醫養結合背景下養老機構護理人員壓力源量表的編制及信度效度檢驗

蘇晴 劉琰 彭燕秋 邢曼霞 逄慧敏

壓力源是指任何導致人體產生壓力反應的內外環境因素的刺激，而護理人員工作壓力源是指在護理工作中的各種需求與其生理及心理不適應而引發一種身心失衡的狀態[1]。目前，我國社會老齡化現象日益嚴重，切實解決我國老年人的醫療與社會生活保障需求變得尤為重要[2]。在此背景下，我國提出了醫療和養老相結合的新型養老模式即醫養結合，其優勢在于整合養老和醫療兩方面的資源，更能貼近老年人需求[3-4]。這也意味著養老機構需要更多高素質的護理人員提供綜合性服務，這不僅包括醫療服務，同時還包括足夠的生活幫助及心理精神撫慰等內容[5]。養老機構護理人員工作繁重，長期處于高期望值，高強度的工作環境中，過高的壓力容易導致健康問題及工作職責的缺失[6]。

目前國內測量護士壓力源使用較廣泛的是李小妹等[7]修訂的普適性護士壓力源問卷，然而，養老機構護理人員的工作環境、工作模式及工作內容等有其特殊性[8]，需要更具有針對性的量表進行測量。本研究旨在編制適用于我國養老機構護理人員的壓力源評價量表，并檢測其信度、效度，為評估養老機構護理人員壓力源提供有效測評工具，從而為政府相關部門及養老機構管理者穩定并發展養老護理隊伍提供參考。

1 方法

1.1 量表初稿編制

1.1.1 構建條目池

以Robbins工作壓力模型[9]為理論框架，經課題組充分討論、參考國內外文獻[10-16]，擬定半結構化訪談提綱。2019年5—6月，采用目的抽樣法對遼寧省3所養老機構的14名護理人員進行深入訪談，訪談問題包括“養老機構護士日常工作內容、目前護理老年人比較苦惱的問題、長期照護老年人對自己產生了哪些影響”等。每次訪談結束后24小時內將錄音內容轉化為文字。運用KJ法[17]進行資料分析及提煉主題。KJ法又稱親和圖法，是由日本川喜田二郎博士在整理尼泊爾探險數據時發明的辦法，即將復雜且無頭緒的觀念或事實，依照其之間的親和性加以歸納整合，使這些觀念或事實之間的關系逐漸明朗化[18]。步驟為：①仔細閱讀所有資料，體會受訪對象的真實想法；②提取編碼：對有重要意義的語句進行提取、歸納、編碼；③填制卡片；④精讀卡片，提煉主題，歸納成組；⑤繪制KJ圖：將精煉出的主題卡片從全局的角度瀏覽，將其整理成合理、有邏輯的圖形。最終結合前期文獻回顧、質性訪談KJ圖及參考普適性護士壓力源量表形成初始條目池。

1.1.2 開展專家咨詢

采用Delphi專家函詢法，遵循專家權威性和專業性原則。專家納入標準：從事與老年護理相關的臨床護理、護理管理或教學工作10年及以上者；具有碩士及以上學歷，副高級及以上職稱；熟悉量表編制方法。最終邀請了遼寧省沈陽市、大連市2所高校和2所三級甲等醫院的13名專家。專家年齡（42.75±7.15）歲，工作年限（18.56±6.81)年；高級職稱4名，副高級職稱9名；博士學歷4名，碩士學歷9名；護理管理者6名，護理教育及科研專家2名，臨床護理專家5名。

專家針對每個條目的重要程度進行評分，采用5分制評分法。5分=非常重要；4分=重要；3分=一般；2分=不重要；1分=非常不重要。共發放專家咨詢問卷13份，回收有效問卷13份，有效回收率100%。專家共提出64條建議，專家權威系數(Cr)為0.85，根據專家咨詢結果，將條目重要性賦值均值＜3.5或條目變異系數＞0.25的條目予以刪除；綜合專家意見并經研究小組集體評議，增加了7個條目，得到48個條目的量表。

1.1.3 選取護理人員進行預實驗

為進一步確定量表條目表述是否明確，選取沈陽市某養老院25名護理人員進行預實驗，綜合護理人員的建議，合并了2個條目，修改了1個條目中較冗雜的文字表述，最終確定量表初稿共47個條目。每個條目采用5級評分法，讓被訪者根據每個條目所描述的情形是否符合自身情況給予評分，從“非常不同意”到“非常同意”依次賦值為1～5分。得分越高說明該條目所描述的情形越符合該護理人員的壓力源。

1.2 量表信度、效度檢驗

1.2.1 研究對象

采用方便抽樣法，選取遼寧省不同地域的5個地市（沈陽市、大連市、錦州市、鞍山市、本溪市）的14所養老機構共309名護理人員進行量表的信度、效度檢測。納入標準：①在養老護理一線工作時間≥3個月；②知情同意。排除標準：調查期間未在崗者。調查采用面對面發放問卷的方式，由護理人員自行填寫，或由調查員將題目和選項讀給護理人員，根據護理人員的口頭作答，將答案填寫在問卷中。所有問卷當場發放并及時收回，對其中20名護理人員間隔兩周后重測。

共發放問卷309份，回收有效問卷302份，有效回收率為97.73%。其中男45例（14.90%），女257例（85.09%）；年齡22～54歲；工作年限1～30年；210例（67.96%）有配偶，92例（30.46%）無配偶；文化程度：小學及以下者4例（1.32%），初中18例（5.96%），高中32例（10.59%），大專167例（55.29%），本科及以上81例（26.82%）。

1.2.2 項目分析

題總相關法：計算總分與各條目得分的相關系數，將相關系數＜0.2[19]及未達到顯著水平的條目予以剔除。臨界比率值(CR值)：將量表總分按降序排列，前27%的受試者代表高分組，后27%的受試者代表低分組。在每個條目上對高低兩組進行獨立樣本t檢驗，若差異有統計學意義(P＜0.05)，說明該條目有較好的區分度，予以保留。反之，予以刪除。

1.2.3 效度

結構效度：采用探索性因子分析，各維度之間及各維度與量表總分之間的Pearson相關系數來評價結構效度。內容效度：請9名老年護理學教授和養老機構管理者對量表條目的重要性進行評定，根據評分計算量表的內容效度指數(Content Validity Index，CVI)，包括量表水平的CVI(S-CVI)和條目水平的CVI（I-CVI）。

1.2.4 信度

內部一致性檢驗：測評總量表及各維度的Cronbach’sα系數。重測信度：在回收首輪問卷2周后，抽取20名護理人員再次發放問卷，計算兩次測量分數之間的相關系數。

1.2.5 統計學方法

使用SPSS 20.0統計軟件進行分析。采用臨界比值法、題總相關法進行項目分析，采用探索性因子、因子與總分的相關性分析檢驗問卷的結構效度，采用條目水平的內容效度指數（I-CVI) 與量表水平的內容效度指數（S-CVI) 評定問卷內容效度，采用Cronbach’sα系數、重測信度分析問卷信度。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 項目分析

結果表明，所有條目與總分的相關系數均＞0.2，為0.212～0.667；計算各條目的CR值，結果顯示除1個條目外，其余條目均t＞3且P＜0.05，有統計學意義，故刪除后，保留其余條目進行后續分析。

2.2 效度分析

2.2.1 探索性因子分析

對量表進行探索性因子分析，KMO 值 為 0.916，Bartlett球 形 檢驗達到顯著性水平(χ2=1 1704.696，P＜0.001)，適宜進行因子分析[20]。將特征值＞1的因素作為篩選共同因素的原則，刪除共同度＜0.2，因子載荷＜0.4或在多個因子載荷＞0.4的條目。采用主成分和方差最大正交旋轉，提取特征根大于1的因子，共提取了5個公因子，累積方差貢獻率為69.979%，且因子載荷未出現小于0.4的條目，也未發現共同性小于0.2的條目，最終形成的問卷包含5個維度共46個條目。根據條目內容，將5個公因子分別命名為：養老機構支持不足；老年人及家屬服務需求的特殊性；自身知識技能缺乏；自身負面情感累積；社會支持不足（或者社會助力匱乏）。詳見表1。

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2.2.2 各因子之間及各因子與總分的相關性

總分與各維度相關系數為0.311～0.784，且P值均小于0.05，具有統計學意義；各個維度之間相關系數為0.308～0.486，且P值均小于0.05，具有統計學意義。

2.2.3 內容效度分析

總量表的內容效度指數（S-CVI）為0.937，各條目的內容效度指數（ICVI)為 0.824～1.000。

2.3 信度分析

總量表的Cronbach’sα系數為0.892，5 個因子的 Cronbach’sα系數為0.832～0.961。間隔2周進行重測，總量表的重測信度系數為0.905，5個因子的重測信度系數為0.711～0.890，均有統計學意義(P＜0.001)。

3 討論

3.1 養老機構護理人員壓力源量表具有較好的科學性和實用性

護理人員是推動養老事業穩步發展的重要力量，而工作壓力是影響養老機構護理人員是否離職的重要因素[21]。由于照護對象的特殊性，養老機構的護理人員工作強度大[16]甚至有遭受失智老年人攻擊的風險[22]，壓力異常明顯。同時社會對于養老護理員的低認可度等都導致我國養老服務有效供給有限，人才隊伍中新鮮血液不足。編制養老機構護理人員壓力源量表的目的在于清楚、有效地評估護理人員在工作中面對的壓力源，加深對于養老機構護理人員的理解，以便有針對性地采取干預措施，一定程度上緩解護理人員的壓力。降低養老機構護理人員負性情緒，對于機構改善服務質量，提高老年人生活質量和幸福感也具有重要意義。

故本研究選用Robbins工作壓力模型[9]為指導框架，該理論論述了壓力來源，如個體、組織及環境因素；個體差異變量，如認知、社會支持、工作經驗；壓力所導致的結果，如生理、心理和行為癥狀。從多角度幫助課題組進行問卷條目池的建立，使其具備良好的科學理論基礎。與養老機構護理人員的半結構式訪談有助于量表更貼近實際情況。專家函詢中所納入的專家在老年護理領域具有豐富的理論研究與臨床經驗，確保了量表的合理性和完備性。量表編制過程中著重注意了以下內容，使量表條目更具有實用性。①條目內容盡可能全面、具體；相對于普適性版本的壓力源量表，條目細化，更側重于關注養老機構特殊的工作環境、內容與強度造成的不良影響；②凸顯養老機構職業特色：醫養結合的養老機構護理人員肩負著照顧者、疏導者、治療者等多重身份，區分度、特異性明顯；③條目盡可能通俗易懂，耗時較短（約6～10 min），便于工作強度比較大的護理人員作答。最終形成46個條目，5個維度的量表，分別從組織、環境、外界、個體耐受等方面對壓力源進行表述。未來養老機構、社會各界、護理管理者及護理人員等可利用該量表進行一些調查，切實了解、改善相對應的高重合性壓力源。

3.2 養老機構護理人員壓力源量表具有較好的信度、效度

信度越高，越能準確反映研究對象真實情況；效度越高，說明越能反映期望研究的概念程度[23]。本問卷5個維度間的相關系數為0.308～0.486，各維度與總量表的相關系數為0.311～0.784，維度與總量表的相關程度高于各維度之間的相關程度。因子分析結果顯示，量表的46個條目因子載荷均＞0.4，且無雙載荷。分析提取出的5個公因子累計方差貢獻率為69.979%，大于40%。最終維度及條目歸屬與理論假設基本相符，以上結果表明，該量表具有良好的結構效度。此外，一般情況下，當I-CVI≥0.78，S-CVI≥0.90即可認為測評工具具有良好的內容效度，此次研究編制的量表I-CVI為0.824～1.000，S-CVI為 0.937， 說 明內 容效度良好[21]，能反映出要測量的內容。理想的測量工具要求總量表的Cronbach’sα系數 ＞0.80，分量表的 Cronbach’sα系數 ＞0.60[22]。本量表的Cronbach’sα系數為 0.892，5 個 因 子 的 Cronbach’sα系 數 為0.832～0.961，表明該量表具有良好的內部一致性，結果可靠性高。兩次測量結果的相關系數＞0.7，即可認為重測信度好[22]。本量表重測信度系數為0.905，5個因子的重測信度系數為0.711～0.890，說明本量表具有良好的穩定性。

3.3 不足與展望

由于條件限制，本研究函詢專家僅13名，相對較少且專家均來自于遼寧省，調查樣本以遼寧省養老機構的護理人員為主，有一定局限性，今后可擴大研究對象范圍，擴展多中心的樣本量，進一步驗證分析，以校正、評定與完善問卷內容。

4 小結

本研究采用定性、量性相結合的研究方法，利用KJ法梳理邏輯，編制出的養老機構護理人員壓力源量表具有良好的信度、效度和合理性，易于理解，測評時間較短，可用于評估養老機構護理人員壓力來源及真正訴求，為護理管理者實施針對性的干預措施提供依據。問卷研制是一項需要長期、反復校正的工作，相關信息處于動態變化中。今后的研究中可通過對不同樣本施測，進行量表的修訂，使其逐步完善。