公立醫院大型醫用設備績效審計路徑的探討

林宦卿 復旦大學附屬婦產科醫院（上海市紅房子婦產科醫院）

引言

績效審計的起源和發展：績效審計源于20世紀中期美國政府審計，通過不斷發展逐漸得以形成和發展，受托經濟責任關系是其理論基礎，即資產所有者和實際經營者的分離。當時美國遭遇經濟危機，在此形勢下，便出現了提倡國家全面干預經濟活動的凱恩斯主義，在極短的時間內擴張了政府職能，迅速增多了公共開支，諸多財政資金被占用。在民治政治體制的日益完善下，公眾開始強烈要求加強經濟責任、對政府職能進行優化和減少、評估政府績效。所以，專業的審計組織需要審查受托管理公共資源的政府官員承擔的經濟責任，對公正、客觀的反饋信息予以提供，有助于立法機構乃至整個社會監督政府，了解政府管理公共資源的狀況和履行經濟責任的情況，財務審計由此推進發展到績效審計。隨著世界經濟的發展，現今西方國家對績效審計應用也從過去單一的政府職能擴展到衛生保健、社會保障、人力資源等多領域。近年來，我國也對績效審計逐漸予以重視，《審計署2008-2012年審計工作發展規劃》已明確要把大力推進績效審計作為重要戰略目標，全面履行審計監督職責，充分發揮審計保障和維護國家經濟建設、促進社會安全運行的功能。現階段醫院對績效審計的運用雖還處在探索和研究的初級階段，但在今后很長一段時間里，在醫院各類審計業務中，績效審計將越來越受重視，對績效審計進行學習、探索和積極完善，也是今后醫院審計工作的大勢所趨。

醫院績效審計是通過對績效審計進行運用，評價、考察和監督醫院經營管理中資源運用的效果、效率以及經濟性。也就是審計醫院的勞動效率、發展能力、經濟效益以及醫療費用等情況，綜合評價有無達到提高收入和節約支出的目的、有無在政策允許范圍中節約利用和最大化開發各類資源，由此對醫院管理水平進行協調和加強，將帶給醫院社會效益、經濟效益發揮的主要影響因素彰顯出來，以堅實的基礎助推醫院管理順利開展，促進醫院社會競爭力以及綜合效益增強。由于醫療行業是一種特殊的行業，所以績效審計在醫院中具有十分寬泛的審查內容和運用范圍。除了和傳統的績效審計內容有關之外，作為協助醫院管理的一部分，醫院運用績效審計的目的性更帶有醫院特色，在努力提高醫院經濟效益的同時，還必須將公立醫院的社會公益性納入考慮范圍，這也是和一般企業績效審計相比，醫院績效審計存在的顯著區別。

在進行績效審計時，首先要考慮醫院在開展醫療業務時是否遵守國家相關主管部門針對醫療衛生管理提出的政策要求。如病人平均醫療費用增長水平、藥品收入比例、醫療價格管理、醫療服務規范等方面的限制規定。其主要目的是對醫院醫療行為進行規范、將更加優質的服務提供給廣大患者。立足于審查醫院是否切實落實國家政策要求和堅持公益性進行構建，績效審計過程中還必須對部分有關自身生產和發展的現實問題進行考慮，即怎樣在堅持和滿足社會公益的同時最大限度地提高經濟效益。例如：怎樣促進自身醫療技術水平提升，確保服務質量優質，提高自身吸引力，使更多病人前來診治，促進醫院競爭力提高；怎樣對成本進行控制，進而使經營狀況得到改善，同時以堅實的基礎助推醫院良好發展，如何才能實現醫院遠期規劃發展目標等。

2018年4月，國家衛健委出臺了《大型醫用設備配置許可管理目錄（2018）》，相較于2005年版目錄，此目錄中針對甲類大型醫用設備和乙類大型醫用設備，分別將其界定價格為三千萬元、一千到三千萬元，所制定的目錄將國家堅持“放管服”，以重點為核心、維護人民健康，確保醫療質量安全性的決心充分彰顯了出來。大型醫用設備需要投入諸多資金、技術復雜性較強、運行成本高，有利于避免毫無目的采購浪費國有資產的現象出現、規范采購活動，使采購決策更加科學合理。

本文提及的大型醫用設備績效審計，是指審計部門分析與評價公立醫院購置大型醫用設備各事項的效果性、效益性、經濟性和合規性，將大型醫用設備管理使用以及采購中容易出問題的環節發現、指出，提出審計建議與意見的行為。大型醫用設備的界定，可參照上級相關文件，并結合醫院的實際情況來確定。

一、編制依據

立足于《中華人民共和國國家審計準則》《中華人民共和國審計法實施條例》《中華人民共和國審計法》《政府會計制度》《衛生計生系統內部審計工作規定》《醫院財務制度》《現代醫院管理制度》等，編制本方案。

二、審計目的

通過本次審計，完成具有客觀性、獨立性的監督與評價活動，借助對經營活動和內部控制的真實性、合法性和有效性進行分析與評價來促進組織目標的實現。發現醫用設備采購及管理過程中的薄弱環節，提出審計意見和建議，對規范采購活動、防范盲目采購造成國有資產損失和浪費，確保醫院的營運收益及資產的保值增值。

三、審計范圍

審計項目立項從20**年**月**日起到審計截止日，有關此審計項目的采購決策、設備價格的合理性、設備驗收及合同執行、設備的使用、設備的付款、設備的績效評價等情況。

四、審計涉及部門

采購中心、財務科、信息科、全院臨床與職能科室等。

五、審計內容及重點

（一）大型醫用設備購置前的相關程序

醫院的立項審批、論證及決策程序是否完備有無流于形式的情況，部門提出的立項申請有無經過集體討論，有無可以操作和使用設備的人員，有無站在醫院發展的角度，是否對核心業務發展、醫院發展的大局有利和醫療市場需要的角度進行考慮、有無院外專家咨詢、專家的意見有無公正性和客觀性、有沒有開展初步效益分析、是否有院務會決議及黨委會審議。重點對科室的客觀性以及所制定的《大型醫用設備購置申請和論證表》的合理性進行關注，從以下方面展開分析和論證：從設備的使用性能可否使臨床和科研的需要得到滿足、有利于促進醫院核心競爭力增強的新技術設備；可以將醫院經常出現的問題有效解，使廣大患者切實所需得到滿足，始終不超出物價允許的可收費項目內、以具備使用場地和操作人員、縮短投資回收期。

（二）大型醫用設備的招投標

審計應對招投標的合規性與合法性引起重視，以免出現不按照法律法規辦事的行為，著重對關注下述幾個方面：有沒有根據《政府采購法》等相關規定實施、投標人的資格要求、制定招投標參數、采購規定的采購方式進行、評價方法是否符合規定，特別是在制定招標采購參數的時候，有沒有通過采購中心審核，若是有必要，可以向專家發出邀請，讓其論證、審核參數，確定其有無傾向性，對其他潛在招標人有無進行排斥或限制，對評價過程中合規性引起關注，特別是組建的評價委員會是否與要求相符，有無遵循回避原則，醫院選派的評標專家是否具有合規性和合理性。

（三）大型醫用設備采購合同的簽訂

審計應對下述內容引起密切關注：采購合同內容的完善性，在簽訂合同的時候有沒有立足于招標和中標的投標文件，合同中是否將招投標文件當作重要一部分，有沒有明確、清晰的違約責任和售后條款，價款支付以規范管理相符相符，有沒有明確列出保金余款等。

（四）大型醫用設備驗收及合同執行

審計應對下述內容引起密切關注：針對大型醫用設備，應組建驗收小組，立足于合同明細清點驗收設備的型號、品牌、性能、技術常數以及附屬配件等，同時將交接簽字和記錄工作切實做好，對科室是否正常使用設備進行評估。

使用設備后，審計人員還應親自到現場，借助現場觀察、查閱資料和訪談等方式，分析設備的績效清理與實際使用。現場對設備的維修保養記錄以及使用記錄登記本進行查看，在財務處對此設備的成本情況以及相關收入進行調閱，如未修保養費用、耗材使用、資源耗費、人員工資、醫療收入等，借助分析性復核，將此設備的耗材使用、成本以及年收入計算出來，到使用科室進行訪談，加深對操作員使用設備的熟練程度、設備使用頻率、有沒有閑置浪費的情況以及此設備配套使用的耗材有無異常等的了解。

（五）大型醫用設備的付款

審計應對下述內容進行密切關注：有無根據合同約定展開貨款結算，需要按照的設備，立足于安裝進度付款的設備，有無沒有達到安裝進度便將付款時間提前的行為。

（六）大型醫用設備的績效評價

審計應對下述內容引起密切關注：針對醫用設備的運行情況、社會效益和經濟效益，醫院領導班子應第一時間報告，比較科室提出申請時給出的效益承諾，在院內通報盲目夸大、虛報設備經濟效益，致使采購設備被閑置的，第一時間將其中存在的問題指出來，確保醫院決策有據可循。在對績效進行評價的過程中，通過財務會計中會計報表（資產負債表、收支結余表）項目上的相關數據的采集，運用管理會計中本量利分析方法與長期投資決策原理。以財務會計為出發點，成本會計為支撐點，管理會計為著力點，政府會計為落腳點。在此過程中主要審涉及以下指標的計算：

（1）投資回收期（Investment Payback Period）=投資總額/年現金凈流量

（2）投資收益率（Return On Investment）=年平均利潤總額/投資總額×100%

（3）凈現值（Net Present Value）=年現金凈流量×年金現值系數

（4）固定資產周轉率（Fixed Assests Turnover）=收入/平均固定資產凈值

六、審計實施步驟

（一）初步了解醫院醫用設備的總體情況

通過查閱固定資產明細賬及使用部門臺賬，初步掌握大型醫用設備的數量、分布科室及總金額，從中選取價值較大、使用效益有提升空間、收入及成本能夠明確計量的醫用設備作為審計重點。

（二）收集審計所需要的資料

深入設備使用科室、采購員中心、財務科、信息科等相關部門，收集審計所需要的資料。

（三）運用評價指標

分析數據、評價績效情況，評價主要從經濟效益、社會效益兩個方面來分析，具體采用定量分析方法與定性分析方法，在績效審計過程中綜合運用財務會計、成本會計、管理會計、財務管理、審計、信息技術、數理統計等管理類學科的相關知識，必要時采用經濟模型進行論證。

（四）初步提出提高績效的建議

審計應結合設備績效數據分析的結果，向有關專家開展咨詢、走訪科室，了解存在問題的原因，針對不同情況，提出操作性強且能提高績效的建議和意見。

（五）出具審計報告

提出審計報告征求意見稿，審計報告應包括醫用設備的基本情況、設備效益分析情況、存在問題及審計建議和意見。

（六）跟蹤問效

審計應對審計建議的落實情況進行跟蹤問效，并及時將審計結果執行報告醫院管理層。對審計建議落實不到位的科室，應在醫院范圍內進行通報。

七、預期審計效果

（1）使醫院資源配置得到優化；（2）最大化規避醫療設備中的風險；（3）促進社會效益和經濟效益提升；（4）防止設備閑置以及毫無目的地采購。

八、審計時間及人員分工

（一）審計時間安排

（1）審前調查階段：20**年**月**日—20**年**月**日。相關科室加深對項目情況的了解，同時開展資料收集工作，編制審計工作方案。

（2）審計實施階段：20**年**月**日—20**年**月**日，立足于此項目的進展情況，根據審計分工內容展開審查核實，20**年**月**日前完成審計取證工作及工作底稿，并交審計組匯總研判。

（3）審計報告階段：完成現場審計工作后，審計主審以審計工作底稿為基礎，對審計意見進行制定，就審計問題與各科室負責人溝通確認，在20**年**月**日前完成審計意見草擬工作，交審計組長審閱。審計組在20**年**月**日前召開研判會議對審計報告終稿定稿。

（二）審計人員分工

審計組組長：***

審計組成員：***（主審）、***

作為審計現場業務、安全、保密、廉政等工作的首要責任人，審計組組長的主要職責有對審計組起草的審計報告等審計文書進行組織編制與審核、審核審計證據以及審計工作底稿、監督和指導審計組成員的工作、組織開展審計工作、審定審計實施方案、配置和管理審計組資源等。

主審根據審計組組長委托和審計分工，將督促審計組成員工作、協助組織開展現場審計、審計查證審計事項、組織審計項目歸檔等職責切實落到實處。

審計組其他成員配合主審完成各項審計相關工作。

九、審計注意事項

（1）嚴格遵守審計工作紀律以及審計職業道德；

（2）將廉政紀律切實做好，做到保密、公正、客觀和獨立；

（3）在開展審計工作的過程中必須實事求是，嚴禁弄虛作假，禁止出現以權謀私的現象；

（4）審計組內部及時溝通，必要時向分管院領導請示匯報。

結語

大型醫用設備績效審計主要是立足于現代醫院精細化管理的要求以及管理制度開展的，其可以確保醫用設備購置投資決策的管理化以及科學化，同時還能對資源配置進行優化，使醫用設備配置中的風險有效降低，促進社會、經濟效益顯著提高，以免出現設備閑置浪費和毫無目的采購的問題。