縣域醫療衛生資源：評估、功能定位及優化路徑

王 哲 范憲偉 關 博 顧 嚴

中國宏觀經濟研究院社會發展研究所 北京 100038

縣域是最基本的綜合行政單元，集聚著全國戶籍人口近3/4，連接都市圈、城市群和鄉村。縣域醫療衛生服務體系對滿足縣城和鄉村居民不斷釋放的醫療衛生服務需求，落實分級診療制度，推動實現“大病不出縣”發揮著關鍵性作用。[1]2021年政府工作報告指出：“提升縣級醫療服務能力，加快建設分級診療體系”。當前和未來一段時期，必須著力優化縣域醫療衛生資源配置，提升縣域醫療衛生服務能力，更好支撐以縣城為重要載體的新型城鎮化建設。

既有關于地方醫療衛生資源的研究主要關注省和地市層面，專門分析縣域醫療衛生資源的研究明顯較少，主要涉及兩方面內容。一是縣域醫療衛生資源配置的橫向均等性研究。研究發現，當前我國縣域衛生資源存在區域不均衡問題，表現為床位密度、衛生技術人員密度等配置不均，部分縣域存在較大資源缺口。例如，有學者使用2011年全國2 082個縣的數據，計算了縣域千人口醫療衛生機構床位數的基尼系數，分析發現我國千人口床位數的縣域差異較大，尤其是西部地區。[2]有學者基于四川省2010—2017年181個縣市醫療機構床位、衛生技術人員和衛生支出數據，發現四川省縣域衛生資源存在較為突出的配置不均等現象，而群眾診療服務需求、地方經濟發展水平等因素顯著影響縣域衛生資源配置水平。[3]二是縣域醫療衛生資源配置效率研究。研究發現，由于衛生資源配置過程中的“一刀切”，我國部分縣域醫療衛生資源配置效率相對不足，醫療資源投入—產出較低。如有學者采用數據包絡分析法(DEA)對2013—2017年甘肅23個縣(區)衛生資源投入產出數據進行分析后發現，23個縣衛生資源配置效率存在較大差異，資源不足與資源浪費并存，有5個縣配置效率處于無效狀態。[4]有學者對2012—2014年湖北省64個縣的醫療衛生資源數據進行分析后發現，湖北省各縣醫療衛生資源配置的效率總體較低，且有進一步下滑的趨勢，而各縣醫療衛生資源配置的規模效率要明顯優于純技術效率。[5]此外，基于安徽省12家縣級公立醫院的研究也得到了類似的結論。[6]

與既有文獻相比，本研究使用全國縣級數據對2015—2019年縣域醫療衛生資源的現狀進行深入評估，不僅更為全面系統，也展現了“十三五”以來的最新情況。在此基礎上，立足不同縣域在行政區劃、地理區位、人口經濟等方面的現實差異，分類提煉縣域醫療衛生功能定位和發展重點，進而提出有關政策建議，以期為完善當前和未來我國縣域醫療衛生資源提供借鑒。

1 我國縣域醫療衛生資源現狀評估

1.1 資料來源

相關資料數據主要來源于2016—2020年《中國衛生健康統計年鑒》(1)《中國衛生健康統計年鑒》在2016—2017年名為《中國衛生和計劃生育統計年鑒》，2018年后為《中國衛生健康統計年鑒》，為行文方便，下文均稱《中國衛生健康統計年鑒》。、2016—2020年《中國縣域統計年鑒》(縣市卷)等。

根據我國醫療衛生資源有關界定和統計口徑，結合既有研究文獻[3]，本研究選取每千人口醫療衛生機構床位數、每千人口衛生技術人員數、每千人口執業(助理)醫師數、每千人口注冊護士數等作為評估縣級醫療衛生資源的代表性指標。其中，《中國衛生健康統計年鑒》有關統計中區分了城市和農村兩個范疇，城市包括直轄市區、地級市轄區，農村則包括縣和縣級市。因此，可以將“農村”范疇確定為縣域。據此，可以得到全國和各省份的縣域醫療衛生資源統計數據。《中國縣域統計年鑒》則提供了全國各縣(包含縣、縣級市，不含市轄區)戶籍人口、醫療衛生機構床位數等數據，可據此計算各縣平均醫療衛生機構床位數和各縣每千名戶籍人口醫療衛生機構床位數。

1.2 我國縣域醫療衛生資源規模評估

2015年以來，我國縣域每千人口醫療衛生機構床位數、每千人口衛生技術人員數、每千人口執業(助理)醫師數和每千人口注冊護士數均持續增加且增速超過全國平均水平，分別由2015年的3.71、3.90、1.55和1.39升至2019年的4.81、4.96、1.96和1.99，占全國平均水平的比重分別由2015年的72.6%、66.8%、69.8%和58.6%升至2019年的76.3%、68.3%、70.8%和62.6%(表1)。其中，縣域每千人口醫療衛生機構床位數和每千人口注冊護士數增速相對更快，而執業(助理)醫師數量增速則相對緩慢。綜合判斷，“十三五”時期，我國縣域醫療衛生資源總量呈快速增長趨勢，縣域醫療衛生資源規模同全國平均水平差距有所縮小。

表1 2015—2019年縣域衛生資源規模指標變化情況

1.3 縣域醫療衛生資源區域分布評估

受區域經濟發展水平、政府財力、地方重視程度等因素影響[7]，我國縣域醫療衛生資源存在明顯的區域不平衡問題。[8]對于不平等問題的度量，理論界一般使用標準差、基尼系數、泰爾指數、最高四分位值/最低四分位值(高低四分位值之比)等指標方法來測度。[9]采用上述方法，本研究對2015—2019年各縣域每千人口醫療衛生機構床位數不平等情況進行了測算(表2)。結果發現，2019年，我國縣域間每千人口醫療衛生機構床位數的基尼系數為0.197，泰爾指數為0.075。值得一提的是，盡管2015—2019年縣域間每千人口機構床位數的基尼系數和泰爾指數有所降低，但標準差和高低四分位值之比呈拉大趨勢。2015年，每千人口床位數最高25%分位點的縣與最低25%分位點的縣床位差距之比為1.588，到2019年，這一差距擴大至1.741。2019年，每千人口機構床位數全國最低的縣與居前列的縣，其床位數差距超過了20倍。

縣域間每千人口床位數的差異，一方面是由省域內因素造成的，另一方面也與省份間的系統性差異密不可分。以各省份為分組依據，使用泰爾指數分解法將縣域間差異分解為組內(省域內)差異和組間(省際間)差異[10]，識別縣域間每千人口床位數差異的來源。結果顯示，2015—2019年縣域每千人口醫療衛生機構床位數的省際間差異在0.011上下波動，而省域內差異則逐漸降低，到2019年達到0.064，省域內差異遠大于省際間差異(表2)。2019年，縣域千人口床位數的省域內差異可以解釋總差異值的85.3%，省際間差異可以解釋14.7%。

表2 縣域每千人口床位數橫向不均衡情況

為了更加深入的分析縣域醫療衛生資源在各省(區)內分布情況，本研究對各省(區)縣域每千人口醫療衛生機構床位數、每千人口衛生技術人員數、每千人口執業(助理)醫師數和每千人口注冊護士數4項指標及與省內城市平均水平(不含北京、天津和上海)進行了對比分析(表3)。結果發現，縣域醫療衛生資源在不同省(區)內存在著較大的差異性，以千人口床位數為例，縣域/城市比最低的海南省僅為33.0%，而最高的西藏則為82.7%。為了更加清晰展示各省結果，本研究按照縣域每千人口醫療衛生機構床位數的縣域/城市比值和縣域每千人口衛生技術人員數的縣域/城市比值各占50%的權重，建立了省內醫療衛生資源城鄉不平等指數(表3)。可以看出，海南、河南、山西、黑龍江、內蒙古分列不平等指數從高到低排序前五位。在這些省份，縣域床位、衛生技術人員等醫療衛生資源與城市(直轄市轄區、市轄區)相比差距較大，表明在這些省份醫療服務資源出現了過度集聚于城市的不均等現象。

表3 2019年縣域衛生資源指標及城鄉對比情況

1.4 縣域醫療衛生發展問題評估

縣域醫療衛生資源發展不僅存在不充分和不平衡的問題，其現有的存量功能發揮也受到諸多體制機制障礙限制。一是縣級醫院等級規模與區域行政級別完全對等的安排有欠科學。一些地方簡單按照行政級別確定縣醫院的等級和規模[11]，沒有將當地經濟社會發展水平、人口狀況、交通條件等因素納入考量，導致部分發達縣市和人口大縣醫療衛生資源供需失衡[12]。二是縣域醫共體與城市醫聯體融合銜接不暢。部分縣級醫院作為縣域醫療衛生服務體系龍頭，囿于自身思維局限和實際利益，更愿意向下整合基層醫療機構，向上參與城市醫聯體的積極性不高，城市高等級醫院與縣級醫院之間的競爭性仍然強于合作性，爭搶患者現象時有發生，對口幫扶流于形式。[13]三是縣域醫療服務與公共衛生服務相互割裂。由于縣域公共衛生機構在經費投入、激勵約束、人才建設等方面存在較大短板，加之傳統上“重治輕防”觀念，醫療機構幾乎壟斷了縣域衛生領域話語權，縣域醫療機構與公共衛生機構之間缺乏協同互動，防治分離現象較為普遍。[14]四是縣域醫療衛生人員隊伍建設滯后。多數縣級醫院面臨著編制不足、薪酬水平有限、勞動強度較大、職業上升空間有限等問題，不僅無法吸引優秀高校畢業生來院工作，還時常面臨優秀人才批量流失的情況，很多縣級醫院已經出現了人才隊伍老化甚至斷層的現象。[15]基層醫療衛生隊伍建設也面臨嚴峻挑戰，鄉鎮衛生院、村衛生室招不到人、留不住人現象仍然較為普遍。

2 分類確定縣域醫療衛生功能定位，助推縣域醫療衛生資源差異化發展

我國幅員遼闊，縣區分布廣泛，縣域單元經濟地理差異較大。從地理區位來看，有的縣毗鄰大城市或地級市的主城區，有的位于都市圈、城市群的節點位置，有的處于相對邊遠的山區、民族地區、邊境地區。從縣域人口規模和人口密度看，既有總人口不到1萬人的縣，也有總人口超過200萬人的縣；既有人口密度低于1人/平方公里的縣，也有人口密度高于1 500人/平方公里的縣。從經濟發展情況看，既有地區生產總值超過4 000億元的縣市，也有地區生產總值不足4億元的縣。縣域在地理區位、行政區劃、人口規模、經濟發展等方面的差異，決定了不同縣域醫療衛生發展方向上應有所側重。

2.1 進一步明確縣域衛生的功能定位

縣域醫療衛生服務體系是我國基層醫療和公共衛生功能的基本承載，也是專科服務和新發傳染性疾病防治的重要陣地。鑒于各地人口規模、年齡結構、財政狀況近年來的新變化，在縣域衛生服務體系建設上，應逐步改變過去“追大求全”的做法，采取更富效率、更有針對性的發展策略，更緊密圍繞城鄉居民從“病有所醫”到“病有優醫”的服務需求轉變，結合積極應對人口老齡化、疾病譜變化、公共衛生風險等因素，明晰縣域衛生功能定位：在縣以下層面，著力形成覆蓋全民的健康管理平臺；在縣本級層面，積極培育相對優質的專科診療龍頭；同時在縣市全域努力構建整合協作的新發傳染性疾病立體防控網絡。

2.1.1 形成覆蓋全民的基層健康管理平臺

縣級以下基層醫療機構是居民日常醫療服務的主要提供方，占總服務能力的70%左右。伴隨著人口老齡化進程和疾病譜變化，慢性病日益成為主要健康風險因素。[16]應該重點增強基層醫療機構健康管理能力，切實為兒童、婦女、老年人和慢性病患者等重點人群提供有針對性、個性化和可獲得的婦幼保健、基礎疾病管理、醫養結合、安寧療護等服務，完善涵蓋治療—康復—長期護理—日常健康管理的服務鏈。依托全民覆蓋的服務網絡，加快健康管理滲透，消除不利于健康的環境和生活因素，減少非必需的過度醫療活動，有效利用基層有限資源達到最大的居民健康產出效果。

2.1.2 培育相對優質的專科診療龍頭

縣本級機構轉向瞄準縣域內常見、多發的專科疾病，依托優質資源下沉、縣域自身技術和業務條件的提升，顯著增強縣本級機構的專業水平，使縣級醫療機構具備常見病、多發病的專科終端診療能力。通過醫聯體、醫共體等均衡化配置方式，帶動縣域內資源有效整合、功能拓展和同質輻射，逐步解決縣以下相對優質的基本醫療服務可及性問題，真正實現“大病不出縣”的目標。對于明顯超出縣域醫療衛生機構功能定位和服務能力的疾病，則應有序分流上移至上級醫療機構。

2.1.3 構建整合協作的新發傳染性疾病立體防控網絡

縣域在新發傳染病防治方面具有明顯的風險分散和關口前移優勢。建議通過縣域內各層級機構協同配合，深化醫療和公共衛生有機融合發展，形成覆蓋縣(市)、鄉鎮(街道)、村(社區)的新發傳染病疫情多層次防控網絡。依托縣級機構的專業能力，形成對新發傳染病風險更加廣泛的哨點監測網格，為及早干預救治創造有利條件，進而提升醫療衛生服務體系對突發公共衛生風險的應對能力。

2.2 推動縣域醫療衛生資源差異化發展

在優化縣域醫療衛生資源布局中，應充分考慮縣域在實有醫療衛生資源和可利用外部資源方面不平衡的現實情況，在財政性投入趨緊的情況下，根據各縣域人口規模、區域面積、交通通達性、經濟發展情況等，采取差異化發展策略，有針對性選擇擴規模、提質量、促融合、強銜接、塑全能等主攻方向。

2.2.1 對于衛生資源還有較大缺口的縣域，重在“擴規模”

實有醫療衛生機構床位、衛生技術人員明顯不足的縣市，應根據縣域內實有人口、診療人次和周邊縣區衛生資源配置情況，加快擴大醫療衛生資源規模至必要水平。確保每個縣市均至少有1家二級甲等水平綜合性醫院，人口超過100萬人的大縣配置三級綜合性醫院，逐步縮小縣域間每千人口床位數、每千人口執業(助理)醫師人數、每千人口注冊護士數等關鍵資源指標的差距。

2.2.2 對于床位和人員相對充沛，但功能發揮不充分的縣域，重在“提質量”

通過外引內聯，促進優質資源更加充分下沉和醫療資源合理配置，提高縣域機構醫療水準和業務能力，基本滿足各類非疑難疾病就醫和急危重癥患者搶救的需求。同時，深化縣域公立醫院綜合改革，推進現代醫院管理制度建設，在醫療服務價格制定、公立醫院薪酬制度和人員編制制度等方面探索更多突破，提升存量醫療衛生資源的服務能力和實績。

2.2.3 對于國家醫學中心和區域醫療中心所在地的縣域，重在“促融合”

考慮到隨著交通便利性和分級診療制度深入實施，居民可以依托高水平機構就近滿足專科疾病診療需求的現實條件，縣域衛生資源應與上級醫療機構形成更加緊密的分工協作機制。縣以下基層醫療機構著重強化居民慢病、常見病健康管理，縣本級機構推動轉型為上級醫院的分院、院區或醫聯體協作機構，承接專科初診、術后康復和重癥穩定期患者管理等非緊急、非危重服務。這樣既可以充分調動縣域閑置資源，也能夠進一步提升國家醫學中心、區域醫療中心的資源集聚輻射效益，有力支撐高質量醫療服務更加充分地共建共享。

2.2.4 對于非醫學中心省會城市和一般地級市所屬的縣域，重在“強銜接”

進一步打通與本市、本省和周邊省市高等級醫院的合作的障礙，在保持一定的縣域醫療衛生能力的基礎上，依托醫療集團、專科聯盟等協作方式，進一步暢通向上向下轉診通道和跨區域合作機制。通過明確機構間功能定位，優化醫保支付制度，合理保障不同層級醫療機構的收入，逐步消除醫療機構間過度競爭和上級醫療機構過度搶占資源現象。

2.2.5 對于脫貧縣、邊境縣、民族縣、“三區三州”縣等特殊縣域，重在“塑全能”

由于受地理通達性、基金支付能力等因素影響，特殊地區縣域的絕大多數居民要在屬地解決近乎全部醫療衛生需要。這就要求在推動基礎服務網絡均衡覆蓋的同時，做大做強縣本級機構，形成縣域內全科室、全門類的服務供給。同時還應加強巡回醫療能力建設，使縣本級醫療服務資源能夠充分輻射配送至縣內各個鄉鎮，滿足特殊群體優質醫療服務需求。

3 優化縣域醫療衛生資源的政策建議

縣域醫療衛生服務體系對于滿足縣域內居民衛生健康服務需求，落實分級診療制度，推動實現“大病不出縣”發揮著關鍵性作用。隨著新型城鎮化的深入推進，鄉村產業和人口持續向城鎮集聚，我國縣域常住人口城鎮化率不斷提高，縣城作為新型城鎮化重要載體的作用將進一步發揮。切實提升縣城承載力和吸引力，更好適應進城工作、定居、落戶人群不斷釋放的醫療衛生服務需求，需要圍繞縣域醫療衛生功能定位，針對性推動縣域醫療衛生資源差異化發展，不斷增加縣域醫療衛生資源供給，提升縣域醫療衛生服務能力和服務質量。

3.1 加大縣域醫療衛生投入力度，優化基本醫療衛生資源配置

實施縣域衛生補短板專項行動，充分發揮中央預算內投資的引領作用，通過投資帶動縣域醫療衛生服務能力提升和長效機制建設。堅持分類施策，有針對性地確定擴規模、提質量、促融合、強銜接、塑全能等不同縣域的主攻方向，重點加大對衛生資源存在較大缺口的縣域和脫貧縣、邊境縣、民族縣、“三區三州”縣等特殊縣域財政資金補助力度，增加基本建設、設備購置、人員薪酬、重點學科等方面經費保障水平，補齊重點縣域醫療衛生資源短板。推廣臨床醫師“縣管鄉用”輪換派遣制度，通過將派遣醫師待遇經費納入縣級財政預算，實行晉升職稱、提任職務、評優評先“三優先”政策等方式，緩解基層醫療衛生服務“人才荒”。全面開展社區醫院建設工程，優化全科醫生和鄉村醫生隊伍，做實家庭醫生簽約服務，促進縣域基層醫療衛生服務能力擴容提質。

3.2 繼續實施縣級醫院能力提升工程，推動醫共體與醫聯體建設工作相協調

研究制定全面提升縣級醫院綜合能力工作方案，提升縣級醫院能力建設的持續性和長效性，進一步增強已達到三級醫院和三級中醫醫院服務能力要求的500家縣醫院和縣中醫醫院服務能力和服務質量，力爭“十四五”時期縣醫院、縣中醫院醫療服務能力基本標準實現全覆蓋，基本符合縣醫院醫療服務能力推薦標準的縣醫院達到1 000家，新增500個縣級醫院(含中醫院)達到三級醫院設施條件和服務能力。協調推進縣域醫共體建設與城市醫聯體建設，借鑒福建省三明市、浙江省縣域醫共體建設有關經驗，加快推進城市醫聯體由松散型向緊密型轉變，全面推進城市醫院優質資源下沉，更好發揮城市高等級醫院對縣級醫院的長效帶動機制，帶動縣級醫院診療服務能力提升，助力分級診療制度建設。

3.3 深化縣域公立醫院綜合改革，加快建立現代醫院管理制度

優化調整縣域公立醫院編制管理制度，探索實行縣級公立醫院員額備案制管理和動態調整機制，改變公立醫院人員編制的審批制管理為控制總量備案管理，對新聘用人員納入員額備案管理，根據醫療機構設置規劃和公立醫院工作任務變化情況及時動態調整醫院總員額。創新人才招聘激勵政策，圍繞縣域內公立醫院緊缺專業和緊缺人才目錄，對引進緊缺人才和高層次人才實行優惠政策，增強縣域公立醫院吸引力。優化縣級公立醫院薪酬制度，通過落實經費財政補助、調整醫療服務價格、規范縣級醫院診療收費管理等方式，拓寬縣級醫院薪酬制度改革的經費渠道，合理增加縣級醫院薪酬總量，增強縣級醫務人員工作積極性和穩定性。持續開展縣級公立醫院績效考核工作，強化績效考核指標導向作用和績效考核結果運用，逐步提升績效考核結果在財政撥款、等級評審、學科和區域醫療中心建設等領域的權重。