公立醫院運營成本管控之我見

曾莉莉 福建省南平市順昌縣總醫院

引言

加強公立醫院運營成本管控是完善醫院治理體系，提高醫院治理能力，建立現代醫院管理制度，提高醫院投入產出比率，讓管理出效益，讓管控轉化為價值創造，促進醫院高質量發展的必然路徑，筆者結合工作實踐就公立醫院運營成本管控談談膚淺體會，望能起到拋磚引玉的作用。

一、進行運營成本管控的原因

一是適應醫療藥品耗材零加成改革的需要。藥品、耗材零加成的實施，所發生的費用只能作為醫療成本，而無差價收入，要有藥品耗材費用從收入轉化為成本的概念，是改變醫院以藥養醫機制，是醫院回歸公益性質，醫生回歸治病角色，藥品回歸治病功能，藥品耗材投入越多，運營成本就越高，不合理的藥品耗材使用越多，占有限的醫保資金就越多。因此必須關注藥品耗材使用的合理性，安全性、經濟性，醫院運營成本管控的必要性。

二是適應醫療服務價格形成機制的需要。當下，醫療服務價格定價是采取“騰籠換鳥”“價格平移”辦法，即降低檢查檢驗項目服務價格，提高體現知識、技術的醫務性服務價格，所降檢查、檢驗項目服務收入，是通過醫療服務價格調整補償、提高服務性收，當地財政補償，醫院通過提質增效承擔一定比例等方式進行彌補，只有優化收入結構，提高醫務性收入占比，控制醫療成本，降低檢查檢驗成本，才能減輕醫院彌補價差的負擔。

三是適應中醫藥振興發展的需要。當下，黨中央、國務院高度重視中醫藥傳承創新發展，正是中醫藥高質量發展的天時地利人和的大好時機，提高中醫藥服務能力，用足中醫藥振興發展利好政策，做大中藥服務總量，提高中醫醫療服務站醫療收入比例，控制醫療成本，讓中醫醫療服務創造更大價值。

四是適應醫保支付方式改革的需要。醫保從過去按項目付費后付制轉為戰略性購買的預付制，不論何種支付方式醫保都是按以收定支、收支平衡的原則制定各種支付定額，只有堅持規范診療，合理控制醫療費用，有效控制醫療成本，才能提高投入產出比。

五是提高醫療服務定價和醫保支付方式改革的話語權。醫保管理部門目前的定價方式通常是參照省屬醫療機構價格下降一定的比例，或是從醫保中心數據庫中采集歷史數據進行加權平均。如果沒有開展項目成本、病種成本、診次成本、床日成本的核算，沒有有效控制成本的舉措，在醫保與醫院協商會上，拿不出客觀數據，說不出控制成本的舉措，就沒有話語權。

六是適應調動醫務人員積極性的需要。只有管控好成本，實現降本增效，才能有更多可供績效分配額度，才有更大的蛋糕可切。

七是適應醫院人才隊伍建設的需要。人力資源是第一資源，是醫院核心競爭力，只有管控好成本，才能提高績效水平，才能體現醫院運營能力，管理水平，綜合實力，才能體現醫院員工自我價值，才能讓員工感到有平臺、有愿景、有追求美好生活的期待。

八是提高行政管理水平，降低醫院管理費用，提高臨床、醫技科室績效水平的需要。成本管控應全方位覆蓋，管理費用直接關系到時臨床、醫技科室的運營成本，而且臨床、醫技科室無能為力去控制的間接成本。

九是適應提高資源使用效率的需要。通過成本核算，對全院的空間資源，床位資源，設備資源，人力資源，技術資源的使用效率進行分析，從而進行優化配置，動態調整，從而更能有效利用。

二、目前運營成本管控中存在的問題

一是意識不強，認識片面。認為成本管控與我無關，“我是虧本科室，再控成本，我也無績效工資”，“我是普通員工，管控成本是領導的事”，“我是業務科室，管控成本是行政職能科的事”，“我管業務，財務成本管控不是我的事”，“我是普通醫生護士，成本管控是科主任護士長的事”，等無關論，事不關己，高高掛起。

二是核算粗放，欠缺規劃。目前醫院成本核算只停留在科室核算的層面上，主要是為發放科室結余獎金提供數據，至于成本如何歸集如何分攤，如何細化成本核算單元，如何編制成本報表，開展成本分析，形成成本核算報告，尚有待制定制度，建立機制，形成規劃。

三是體系不全，職責不明。不少醫院成本核算僅是醫院財務科中一名專職或兼職人員，沒有一個完整的健全的成本核算體系，缺乏頂層設計，缺乏工作制度，缺乏分工負責，缺乏評價考核，缺乏結果應用，形成上下脫鉤，左右脫節。管收入的，不管成本；管成本的，不管結果；管結果的，不管過程；管過程的，不管分析；管分析的，不管對策。

四是路徑不清，方法欠缺。認為管控成本就是抓臨床科、醫技科的成本，就是抓變動成本，節約水電、耗材、辦公用品、醫療印刷品，就是嚴控設備儀器的更新，對如何優化醫療資源配置，提高空間資源、床位資源、人力資源、技術資源、品牌資源、設備資源的使用效率。如何調動醫務人員積極性、充分釋放人員的潛能；如何提高效率、做大總量、釋放固定成本；如何優化收入結構、提高科技含量、增加醫院可支配收入；如何規范診療行為、降低違規成本；如何規范診療活動中的經濟行為、轉化為價值創造；如何適應醫保支付方式改革等概念不清，理念不新。

五是機制缺失，管理缺位。全面預算管理機制缺失。所謂全面預算管理就是醫院一切收支納入預算，財務收支預算的編制是以收定支，收支平衡，略有結余，全面預算管理，包括預算編制，審批，執行，監控，調整，決算、分析以及預算績效的考評報告，當下存在預算編制認識不清，方法不妥，監控不力，分析欠缺，考評缺位。

成本管控考評機制缺失。當下存在成本管控，只用于臨床、醫技科室核算績效工資，并未作為醫院管理的重要工具，如何通過成本管控去分析醫療資源的有效配置，產出效益，如何通過成本管控去引導、謀劃醫院的戰略調整，提高決策質量，讓存量資源提效，增量資源優化。

績效考評機制的缺失。當下醫院在醫療質量的績效方面普遍建立績效考評機制，但在成本管控、預算管理、績效方面的績效考評方面尚未建立相應機制，失去成本管控、全面預算管理的全面、系統、客觀評價、分析，難以發揮成本管控、全面預算管理在醫院運營中的導向作用。

績效分配機制的缺失。成本管控除了與臨床、醫技科室的結余獎掛鉤，未能與其他方面的績效掛鉤，如病種成本、床日成本、診療成本、項目成本的成本管控掛鉤，弱化了成本管控的意義，失去了成本管控的更多作用，就無法形成全方位、全層次，全系統的成本管控系統工程。

業財融合協同管控機制的缺失。財務部門只管成本核算，業務科室只問結果，財務、業務兩張皮，財務不下科室指導、分析業務科室成本費用存在的問題、如何規劃業務科室的經濟行為；業務科室不到財務主動咨詢科室運營中成本費用問題，經濟行為是否規范。

部門協同聯檢聯查監管機制的缺失。成本管控過程診療活動的經濟行為規范問題，工作效率、資源配置、投入產出問題、臨床科室依法依規執業、政策執行、質量與安全、新技術新項目開展、合理用藥、合理檢查、合理治療等問題，只有部門合作聯檢聯查，才能降低管理成本，提高效率，優勢互補，直面成本管控。

六是理念不新，思維落伍。高質量發展已成為當今時代主題，在高質量發展的大背景下，醫院的發展方式、管理模式、資源配置都必須跟上時代的節奏，公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理，資源配置從注重物資要素轉向更加注重人才技術要素。但一些醫院仍未注重精細化的成本管控，規范化的成本核算，信息化的成本評價。仍停留在簡單、粗放的成本管控理念與方法上。

七是站位不高，認識有限。成本管控不僅作為科室核算的計算工具，規范化的成本核算，精細化的成本管控，能體現一所醫院的管理水平，治理能力，能建立醫保支付方式改革，從后付制到預付制，醫院醫療作用從收入轉為成本，能在醫療服務項目定價中有更多話語權，能更客觀的評價科室績效、能提高決策質量，能讓醫院管理轉換為價值創造，能讓有限的醫療資源產出最大效應，能促進醫院高質量發展，能充分調動醫務人員積極性，釋放潛能，催生動力。

三、如何做好運營成本管控

一是提高站位，深化認識。做好成本管控，對于深化醫藥衛生體制改革，深化公立醫院改革，醫保支付方式改革，公立醫院高質量發展，貫徹新發展理念，構建新發展格局，建立現代醫院管理制度，轉變醫院發展方式，運營模式和資源配置優化都有重大意義。

二是完善體系，各司其職。成本管控是一項系統工程，絕非只是醫院財務部門的事，醫院應當成立成本管控領導小組，由院長任組長，總會計師或分管財務的副院長任副組長，成員由財務科、醫?？?，信息科、醫務科、護理部，藥劑科，人事科，后勤保障部、設備科等相關職能部門負責人組成。主要負責制定相關制度，工作方案，考評體系，激勵機制等。醫院應當成立成本管控職能部門，并配備一定工作人員。主要職責是成本核算、編制報表、成本分析、提出成本管控的問題與對策，科室成立兼職成本核算員，負責及時、完整報送有關成本核算數據及成本管控的建議。臨床、醫技科室設立兼職科室成本管控助理員，在成本管控職能部門的指導下，指導科室運營成本進行分析、并提出建議。

三是堅守原則，規范核算。醫院必須嚴格遵守和執行國家衛健委，國家中醫藥管理局印發的“公立醫院成本核算規劃”（2021年版），堅守成本核算原則，開展成本核算，規范核算方法，真實、準確編制成本報表，開展成本核算結果分析，制定成本管控措施，提出改進建議。

四是空間資源，考量效率。提高空間資源使用效率，最大限度滿足臨床、醫技、輔助科室業務用房需要，最大限度滿足臨床科室業務用房的需要，最大限度滿足供不應求臨床科室的需要。讓每一點空間都能發揮作用，產生其價值，稀釋房屋折舊成本。提高床位資源使用率，由于季節天氣變化，我是科室學科帶頭人，骨干人事變動及其他影響因素，各臨床科室之間的床位資源利用程度不一，有時“一床難求”、有時“床位放空”、醫院可成立床位資源統一的協調機構，進行統一調劑，提高床位資源整體效應。醫院床位不僅使用率要高，而且周轉要快，這就要提高科室技術水平，服務能力，以及臨床科之間、臨床與醫技之間的統籌調配機制，多學科聯合診療機制的建立。

五是人力資本，講究效率。人員經費是醫院，也是科室的固定成本、直接成本。人員配置除按一定配置比例配置人員，更應當講究人員的工作效率，同樣按標準工作量去考量，要用人均工作量去分析，要做到增員增效，人員配置還要從人員結構、梯隊建設，發展規劃等方面去配置，實現每一個人的自身價值。

六是設備資源，綜合評價。提高現有設備儀器使用效率，無論是現代醫學設備儀器，還是中醫診療設備的儀器都要物盡其用，物有所值，出現閑置設備，醫院要統一調劑使用，建立資源共享，利益分成，責任分擔機制，讓存量資源提高整體效益，新設備、新儀器購置，要充分論證其必要性，要有一定的病人資源，有科研教學價值，有臨床需要，有相關資質的操作人員，有醫療服務收費的價格，讓增量資源可行、經濟，加強設備儀器養護，延長使用壽命，在確保質量安全的前提下，讓其產生更大的價值。

七是熱情服務，優質高效。實行服務承諾、預約守時，語言文明、服務熱情，做有溫度的醫院，有情懷的醫生，有關懷的醫療，讓患者舒心、暖心，贏得口碑，獲得更多病人資源，做大服務總量。做好急診服務，開通綠色通道，提高急診救治能力，收治更多急危重癥患者，優化病種結構，提高醫院病例組合指數（CMI）做好上轉病人服務，對基層醫療衛生機構上傳的病人熱情、及時、便捷，提供連續服務，提高區域外疑難病人的占比，縮短患者等候檢查，等候手術，等候收費，等候取藥時間，除了信息化、智能化的支撐，醫技科室通過時間換空間，人停機不停的方式，手術室提前首臺手術時間，收費處實行床邊結算，診間結算，自助機結算，藥房多開窗口，彈性排班。

八是確保醫療質量，降低風險成本。遵循“三個規范”即臨床路徑、診療指南、技術操作規范；堅持“三個合理”，即合理檢查，合理用藥，合理治療；抓住三個重點，即重點病人，重點環節，重要時間；強化“三基三嚴”即基礎診療、基本技能、基本知識，嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度；實行“三個轉變”即“從終末管理為主、向過程管理為主的全過程管理轉變”，“從缺陷管理為主，向風險管理為主轉變”，“從管事為主，向管人為主轉變”。

結語

加強公立醫院運營成本管控是推進公立醫院高質量發展，提高運營效率的有效路徑。深化認識、直面問題、謀劃對策、落實落細，就一定能讓公立醫院運營成本管控發揮應有作用，產生整體效應提質增效，一定能讓公立醫院運營以合理的成本費用獲得適宜的運營效率。