養支持等常規支持治療；治療總療程14 d。

1.4觀察指標 ①胃腸黏膜分級：根據胃腸黏膜分級判定標準，記錄治療前后胃腸黏膜各分級例數；②PLT、CRP、ESR：③中醫證候積分：分別對腹痛、腹瀉、胃腸黏膜面積、胃腸黏膜深度進行計分，通過無、輕、中、重、特重依次評分為0、1、2、3、4分，所有相加得總分，總分越高說明越嚴重；④臨床療效：記錄治療后治愈、有效、無效例數，臨床療效(%)=(治愈+有效)/總例數×100%；⑤不良反應：記錄納差、皮疹、胃腸反應例數；⑥復發：從治療起對患者隨訪6個月，記錄隨訪期間復發例數。

1.5統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t及χ2檢驗；Pearson相關分析PLT與CRP、ESR相關性；Spearman相關系數分析PLT、CRP、ESR與激素難治性UC臨床癥狀相關性。

2 結 果

2.1兩組胃腸黏膜分級比較 治療前，兩組胃腸黏膜分級無統計學差異(P>0.05)；治療后，觀察組0級、Ⅰ級胃腸黏膜多于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組胃腸黏膜分級比較〔n(%)，n=49〕

2.2兩組PLT、CRP、ESR比較 治療前，兩組PLT、CRP、ESR比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組PLT、CRP、ESR明顯優于治療前(P<0.05)，且觀察組PLT、CRP、ESR明顯優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組PLT、CRP、ESR比較

2.3兩組中醫證候積分比較 治療前，兩組腹痛、腹瀉、胃腸黏膜面積和深度積分無統計學差異(P>0.05)；治療后，兩組腹痛、腹瀉、胃腸黏膜面積和深度積分低于治療前(P<0.05)，且觀察組腹痛、腹瀉、胃腸黏膜面積和深度積分低于對照組(P<0.05)；見表3。

表3 兩組中醫證候積分比較分,n=49)

2.4兩組臨床療效、不良反應、復發情況比較 觀察組治愈30例，有效16例；納差1例、皮疹0例、胃腸反應1例。對照組治愈22例，有效17例；納差3例、皮疹2、胃腸反應3例。觀察組臨床療效明顯高于對照組(P<0.05)，且不良反應、復發明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組臨床療效、不良反應、復發情況比較〔n(%)〕

2.5PLT與CRP、ESR相關性 PLT與CRP、ESR均呈顯著正相關性(r=0.463、P<0.001;r=0.447,P<0.001)，見圖1。

圖1 PLT與CRP、ESR相關性

2.6PLT、CRP、ESR與疾病臨床特征相關性 PLT、CRP、ESR與腹痛、腹瀉、血便、胃腸黏膜等臨床特征具有顯著正相關性(P<0.05)，見表5。

表5 PLT、CRP、ESR與疾病臨床特征相關性

3 討 論

老年難治性UC作為老年人消化內科常見綜合征，以發病機制多、呈進行性發展、治療難度大為特征。隨著病情加重，胃腸道阻力增加，疾病遷延不愈且返費用發作，導致癌變直接引起死亡。同時，UC在老年患者中并發大出血、肛門膿腫等情況顯著增加，給患者健康及正常生活帶來諸多困擾。研究表明應用英夫利昔治療該病，可通過其自身可溶性和跨膜性與炎性因子結合，有效減少患者急性發作次數、提高機體抵抗力以改善健康狀態〔10〕。但資料顯示，其在改善胃腸黏膜和敏感性血清指標上有一定局限性，且不良反應較多〔11〕。有文獻指出這與UC機制復雜，且病情進展缺乏規律有關〔12〕。因此，結合UC生理病理特點深入研究其防治措施，可為臨床治療提供科學依據，減少復發和并發癥發生，對提高患者生活質量具有重要意義。

臨床普遍認為，發病與免疫、遺傳、環境及腸道感染等多因素有關。傳統中醫認為UC發病與脾虛、濕邪有關，脾胃功能失調是導致“疰夏”主要原因。Bopanna等〔13〕指出，在脾虛濕戀前提下，濕邪阻滯腸道，引起瘀熱互結、疾病遷延難愈。早有研究證實，血瘀與UC發生和發展均有顯著相關性〔14〕。對血淤進一步探討可得，其可引起炎性因子水平異常升高。而在文獻中常報道的是PLT、CRP、ESR，且有學者指出三種指標聯合檢測對疾病發生和轉歸預測具有較高價值〔15〕。患者體內由于缺氧、感染、血液高濃度等引起胃腸黏膜損傷，提高纖維蛋白分解酶作用效果而進一步加重黏膜病理分級增高；同時炎癥反應的發生會刺激機體激活的炎癥細胞釋放大量介質而影響CRP水平。Wang等〔16〕文獻研究已表明CRP作為誘導機體局部炎性反應的重要炎性介質，其值升高對UC發生及病情加重有重要作用。相關文獻還顯示炎癥介質可破壞胃腸補體系統，致使胃內膜損傷加劇，從而使癌變發病風險增加〔17〕。正常情況下ESR和血漿回流阻逆力保持平衡狀態，如紅細胞數量減少，會造成總面積和所承受血漿逆阻力減少，因此ESR加快。而PLT、ESR均體現機體炎癥反應和免疫機制，提示對潰瘍性結腸炎發展和轉歸有一定預測價值。本研究中自制清熱祛濕健脾化疲方由用于治療外感高熱癥、腸道感染的清熱祛濕扶正顆粒加減裁制而成，聯合健脾化疲功能，通過局部保留灌腸以使病變直腸充分接觸而起作用。丹參、陳皮、魚腥草、桑白皮、蒲公英均具有較強的抗炎抑菌作用；脾主運化，脾虛導致濕氣積聚在體內引發多種疾病，肉蔻可祛濕降邪。以甘草、生地黃、柴胡、蘆根、荷葉、麥冬、桔梗、太子參涼血止血生肌，可減輕患者疲乏肝；且在王炳予等〔18〕研究中曾指出搭配地黃和太子參可抗炎、抗應激及抗氧化，增強機體免疫功能。罹患UC，不及時治療可進一步阻滯脾的氣機和運化，形成惡性循環。相關藥效試驗證實，清熱祛濕健脾化疲方的抗炎消毒、清熱祛濕、益氣扶正、養陰活血、健脾化疲功效明顯，且其對屬“泄瀉”兼氣陰兩虛證的UC患者有一定療效〔19〕。同時相關毒理試驗顯示，大鼠灌腸清熱祛濕健脾化疲方后皮疹、胃腸不適等不良反應發生率小，且無嚴重并發癥發生〔20〕。本研究結果說明清熱祛濕健脾化疲方灌腸治療遵循中醫辨證論治，以通血化瘀為主，兼以養陰健脾，對老年激素難治性UC治療有較大價值。