護士主導的管理模式在心力衰竭患者院外管理中的應用效果▲

藍春晗 邱小芩 金獻萍 姜曉冬 劉 伶 許能文 李金蓮 肖 熙 沈 茂 李金華

(廣西壯族自治區人民醫院1 心血管內科，2 護理部，南寧市 530021，電子郵箱：181985609@qq.com)

心力衰竭是多種心血管疾病的終末階段，主要表現為呼吸困難、疲乏和液體潴留等，其發病率、再住院率和死亡率居高不下，已成為全球矚目的公共衛生問題之一[1-2]。雖然針對性的治療可有效緩解患者的心力衰竭癥狀，但出院后的轉歸仍不盡如人意，出院后2～3個月內再住院率高達30%，嚴重威脅患者健康，耗費巨大醫療資源[3]。有研究顯示，對心力衰竭患者實施延續性管理，能降低死亡率，減少住院次數，改善生活質量[4-5]。在疾病的管理過程中，護士與患者接觸最為密切，對患者的病情、心理、社會支持等了解最全面、最深入。而隨著護理學科日益發展成熟，專業性越來越得到認可與重視，以護士為主導的臨床管理方案的有效性，在國內外多個醫學學科上得到實證[6-8]。為更好地對患者實施院外管理，改善患者預后，我科進行了以護士為主導的心力衰竭管理模式的探索與實踐，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年4月至2018年4月在我院心血管內科住院的150例心力衰竭患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡18～70周歲；(2)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[1]中心力衰竭的診斷標準；(3)紐約心臟協會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；(4)患者或家屬至少有1部智能手機，并可熟練地操作該手機；(5)患者知情同意并愿意配合使用手機APP。排除標準：(1)精神異常，不愿合作者；(2)蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[9]得分<26分的患者；(3)有嚴重的聽力、視力損害；(4)合并腫瘤或其他任何可能使隨訪或研究復雜化的嚴重疾病；(5)因全身性疾病或酗酒導致的繼發性心力衰竭；(6)有活動障礙，不能進行6 min步行試驗的患者。剔除標準：(1)不愿堅持隨訪，中途要求退出研究的患者；(2)因搬家、出差或其他因素導致研究過程中離開本地的患者；(3)研究過程中出現其他重大疾患或意外事故而無法堅持的患者。按隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各75例，但研究過程中觀察組脫落13例，對照組脫落4例。兩組完成研究的患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究的計劃和實施均符合廣西壯族自治區人民醫院倫理委員會的要求，已經通過醫院醫學倫理委員會的倫理審核。實施過程嚴格遵循知情同意原則，干預前與患者簽署知情同意書，嚴格遵守保密原則。

表1 兩組患者一般資料的比較

組別nNYHA分級(n)ⅡⅢⅣ合并癥(n)無1種2～3種病程(n)1年2～5年>5年觀察組62830247163974312對照組719362617203414498 t/χ2/z值-0.184-0.805-1.705P值0.8540.4210.088

1.2 研究方法 兩組患者在住院期間，責任護士均根據心力衰竭護理常規對患者進行飲食及運動指導、心理護理及健康教育等，出院前對患者及家屬進行健康宣教，內容包括：(1)體質量、血壓、靜息心率、尿量等的監測方法；(2)心力衰竭的基本癥狀和體征，心力衰竭加重的表現及應對措施；(3)藥物知識，強調堅持服藥的重要性；(4)日常生活注意事項，如避免過度勞累和體力勞動、預防呼吸道感染等；(5)獲取醫療救助的途徑，包括撥打我科室電話咨詢、向經治醫生咨詢、到心力衰竭門診就診。兩組患者出院后均接受每月1次的常規電話隨訪，定期心血管內科門診隨診，參加定期舉辦的健康教育講座和病友會等。觀察組在此基礎上采用以護士為主導的管理模式進行院外管理，具體措施如下。

1.2.1 組建研究團隊：研究團隊由心血管疾病主任護師1名、主管護師4名、心血管疾病副主任醫師1名、營養師1名、心理科醫生1名和信息技術人員1名組成。4名主管護師均為本科及以上學歷，具有5年以上心血管內科護理工作經驗，接受過相關進修學習或專業培訓，具有豐富扎實的專業知識、良好的溝通協調能力和語言表達能力。實施該管理模式前對護士進行同質化培訓。

1.2.2 開發“心管家”APP系統：結合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[1]和專家建議，與軟件公司共同開發“心管家”APP系統，包含患者端手機APP和后臺管理系統，并通過可用性評價。系統結構及主要模塊如圖1。

圖1 “心管家”移動醫療系統示意圖

1.2.3 制定院外管理清單：參考心力衰竭指南[1]和文獻[5，10-11]制定心力衰竭患者院外管理清單，并經心血管疾病主任醫師和主任護師各1名審閱，內容包括(1)社會人口學信息；(2)疾病信息；(3)各項監測指標的目標值與預警值；(4)藥物調整策略；(5)每日鈉水的攝入量；(6)膳食方案；(7)護理干預記錄。

1.2.4 制訂護理指引：為指導和規范護士的工作，制定心力衰竭患者院外管理護理指引，并培訓研究團隊的護士，護理指引的內容包括：(1)“心管家”APP的操作流程；(2)心力衰竭疾病知識，包括心力衰竭的定義、病因、誘因、臨床表現、藥物知識和治療等；(3)心力衰竭管理的內容，包括心率管理、癥狀管理和生活方式干預等；(4)心力衰竭管理的流程，包括出院計劃的制定、管理清單的建立、預警事件的分類與處理等。

1.2.5 出院前干預：(1)出院前1 d，護士指導患者在手機上下載 “心管家”APP，不會使用智能手機的患者則指導其照顧者在手機上下載 APP。指導患者或照顧者如何操作APP，并提供簡單易懂的操作視頻，確保每位患者或照顧者均能獨立、熟練地完成各個模塊的填寫及操作。(2)出院前1 d，研究團隊對患者進行綜合評估，制定患者的出院計劃，建立個人院外管理清單，并告知患者。護士在后臺對患者信息進行相應的設置，定制患者管理方案，生成患者標簽(包括疾病標簽、危險因素標簽、藥物標簽)及生活日記監測內容。

1.2.6 院外雙向預警干預：心力衰竭指南[1]指出，心力衰竭患者院外監測項目應包括癥狀、體重、血壓和心率。因此，本研究將預警事件分為兩類，一類事件為心力衰竭加重的癥狀和/或體征，包括體質量增加(3 d內增加2 kg以上)，水腫再現或加重，疲乏、呼吸困難加重，活動耐量下降；二類事件為出現血壓、脈搏變化，變化范圍未在設置的范圍內。患者每日將體質量、尿量、血壓、心率和癥狀等記錄在“心管家”APP的生活日記上，護士下午3點登錄后臺管理軟件查看患者自我監測指標的結果。當出現預警事件時，后臺管理軟件將發送提醒至患者手機APP，出現一類事件、二類事件時提醒患者控制鈉水攝入并獲取醫療救助。同時，后臺管理平臺彈出預警窗口，護士查看APP上的生活日記后，根據院外管理清單和護理指引，進行電話干預。對于一類預警事件，護士先評估患者有無呼吸道感染、過度勞累等誘發因素，觀察患者活動受限、呼吸困難的程度及采取的體位、生活自理能力、飲食、攝水攝鹽量、尿量、下肢水腫程度、睡眠、心理-社會狀況等，根據評估結果制定干預措施，包括告知患者調整藥物治療方法、低鈉飲食、限制攝水量、飲食補鉀方法，指導患者采取正確的體位，給予心理支持，發送相應健康科普文章至患者APP，并追蹤、評價干預效果，若無緩解則督促患者及時到心血管內科門診就診。對于二類事件，評估患者有無頭暈、心悸等癥狀，告知調整藥物治療方法，并追蹤患者指標變化。干預過程如遇到問題須立即向醫生及團隊成員反饋，將集體討論后的疾病管理方案告知患者。護士做好預警事件干預與追蹤的記錄，每2周匯總患者血壓、心率等監測數據，整理患者癥狀體征資料，以便醫生參考調整治療藥物。

1.2.7 個體化信息支持：研究團隊成員編輯健康知識庫短文，內容涵蓋心力衰竭管理，并經心血管專科的主任醫師和主任護師各1名審閱。健康知識庫內容定期更新，文字描述盡可能親切、通俗、易懂，多采用視頻和音頻的方式，兼顧科學性與趣味性。健康知識庫文章按時間順序發布至APP的“最新”板塊，并對文章進行分類，按疾病種類、危險因素、藥物種類設置標簽，與患者標簽匹配的文章自動推送至患者手機APP“推薦”模塊。

1.2.8 質量控制：團隊成員定期參加心血管內科業務學習；定期召開小組會議，總結工作，梳理管理流程，動態調整管理方案；管理清單、護理指引、科普文章等材料均由心血管內科主任醫師和主任護師各1名審核通過；每月不定期檢查管理落實程度、患者資料記錄情況、護士工作質量等，找出存在的問題，集體討論分析后提出整改措施，持續改進管理質量。

1.3 效果評價 (1)自我管理能力和生活質量：分別于干預前和干預后3個月、6個月、1年后，采用心力衰竭自我護理指數量表[12]和明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表[1]分別評價兩組患者自我管理能力和生活質量。兩個量表的Cronbach α系數分別為0.881和0.836。心力衰竭自我護理指數量表總分為300分，得分越高，表明患者的自我管理能力越好；明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表總分為105分，得分越低表明生活質量越好。(2)6 min步行距離：分別于干預前和干預后3個月、6個月、1年后測量患者6 min步行距離，要求患者在平直走廊里盡快行走，測定6 min的步行距離。(3)主要心臟不良事件及無不良事件生存情況：干預1年后統計，主要心臟不良事件是指因心力衰竭加重再住院或因心力衰竭而致的全因死亡。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；重復測量資料比較采用重復測量方差分析；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；繪制兩組患者無不良事件生存曲線。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 觀察組患者預警事件情況 項目實施1年內，觀察組患者出現預警事件56例，共74例次，其中一類預警54例次(體質量預警25例次，癥狀預警29例次)；二類預警20例次(血壓預警8例次，心率預警12例次)，有1例患者出現嚴重心動過緩，護士指導患者立即入院就診，行心電圖檢查顯示Ⅱ°二型房室傳導阻滯，最終行永久起搏器置入術。項目實施1年內，觀察組患者居家調整利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張受體拮抗劑、β受體阻滯劑等藥物用法用量48例次。

2.2 兩組患者干預前后自我管理能力、生活質量及6 min步行距離的比較 兩組患者的自我護理指數量表、生活質量調查量表評分及6 min步行距離比較差異均具有統計學意義(F組間=8.404、10.803、24.916，均P組間<0.001，)，干預后6個月及1年后觀察組患者自我護理指數量表評分及6 min步行距離均高于或長于對照組，生活質量調查量表得分低于對照組(均P<0.05)；兩組患者自我護理指數量表、生活質量調查量表評分及6 min步行距離均具有隨時間變化的趨勢(F時間=46.340、73.648、564.310，P時間=0.005、0.002、0.001)，分組與時間具有交互作用(F交互=6.976、31.132、125.009，均P交互<0.001)。見表2。

表2 兩組患者干預前后自我護理指數量表、生活質量調查量表評分及6 min步行距離的比較(x±s)

2.3 兩組患者主要心臟不良事件發生率、無不良事件生存率比較 干預1年后，兩組全因死亡率比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組因心力衰竭再入院率低于對照組(P<0.05)。見表3。觀察組總體無不良事件生存率高于對照組(χ2=8.912，P=0.003),見圖2。

表3 兩組患者心臟不良事件發生率的比較[n(%)]

圖2 兩組無不良事件生存曲線

3 討 論

3.1 護士主導心力衰竭患者院外管理的必要性與可行性 心力衰竭是一種復雜的慢性、不可治愈性疾病，長期的綜合管理可改善患者的生活質量、延緩疾病惡化、降低再住院率[13]。然而，我國心力衰竭管理仍未規范及合理化，心力衰竭患者的管理意識及水平普遍較低[14]。傳統醫療模式以大醫院為中心，醫生的工作重心主要是對住院心力衰竭患者進行干預。門診診療過程中，由于時間有限，醫患交流少，疾病管理的效果不佳。我國社區衛生機構整體水平仍比較低，無法為患者提供長期、有效的院外管理[15-16]，以上諸多原因造成醫療衛生服務碎片化，對患者的疾病結局造成不良影響。《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》中提出要為出院患者提供形式多樣的延續性護理服務，將護理服務延伸至社區、家庭[17]。隨著護理專業發展日趨成熟，護士的角色與功能得到拓展，護士主導的延續性管理模式已被引入患者出院后的健康管理[18]，并在傷口造口[16]、糖尿病[19]等多個領域發揮著積極有效的作用。護士主導的心力衰竭患者管理在國外已得到較好的發展，如英國心力衰竭專科護士主導協調的一個跨學科團隊，為患者提供優質的院外管理[16]；Comín-Colet等[20]研究發現以專科護士為主導的遠程醫療模式可以改善心力衰竭患者的預后。我國雖有對心力衰竭患者院外管理模式的探索[21-22]，但鮮有以專科護士為主導的嘗試。本研究以指南為導向，以團隊協作對患者的綜合評估為基礎，構建院外管理方案，護士依托移動醫療系統，對患者的監測指標進行審核、分析，針對預警事件進行護理評估，制訂計劃，采取相應決策進行護理干預，并追蹤、評價干預效果，同時予患者個體化信息支持，主導院外管理全程，具有科學性、可行性和創新性。

3.2 護士主導的管理模式可提高心力衰竭患者的自我管理能力 缺乏自我管理的知識和技巧是心力衰竭患者反復住院的重要原因之一[13]。由于心力衰竭患者病情復雜，多數為中老年人，學習能力有限，住院期間的健康教育難以讓患者完全掌握自我管理的方法。本研究對兩組患者均給予定期電話隨訪和健康講座，一定程度上提高了患者的自我管理能力，而觀察組患者在此基礎上，依托“心管家”APP，讓患者每天記錄生活日記，關注自身各項指標的變化，養成自我監測病情的習慣。此外，系統提醒按時服藥，患者可通過互動平臺與病友互相交流和支持，采用多種方式充分調動患者自我管理的積極性。結果顯示，兩組患者的自我管理能力均有提升，但觀察組在干預后3個月、6個月、1年的自我管理能力優于對照組(P<0.05)。提示護士主導的管理模式可提高心力衰竭患者的自我管理能力，這與董忻悅等[23]、Foster[24]的研究結果相似。隨著研究的深入開展，我們將不斷完善和更新健康知識庫，對患者和健康科普知識進行標簽化管理，相同標簽的文章與患者自動匹配，讓患者瀏覽到有針對性的文章，滿足患者的需求，達到個體化信息支持的目的，從而進一步提高患者的自我管理能力。

3.3 護士主導的管理模式可改善心力衰竭患者的心功能 心力衰竭患者在院外仍需堅持藥物治療，根據癥狀、體質量、心率以及血壓變化等調整基礎藥物的劑量[1，13]，而生活方式干預、健康教育和患者自我管理等對提高患者的生活質量、延緩疾病的惡化、改善預后均具有重要意義[1，13]。本研究中觀察組患者通過APP上傳的每日自我監測指標的結果，出現預警事件時，系統即時提醒患者采取初步措施，同時護士在后臺管理平臺也會接收到預警，及時發現患者病情變化，根據院外管理清單及護理指引，對患者進行電話干預，并推送相關健康科普知識，遠程指導患者采取相應措施，必要時讓患者到門診或住院進一步治療。結果顯示，干預后觀察組患者6 min步行距離改善優于對照組，表明護士主導的管理模式可改善患者心功能，相關結果優于徐南嬌等[21]、嚴莉等[22]的研究結果。原因可能為護士主導的管理模式更能激發護士管理的熱情，雙向預警干預可以更早地發現病情變化并給予干預，從而減少心力衰竭發作的概率，降低再入院率,改善預后。但本研究結果也顯示，觀察組患者全因死亡率稍低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，提示該模式對患者遠期預后的影響尚不明確，與徐南嬌等[21]的結果不一致，這可能與入組患者病情不同有關，也可能與本研究觀察時間較短有關。在今后的研究中，我們將擴大樣本量，延長隨訪時間，進一步驗證該模式對慢性心力衰竭患者的遠期效果。

綜上所述，以護士為主導的管理模式，能夠有效提高心力衰竭患者出院后的自我管理水平及生活質量，改善心功能，降低再入院率。