衰弱的過去、現(xiàn)在與未來

Dongmin Kwak，LaDora V.Thompson

全世界的老年人口正在迅速增加，根據(jù)聯(lián)合國(guó)的數(shù)據(jù)，預(yù)計(jì)60 歲及以上的人口在2050 年將達(dá)到21 億，2100 年將增長(zhǎng)到31 億。在此基礎(chǔ)上，由于醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生領(lǐng)域的進(jìn)步，預(yù)期壽命也會(huì)受到顯著影響，預(yù)計(jì)80 歲及以上人口的數(shù)量將在2017 年至2050 年間增加3 倍，從1.37 億增長(zhǎng)到4.25 億，并在2100 年增長(zhǎng)到9.09 億。隨著人口增加，人們開始擔(dān)憂許多嚴(yán)重的健康問題，如糖尿病、中風(fēng)、阿爾茲海默癥和帕金森氏病等慢性疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)升高。實(shí)際上，超過80%的65 歲以上的老人會(huì)至少患有一種慢性病，到75 歲時(shí)，疾病至少增加到3 種，這無疑會(huì)引發(fā)全球社會(huì)如何應(yīng)對(duì)有關(guān)的身體，心理和健康需求的討論。例如，與年齡相關(guān)的身體衰退與全世界對(duì)跌倒、住院、殘疾和喪失獨(dú)立感增加有關(guān)。

規(guī)律的體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)能夠?qū)Χ喾N生理系統(tǒng)產(chǎn)生影響，在預(yù)防肌肉萎縮和無力，維持心肺適能和認(rèn)知功能、促進(jìn)代謝健康、改善或維持功能獨(dú)立性等方面發(fā)揮著主要作用。運(yùn)動(dòng)可以預(yù)防或延緩許多疾病的發(fā)作，解決因增齡引起的身體衰弱相關(guān)的全球性問題。事實(shí)上，本杰明·富蘭克林(Benjamin Franklin)那句經(jīng)典的名言“預(yù)防勝于治療”在今天依然意義重大。該觀點(diǎn)基于預(yù)防的價(jià)值，呼吁所有與成年人(中老年人)相關(guān)的運(yùn)動(dòng)科學(xué)家和衛(wèi)生專業(yè)人員應(yīng)著重識(shí)別有衰弱風(fēng)險(xiǎn)的人。衰弱高危人群的早期鑒別提供了運(yùn)動(dòng)手段介入并發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用的機(jī)會(huì)，使該人群通過保持健康的生活方式而避免不良后果。身體衰弱的篩查是衰弱證早期發(fā)現(xiàn)過程中主動(dòng)預(yù)防的第一步。本文從衰弱的歷史、潛在原因、可用的篩查工具、體力活動(dòng)保護(hù)效應(yīng)的科學(xué)證據(jù)以及當(dāng)前的對(duì)衰弱的體力活動(dòng)建議進(jìn)行了全面總結(jié)。

1 衰弱的歷史

衰弱患者識(shí)別的研究已經(jīng)有很長(zhǎng)的歷史。衰弱的概念最初發(fā)表在20 世紀(jì)最后25 年的老年醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中。在20 世紀(jì)80 年代后期，衰弱大概等同于殘疾和共病。之后才逐漸被作為單獨(dú)的疾病，并在衰弱患者識(shí)別的標(biāo)準(zhǔn)方面取得了顯著的進(jìn)展。

衰弱癥鑒別標(biāo)準(zhǔn)的主要突破是將多種衰弱表現(xiàn)或測(cè)量方法進(jìn)行分組并形成綜合評(píng)分。與單獨(dú)考慮一項(xiàng)指標(biāo)相比，多項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)分對(duì)衰弱的識(shí)別效果更好。這一發(fā)現(xiàn)在21世紀(jì)初發(fā)表的兩個(gè)成熟的衰弱評(píng)估工具(身體衰弱表型，累積缺陷的衰弱指數(shù))中得到了明確的應(yīng)用，盡管這兩種評(píng)估工具在方法論和潛在的概念基礎(chǔ)上存在差異。

簡(jiǎn)而言之，F(xiàn)ried 及其同事將身體衰弱或衰弱表型定義為“由于多個(gè)生理系統(tǒng)功能逐漸退化，引起機(jī)體儲(chǔ)備減少，對(duì)壓力源的抵抗力下降，導(dǎo)致出現(xiàn)不良結(jié)局的可能性增加的生物學(xué)綜合癥。”從概念上講，每個(gè)生理系統(tǒng)中都存在少量的分子和細(xì)胞失調(diào)，確定了5 項(xiàng)經(jīng)充分驗(yàn)證的身體機(jī)能指標(biāo)(表型標(biāo)準(zhǔn))后，可以得出眾多生理系統(tǒng)少量失調(diào)的總和。這5 項(xiàng)表型標(biāo)準(zhǔn)分別是:虛弱(握力:按性別和體重指數(shù)計(jì)最低20%)，步速下降(步行時(shí)間長(zhǎng)于15feet/s 或4.57m/s:按性別和身高計(jì)算最慢20%)，低體力活動(dòng)水平(能量消耗:按性別最低的20%，男性<383kCal/周，女性<270 kCal/周)，耐力差/疲勞(美國(guó)流行病研究中心抑郁量表自我報(bào)告每周3-4 天或大部分時(shí)間疲勞)和體重減輕(與前一年相比體重?zé)o意識(shí)減輕>4.5 kg)。衰弱程度的得分范圍是0(非衰弱)到5(衰弱)。當(dāng)5 種表型標(biāo)準(zhǔn)中有3 種或3 種以上時(shí)，就可以認(rèn)為衰弱，表明精力不足。當(dāng)滿足1 或2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，為前衰弱，意味著發(fā)展為衰弱的風(fēng)險(xiǎn)高。

與身體衰弱的表型相反，Mitnitski 及其同事將衰弱定義為“以為多維儲(chǔ)備(能量、身體能力、認(rèn)知、健康)損失為特征而導(dǎo)致虛弱的一種持續(xù)的過程。”利用一個(gè)全面的老年醫(yī)學(xué)臨床工具評(píng)估，計(jì)算的健康缺陷的數(shù)量作為衰弱指數(shù)，缺陷數(shù)量越多表示衰弱越嚴(yán)重(稱為累積缺陷模型)。衰弱指數(shù)包括對(duì)認(rèn)知、動(dòng)機(jī)、情緒、溝通、活動(dòng)能力、平衡、日常生活活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、腸道和膀胱功能、共病以及社會(huì)資源等的健康評(píng)估。衰弱指數(shù)評(píng)分從0(沒有缺陷)到1(所有都有缺陷)。雖然存在其他的衰弱評(píng)估工具，但身體衰弱表型和衰弱指數(shù)是當(dāng)今世界范圍內(nèi)廣泛用于預(yù)測(cè)不良臨床結(jié)果的兩種衰弱評(píng)估工具。

鑒于由于衰弱“金標(biāo)準(zhǔn)”定義的缺乏，2013 年來自6 個(gè)主要學(xué)會(huì)(國(guó)際老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)，歐盟老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)，美國(guó)醫(yī)學(xué)主任協(xié)會(huì)，國(guó)際營(yíng)養(yǎng)與衰老研究學(xué)會(huì)，美國(guó)衰老聯(lián)合會(huì)，肌肉減少癥、惡病質(zhì)和消耗性疾病研究與學(xué)會(huì))以及衰弱領(lǐng)域的其他7 位專家召開會(huì)議，達(dá)成了廣義的“衰弱”和更具體的醫(yī)學(xué)綜合癥之間區(qū)別的共識(shí)。廣義的“衰弱”突出了個(gè)人的總體狀況或病癥；而特定的醫(yī)學(xué)綜合征則以身體衰弱為重點(diǎn)。身體衰弱的定義是:“由多種原因引起的醫(yī)學(xué)綜合征，其特征是力量、耐力和生理功能下降，這導(dǎo)致個(gè)體容易產(chǎn)生依賴性和/或死亡。”2016 年，世界衛(wèi)生組織成員、衰老和衰弱領(lǐng)域的專家以及其他相關(guān)方齊聚“健康老齡化臨床聯(lián)盟”，討論衰弱與內(nèi)在能力。這個(gè)國(guó)際團(tuán)體將衰弱定義為“各器官系統(tǒng)的生理儲(chǔ)備和功能因增齡性下降，疾病易感性增加，從而導(dǎo)致老年人應(yīng)對(duì)日常生活能力或急性應(yīng)激源的能力下降的一種臨床可識(shí)別的狀態(tài)。”有趣的是，盡管世界各地的共識(shí)團(tuán)體聚集在一起并達(dá)成了協(xié)議，但對(duì)衰弱定義金標(biāo)準(zhǔn)的搜尋仍在繼續(xù)。

2016 年以來，衰弱研究領(lǐng)域取得重大進(jìn)展。目前，在臨床實(shí)踐中越發(fā)強(qiáng)調(diào)界定阻礙虛弱評(píng)估和干預(yù)措施整合的因素。為推動(dòng)下一步研究，衰弱領(lǐng)域正利用基礎(chǔ)科學(xué)、臨床前和臨床研究(例如老年科學(xué)、動(dòng)物模型、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))的研究證據(jù)。最后，人們對(duì)身體恢復(fù)力和內(nèi)在能力的相關(guān)概念越來越感興趣。身體恢復(fù)力是在急性或慢性健康應(yīng)激后，機(jī)體抵抗或從功能衰退中恢復(fù)的能力。恢復(fù)力隨著年齡的增長(zhǎng)而下降，而許多應(yīng)激源的風(fēng)險(xiǎn)卻在增加，因而身體恢復(fù)力十分重要。身體恢復(fù)力并不是衰弱的反面。簡(jiǎn)言之，對(duì)健康應(yīng)激源的反應(yīng)能力取決于眾多生理系統(tǒng)(如肌骨、內(nèi)分泌、心血管)固有的生理儲(chǔ)備。衰老和疾病導(dǎo)致生理儲(chǔ)備喪失，而每個(gè)生理系統(tǒng)或組織減少的幅度不同。當(dāng)許多生理系統(tǒng)都表現(xiàn)出較低的生理儲(chǔ)備時(shí)，遇到健康應(yīng)激源后，個(gè)人的整體生理潛能就會(huì)受到限制或損害。近期有人提出，衰弱的階段(非衰弱、前衰弱、衰弱)反映了可用于對(duì)健康應(yīng)激源做出反應(yīng)的生理潛能的數(shù)量。而身體恢復(fù)力是生理潛能的體現(xiàn)。

與個(gè)體整體生理潛能相一致的是世界衛(wèi)生組織于2015年提出的內(nèi)在能力的新概念。內(nèi)在能力包括一系列健康特征以及潛在的與年齡相關(guān)的生理和心理社會(huì)變化。具體而言，內(nèi)在能力被定義為個(gè)體在任何情況下能夠使用的所有精神(包括社會(huì)心理)和身體能力的組合。隨著增齡，內(nèi)在能力從高穩(wěn)定狀態(tài)下降到受損狀態(tài)，但個(gè)人內(nèi)在能力的變化軌跡卻有很大差異。也確實(shí)有些老年人仍保持著高度穩(wěn)定的內(nèi)在能力狀態(tài)。與該觀點(diǎn)最重要且最相關(guān)的是在個(gè)人整個(gè)生命周期中把握增加內(nèi)在能力的機(jī)會(huì)。通過各種干預(yù)措施提高內(nèi)在能力是預(yù)防衰弱方法之一。

總之，雖然衰弱的概念不斷發(fā)展，但在過去40 年中，有幾個(gè)事實(shí)保持不變:衰弱是多維的，衰弱的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，衰弱是動(dòng)態(tài)的，并且或許是可預(yù)防的。目前關(guān)于身體恢復(fù)力和內(nèi)在能力的概念、確定臨床實(shí)踐環(huán)境中障礙的必要性，以及轉(zhuǎn)化研究范式的利用都強(qiáng)調(diào)了衰弱的復(fù)雜性，并強(qiáng)調(diào)需要通過聘請(qǐng)不同專業(yè)的專家參與來解決這種復(fù)雜性。

2 導(dǎo)致衰弱的原因

2.1 危險(xiǎn)因素

細(xì)胞和分子的衰老與環(huán)境、遺傳和慢性疾病狀態(tài)相結(jié)合，共同推動(dòng)了衰弱發(fā)展。與衰弱相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括與社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)、臨床、生活方式相關(guān)的因素及生物學(xué)因素。社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素集中在年齡、性別、種族、受教育程度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低、獨(dú)居和孤獨(dú)。臨床風(fēng)險(xiǎn)因素涵蓋多種疾病和慢性疾病、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、認(rèn)知受損、抑郁癥狀和聯(lián)合用藥。與生活方式相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素包括缺乏體力活動(dòng)、飲食習(xí)慣、吸煙和飲酒。生物危險(xiǎn)因素包括免疫功能受損或改變和神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，例如IL-6、CRP、TNF-α 增加；雄激素或IGF-1 缺乏、微量元素缺乏(類胡蘿卜素、維生素B6、維生素D 或E 低)，肌肉減少癥和能量失衡/氧化應(yīng)激。

由于身體衰弱表型評(píng)估反映了肌肉的健康狀況，因此，肌肉減少癥(肌肉丟失、衰弱和衰老導(dǎo)致的肌肉功能降低)在識(shí)別衰弱患者或有衰弱風(fēng)險(xiǎn)的人中扮演了主要角色，且與衰弱類似，導(dǎo)致肌少癥的基本生物學(xué)機(jī)制也是復(fù)雜和多因素的(如細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路失調(diào)、慢性低度炎癥、氧化應(yīng)激、內(nèi)分泌功能障礙，干細(xì)胞功能障礙等)。

2.2 衰老

衰老本身與多個(gè)生理系統(tǒng)的漸進(jìn)性穩(wěn)態(tài)失調(diào)有關(guān)，這會(huì)損害機(jī)體的儲(chǔ)備、恢復(fù)力和內(nèi)在能力。衰老的標(biāo)志分為三類:主要的、拮抗的和綜合的。主要標(biāo)志(基因組不穩(wěn)定性、表觀遺傳學(xué)改變、端粒縮短、蛋白穩(wěn)態(tài)喪失)代表觸發(fā)因素，這些因素導(dǎo)致?lián)p害，是衰老過程的驅(qū)動(dòng)力。拮抗標(biāo)志(營(yíng)養(yǎng)感應(yīng)失調(diào)、線粒體功能障礙、細(xì)胞衰老)代表了保護(hù)性代償機(jī)制。需要注意，盡管這些代償機(jī)制起初是保護(hù)性的，但超過一定閾值并經(jīng)過較長(zhǎng)一段時(shí)間后，這些代償會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。綜合特征(干細(xì)胞衰竭、細(xì)胞間通訊改變)代表了由主要和拮抗標(biāo)志所引起的損害的最終結(jié)果，導(dǎo)致組織內(nèi)功能障礙以及與年齡有關(guān)的慢性疾病。衰老的七大支柱與衰老的特征相一致，包括應(yīng)激適應(yīng)、表觀遺傳、炎癥、大分子損傷、新陳代謝、蛋白質(zhì)穩(wěn)態(tài)、干細(xì)胞和再生。盡管這些特征或支柱對(duì)衰弱發(fā)生發(fā)展的獨(dú)有貢獻(xiàn)尚不清楚，但這些過程無疑是交織在一起的，影響著個(gè)體的生理潛能、身體恢復(fù)力和內(nèi)在能力。

隨著衰弱領(lǐng)域邁向21 世紀(jì)，確定衰弱原因似乎是一項(xiàng)艱巨的事業(yè)。目前，衰老的標(biāo)志和衰老的支柱有潛力去提供科學(xué)藍(lán)圖，推動(dòng)衰弱在基礎(chǔ)研究領(lǐng)域的新發(fā)現(xiàn)。這些結(jié)果將會(huì)影響衰弱的早期發(fā)現(xiàn)/診斷以及新干預(yù)措施的開發(fā)。

3 衰弱篩查已經(jīng)進(jìn)入成熟期

根據(jù)WHO 定義，“篩查”是指在健康人群中使用簡(jiǎn)單的測(cè)試，以識(shí)別具有危險(xiǎn)因素或處于疾病早期但尚未出現(xiàn)癥狀的個(gè)體。為了快速將個(gè)體區(qū)分為衰弱、有成為衰弱的風(fēng)險(xiǎn)或有不良結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)，最佳篩查工具應(yīng)該是簡(jiǎn)短但能夠敏感識(shí)別出需要進(jìn)一步關(guān)注的人群。最佳篩查工具也應(yīng)具有良好的陽性和陰性預(yù)測(cè)值。

如同缺少衰弱的“金定義”一樣，該領(lǐng)域同樣缺乏一個(gè)“篩查工具的金標(biāo)準(zhǔn)”。2013 年6 個(gè)主要國(guó)際協(xié)會(huì)共同承認(rèn)了更廣泛的衰弱定義和更具體的醫(yī)學(xué)綜合征之間的區(qū)別，該團(tuán)體還確定了幾種快速簡(jiǎn)便的有效篩查工具。這些篩查工具包括自我報(bào)告，對(duì)表現(xiàn)的直接測(cè)量以及從臨床環(huán)境評(píng)估中提取數(shù)據(jù)。由于許多篩查工具都包括身體衰弱的因素，因而它們?cè)谧R(shí)別處于風(fēng)險(xiǎn)中的個(gè)人、從預(yù)防活動(dòng)中獲益良多的人以及可能需要更深入評(píng)估的個(gè)人方面非常有價(jià)值。迄今為止，圍繞衰弱篩查的兩個(gè)成果來自衰弱共識(shí):行動(dòng)呼吁。首先，常規(guī)篩查衰弱的做法在世界范圍內(nèi)有所增加。其次，許多專業(yè)團(tuán)隊(duì)都參與了篩查過程。盡管衰弱篩查的顯著增長(zhǎng)，但仍面臨挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)在多個(gè)衰弱篩查工具的使用，因?yàn)槎鄠€(gè)工具間所評(píng)估的信息互不相通，這限制了在全世界范圍內(nèi)共享信息以及提出公共衛(wèi)生建議的可能性。身體衰弱常規(guī)篩查的另一個(gè)挑戰(zhàn)是缺乏公開的研究證據(jù)來證明其價(jià)值和益處。隨著21 世紀(jì)各專業(yè)團(tuán)體之間建立合作網(wǎng)絡(luò)，這些挑戰(zhàn)很有可能得到解決。

4 著重于身體功能的衰弱篩查工具

4.1 簡(jiǎn)易體能狀況量表

簡(jiǎn)易體能狀況量表(Short Physical Performance Battery，SPPB)是用于評(píng)估老年人下肢功能的客觀工具，用于確定行動(dòng)能力或體適能水平，由美國(guó)國(guó)家老齡研究所開發(fā)(它可以在未得到許可或?qū)＠褂觅M(fèi)的情況下使用。SPPB 由3 個(gè)限定目標(biāo)的或定時(shí)的評(píng)估組成:站立平衡、行走速度、重復(fù)椅立，每一項(xiàng)得分從0 到4，綜合得分從0 到12。從0(最差表現(xiàn))到12(最好表現(xiàn))的分?jǐn)?shù)范圍可以量化一個(gè)人的衰弱程度。完成SPPB 大約需要5～10 min。在平衡部分，要求每個(gè)人在3 個(gè)逐漸困難的位置(雙腳并攏、半串聯(lián)、串聯(lián)姿勢(shì))保持站立，每次保持10 s。步行測(cè)試要求測(cè)量8 英寸范圍內(nèi)的步行速度。重復(fù)椅立要求受試者雙臂交叉抱于胸前，以最快的速度從椅子上起立5 次。SPPB 的兩個(gè)主要優(yōu)勢(shì)包括可以隨著時(shí)間的推移進(jìn)行監(jiān)控分?jǐn)?shù)變化，并且有參考值。由于評(píng)估的任務(wù)相對(duì)容易，許多人可能會(huì)接近或達(dá)到最大分?jǐn)?shù)。由于這種天花板效應(yīng)，因此對(duì)SPPB 進(jìn)行了修改(改良體能測(cè)試，Modified Physical Performance Test，MPPT)，以包括全身技能(例如爬樓梯)、粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能的任務(wù)以及上肢活動(dòng)來確定整體殘疾程度。最后，SPPB 反映了體能狀況，這有可能為干預(yù)和預(yù)防提供起點(diǎn)。值得注意的是，如果時(shí)間有限，步行速度(<0.8 m/s)和計(jì)時(shí)起立測(cè)試(>10 s)可單獨(dú)進(jìn)行篩查。

4.2 骨質(zhì)疏松性骨折量表

骨質(zhì)疏松性骨折量表(Study of Osteoporotic Fractures Scale，SOF) 包含3 個(gè)項(xiàng)目:(1)在過去3 年中，有意或無意減重≥5%；(2)不能連續(xù)5 次不借助手臂從椅子上站起來；(3)自我感覺能量不足，即對(duì)“你覺得精力充沛嗎？”這個(gè)問題持否定答案。衰弱的評(píng)分范圍是0～3，其中存在2 個(gè)及以上項(xiàng)目時(shí)會(huì)被識(shí)別為衰弱，存在1 個(gè)項(xiàng)目為前衰弱，如果存在0 個(gè)項(xiàng)目則識(shí)別為健康。SOF 已經(jīng)在各種情景下得到了驗(yàn)證。由于SOF 反應(yīng)了身體功能，因此也有可能為干預(yù)和預(yù)防的起點(diǎn)。

4.3 FRAIL 量表

FRAIL 是一個(gè)自我報(bào)告的疲勞、移動(dòng)、力量、共病數(shù)量和體重減輕狀況的篩查工具。具體來說，包括5 部分:您是否感到疲勞？(疲勞)，是否能夠上一層樓梯？(抗阻能力)，是否能夠走一個(gè)街區(qū)？(有氧/步行)，您是否患有5 種以上的疾病？(疾病狀態(tài))，在過去6 個(gè)月中，您的體重減輕了5%以上嗎？(體重減輕)。衰弱通過從0(無缺陷)到5(衰弱)的分?jǐn)?shù)范圍進(jìn)行分類。當(dāng)一個(gè)人有3 種及以上的缺陷時(shí)，被歸類衰弱；而出現(xiàn)1～2 種缺陷的人則被歸為衰弱前期。FRAIL 問卷已經(jīng)在多個(gè)人群中得到驗(yàn)證，并且因其時(shí)效性強(qiáng)而廣受歡迎。FRAIL 雖然不能客觀測(cè)量身體表現(xiàn)參數(shù)，但跨越多個(gè)身體表現(xiàn)領(lǐng)域的問題能夠反映一定的困難，需要進(jìn)一步進(jìn)行身體性能評(píng)估。

4.4 格羅寧根衰弱指數(shù)

格羅寧根衰弱指數(shù)(Groningen frailty indicator，GFI)也是一種自我報(bào)告的多維篩查工具。GFI 由15 個(gè)問題組成，包括移動(dòng)能力(購物、戶外行走、穿衣、如廁的獨(dú)立性)；視力；聽力；營(yíng)養(yǎng)(非自主體重減輕)和共病狀態(tài)(服用多種藥物)；認(rèn)知(記憶力降低)；社會(huì)心理因素(空虛、想念他人、孤獨(dú)感，抑郁、緊張或焦慮)和體適能。衰弱評(píng)分從0(無限制的正常活動(dòng))到15(完全殘疾)，分?jǐn)?shù)≥4 可以識(shí)別為衰弱。GFI 的可行性和可靠性已經(jīng)在荷蘭得到了驗(yàn)證。雖然這個(gè)篩選工具是多維的，但對(duì)移動(dòng)獨(dú)立性和評(píng)估體適能的關(guān)注為進(jìn)一步的身體表現(xiàn)測(cè)試提供了信息。

4.5 Gérontop?le 衰弱篩選工具

Gérontop?le 衰弱篩查工具(Gérontopole Frailty Screening Tool，GFST)是包含8 個(gè)條目的篩查問卷，旨在識(shí)別65 歲及以上、無功能殘疾或患有急性疾病的社區(qū)居民的衰弱。該篩查包括兩個(gè)步驟:首先進(jìn)行問卷調(diào)查，然后由臨床醫(yī)生來判斷身體的衰弱狀況。前6 個(gè)問題評(píng)估個(gè)人的狀況:(1)是否獨(dú)居生活；(2)最近3 個(gè)月內(nèi)是否有過非自愿減肥經(jīng)歷；(3)最近3 個(gè)月是否感到疲勞；(4)最近3 個(gè)月內(nèi)是否有行動(dòng)不便；(5)此人是否有記憶問題；(6)此人走路速度是否較慢(步行4 m≥4 s 或<1 m/s)。所有調(diào)查問卷組件均具有3個(gè)可能的答案:是/否/不知道。如果對(duì)6 個(gè)問題中任何一個(gè)的回答是肯定的，則要求評(píng)估者對(duì)個(gè)人的衰弱狀況提出意見并且詢問其是否愿意進(jìn)一步接受評(píng)估。與GFI 和FRAIL 相似，此工具著重于考察過去3 個(gè)月中的活動(dòng)，以及活動(dòng)是否存在變化的情況，有助于進(jìn)一步進(jìn)行客觀的身體表現(xiàn)測(cè)試。

4.6 埃德蒙頓衰弱量表

埃德蒙頓衰弱等級(jí)量表(Edmonton Frail Scale，EFS)是一種簡(jiǎn)短、易于使用、有效、可靠的評(píng)估工具。EFS 是多維的，包括基于運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的測(cè)試及問卷(11 個(gè)問題)，涵蓋9 個(gè)領(lǐng)域:認(rèn)知、身體功能表現(xiàn)、一般健康狀況、社會(huì)支持、藥物使用、營(yíng)養(yǎng)、情緒和自控能力。認(rèn)知、健康狀況、功能獨(dú)立性、社會(huì)支持和功能表現(xiàn)的領(lǐng)域得分在0～2，0 分代表無錯(cuò)誤或正常健康，1 分代表輕微錯(cuò)誤或輕度/中度損傷，2 分代表重要錯(cuò)誤或嚴(yán)重?fù)p傷。藥物使用、營(yíng)養(yǎng)、情緒和自控能力領(lǐng)域的得分為0 分(始終)和1 分(有時(shí))。最終得分是9 個(gè)領(lǐng)域得分的總和，范圍0～17。衰弱分為無衰弱(0～5 分)、較為虛弱(6～7 分)、輕度衰弱(8～9 分)、中度衰弱(10～11)和重度衰弱(12～17)。值得注意的是，EFS 的衰弱分類和計(jì)分系統(tǒng)自2006 年建立以來已經(jīng)做了調(diào)整。身體功能通過定時(shí)“起身走”測(cè)試進(jìn)行評(píng)估，這是一種以秒為單位基本的移動(dòng)性和平衡性測(cè)試，內(nèi)容為一個(gè)人坐在標(biāo)準(zhǔn)扶手椅上，起身并行走3 m，轉(zhuǎn)身，走回椅子并坐下。研究表明，該測(cè)試大于等于20 s 可以預(yù)測(cè)社區(qū)老年衰弱居民的跌倒情況。除了身體功能評(píng)定外，對(duì)EFS 的使用已經(jīng)在特定人群中進(jìn)行了評(píng)估，并由未經(jīng)正式醫(yī)療培訓(xùn)的個(gè)人使用。因此，EFS 有可能用于進(jìn)一步的評(píng)估或采取干預(yù)措施。

4.7 臨床衰弱量表

臨床衰弱量表(clinical frailty scale，CSF)是一種簡(jiǎn)單實(shí)用的衰弱篩查工具，可以評(píng)估衰弱和體適能。CSF 涵蓋了活動(dòng)、能量、體力活動(dòng)、功能和殘疾的領(lǐng)域。CSF 包括觀察并詢問患者日常的體力活動(dòng)和移動(dòng)能力(獨(dú)立洗澡、穿衣、做家務(wù)、上樓、獨(dú)自外出、購物、理財(cái)、服藥和做飯)。衰弱范圍是1～9(1—非常健壯；2—很好；3—不錯(cuò)；4—虛弱；5—輕度衰弱；6—中度衰弱；7—嚴(yán)重衰弱；8—非常嚴(yán)重的衰弱；9—絕癥)。CSF 已經(jīng)過驗(yàn)證，并且可以從病例中獲取信息。由于CSF 關(guān)注個(gè)體的獨(dú)立生活能力，因此有助于進(jìn)行初步篩查。

實(shí)際上，還有更多的篩選工具可供選擇，而且應(yīng)用范圍很廣。衰弱篩查工具為運(yùn)動(dòng)科學(xué)家和醫(yī)療保健者提供了一個(gè)及早發(fā)現(xiàn)病人身體衰退風(fēng)險(xiǎn)的可能，這是了解衰弱發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)并制定適當(dāng)?shù)母深A(yù)計(jì)劃的機(jī)會(huì)。

5 體力活動(dòng)對(duì)老年人和體弱成年人的健康益處

體力活動(dòng)不足是導(dǎo)致衰弱的主要危險(xiǎn)因素之一。與此相反，體力活動(dòng)可以保存或改善許多與衰弱有關(guān)的生理系統(tǒng)的功能(如心血管系統(tǒng)、肌骨系統(tǒng)、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、代謝和炎癥)，預(yù)防和管理老年人和衰弱者常見的慢性疾病，在健康衰老中發(fā)揮著重要的作用(例如最佳的身體功能和活動(dòng)能力)。例如，與體力活動(dòng)相關(guān)的心血管適應(yīng)包括改善血流調(diào)節(jié)動(dòng)力學(xué)(例如降低血壓)，帶來心血管功能的積極變化，如增加心臟收縮力、最大心輸出量，改善體液調(diào)節(jié)、心臟迷走神經(jīng)張力(即心率變異性)和心臟預(yù)適應(yīng)。這些適應(yīng)降低了心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。體力活動(dòng)可引發(fā)骨骼肌在細(xì)胞和分子水平上的廣泛重塑。例如，在信號(hào)通路(如胰島素)、線粒體呼吸能力、底物傳遞、氧化應(yīng)激產(chǎn)生和炎癥水平中的積極適應(yīng)。由于這些細(xì)胞和分子的變化，肌肉力量和耐力增加，同時(shí)脂肪沉積和體重減少。神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)體力活動(dòng)的適應(yīng)包括重塑(如神經(jīng)發(fā)生)、神經(jīng)退化減慢，認(rèn)知改善(如執(zhí)行能力、注意力、記憶)和抑郁癥狀的減少。體力活動(dòng)帶來的代謝益處可延伸到許多器官系統(tǒng)，包括提高靜息代謝率、改善葡萄糖代謝和胰島素敏感性、有效的肌肉蛋白合成/降解和自噬、脂肪酸氧化增加、保護(hù)性蛋白上調(diào)以及抗氧化能力提高。線粒體功能(如生物發(fā)生、生物能、氧化能力)以及循環(huán)膽固醇和甘油三酯水平也會(huì)發(fā)生積極變化。基于體力活動(dòng)所帶來的好處，有理由提出體力活動(dòng)引起的細(xì)胞和分子變化能夠影響個(gè)人的生理潛能、身體恢復(fù)力和內(nèi)在能力，進(jìn)而就有可能開發(fā)出干預(yù)措施來預(yù)防、逆轉(zhuǎn)或減緩衰弱的進(jìn)展。

5.1 體力活動(dòng)指南

2018 年體力活動(dòng)指南委員會(huì)(PAGAC)科學(xué)報(bào)告以及DiPietro 等人的綜述重申了體力活動(dòng)對(duì)改善身體機(jī)能和活動(dòng)能力的益處，無論是對(duì)普通老年人，還是對(duì)患有包括衰弱在內(nèi)的特定慢性疾病患者都是這樣。

這份全面報(bào)告和綜述共審查了2006 年到2018 年之間發(fā)表的146 篇系統(tǒng)綜述、Mata 分析、聚類分析、實(shí)驗(yàn)報(bào)告、隊(duì)列和病例對(duì)照研究，以確定支持體力活動(dòng)與健康的科學(xué)證據(jù)，并將證據(jù)分為強(qiáng)、中、有限或不可用。在對(duì)普通老年人群的研究中，被納入的參與者均為50 歲及以上的非住院、可走動(dòng)的人群。研究中納入的衰弱老年人的大多為年齡在65 歲及以上，所有人都符合至少一項(xiàng)已經(jīng)確立的衰弱標(biāo)準(zhǔn)(例如，緩慢的行走速度、虛弱、疲勞)。并基于此制定了體力活動(dòng)指南的建議。在披露有關(guān)老年人和身體衰弱的成年人體力活動(dòng)科學(xué)報(bào)告的具體細(xì)節(jié)之前，體力活動(dòng)指南強(qiáng)調(diào)的主要概念是“數(shù)月和數(shù)年的定期體力活動(dòng)可以產(chǎn)生長(zhǎng)期的健康益處。”

5.2 支持普通老年人群進(jìn)行體力活動(dòng)的證據(jù)

PAGAC 科學(xué)報(bào)告中針對(duì)一般老齡人口的強(qiáng)有力且一致的科學(xué)證據(jù)包括:(1)當(dāng)老年人參加綜合的或居家的預(yù)防跌倒體力活動(dòng)項(xiàng)目時(shí)，跌倒嚴(yán)重受傷的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低。中等強(qiáng)度的平衡、力量、耐力、步態(tài)和身體功能綜合訓(xùn)練的體力活動(dòng)項(xiàng)目在減少跌倒相關(guān)損傷和骨折的風(fēng)險(xiǎn)方面是最有效的。(2)體力活動(dòng)能夠改善身體機(jī)能并減少與年齡相關(guān)的身體功能喪失的風(fēng)險(xiǎn)。(3)有氧運(yùn)動(dòng)量與身體機(jī)能障礙風(fēng)險(xiǎn)之間存在反比的“劑量-反應(yīng)”關(guān)系。(4)有氧運(yùn)動(dòng)、肌肉強(qiáng)化活動(dòng)和綜合的體力活動(dòng)項(xiàng)目與身體功能的改善之間的關(guān)系最強(qiáng)。“綜合的體力活動(dòng)”指的是包含一種以上運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練，例如有氧運(yùn)動(dòng)、漸進(jìn)性肌肉強(qiáng)化活動(dòng)、平衡訓(xùn)練和身體功能訓(xùn)練。

5.3 支持針對(duì)衰弱老年人體力活動(dòng)的證據(jù)

2018 年P(guān)AGAC 科學(xué)報(bào)告指出，有強(qiáng)有力而一致的科學(xué)證據(jù)表明:體力活動(dòng)可以改善衰弱老年人的身體功能，有助于改善步行和步態(tài)、平衡、力量、自我報(bào)告的日常活動(dòng)量和生活質(zhì)量。具體來說，報(bào)告強(qiáng)調(diào)至少中等強(qiáng)度的綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每周進(jìn)行3 次以上，每次30～45 min，持續(xù)至少3～5 個(gè)月，對(duì)于增加衰弱老年人的功能能力是最有效的。綜合的體力活動(dòng)計(jì)劃比單一類型的體力活動(dòng)更有效，這是因?yàn)榫C合性體力活動(dòng)能夠刺激和促進(jìn)許多與衰弱發(fā)展有關(guān)的生理系統(tǒng)的積極適應(yīng)，例如神經(jīng)肌肉和心血管系統(tǒng)。

5.4 老年人的關(guān)鍵指南

定期的體力活動(dòng)能夠有效地幫助老年人改善或延緩身體機(jī)能和移動(dòng)能力的喪失。基于2018 年P(guān)AGAC 報(bào)告，制定了老年人的體力活動(dòng)關(guān)鍵指南，該指南強(qiáng)烈建議:(1)老年人應(yīng)該進(jìn)行包括平衡訓(xùn)練、有氧和肌肉強(qiáng)化活動(dòng)在內(nèi)的綜合體力活動(dòng)，并作為其每周體力活動(dòng)的一部分。(2)根據(jù)老年人的體適能水平確定體力活動(dòng)的強(qiáng)度。(3)患有慢性疾病的老年人應(yīng)該了解他們的病癥是否會(huì)影響其安全地進(jìn)行定期的體力活動(dòng)。(4)由于慢性疾病，老年人不能達(dá)到每周150 min 中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)在能力和疾病允許的范圍內(nèi)盡量多運(yùn)動(dòng)。同樣重要的是，即使未達(dá)到上述體力活動(dòng)指南，他們也可以通過定期的體力活動(dòng)獲得實(shí)質(zhì)性的健康益處。

5.5 針對(duì)身體功能和衰弱的測(cè)量要點(diǎn)

在2018 年P(guān)AGAC 科學(xué)報(bào)告及后續(xù)綜述中對(duì)身體功能的測(cè)量包括:6min 步行測(cè)試、計(jì)時(shí)”起身走”測(cè)試(TUG)、30s椅立測(cè)試、步態(tài)、平衡、力量或自我報(bào)告中的日常活動(dòng)或生活質(zhì)量的測(cè)量。2018 年P(guān)AGAC 科學(xué)報(bào)告中包括的所有科學(xué)分析指出，體力活動(dòng)改善了衰弱老年人身體功能的部分或全部指標(biāo)，以下是列舉的幾個(gè)證據(jù):

(1)Gine-Garriga 及其同事進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和Meta 分析，旨在確定以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的干預(yù)措施對(duì)改善社區(qū)衰弱老年人身體機(jī)能測(cè)試和身體衰弱指標(biāo)的效能。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)條件(如Fried's，SPPB)定義衰弱。通過從MEDLINE、Cochrane圖書館、PEDro 和CINHAL 數(shù)據(jù)庫(2013 年)中檢索并分析了19 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，體力活動(dòng)對(duì)步行速度有顯著影響，步行10 m 的時(shí)間減少了1.73 s。體力活動(dòng)明顯改善了步態(tài)測(cè)試結(jié)果。步態(tài)測(cè)試要求受試者走一小段距離(如3m)，轉(zhuǎn)彎并回到初始位置，因此，也可能反映出總體行動(dòng)能力。這些研究結(jié)果是很有意義的，因?yàn)椴剿偈撬劳鲲L(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素，而步速的改善(小至0.1 m/s)可以顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

(2)Chou 等人的Meta 分析試圖確定運(yùn)動(dòng)(單一或綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目)對(duì)社區(qū)中或住院的衰弱老年人身體功能的影響。此處衰弱的定義更為廣泛，包括了非衰弱、前衰弱以及衰弱。從PubMed，MEDLINE，EMBASE，中國(guó)電子期刊社，CINAHL 和Cochrane 圖書館數(shù)據(jù)庫(2001～2010)中搜索，從8 個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)中提取并分析了1 068 名年齡在75～87 歲之間的老年體弱者(多數(shù)為女性)的數(shù)據(jù)。與對(duì)照組相比，體力活動(dòng)組的步行速度提高了0.07 m/s，Berg 平衡量表評(píng)分提高，日常活動(dòng)表現(xiàn)改善。此Meta 分析說明了運(yùn)動(dòng)對(duì)該年齡段的衰弱人群有益。

(3)Lope 及其同事的系統(tǒng)綜述試圖確定單一抗阻訓(xùn)練或綜合運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)衰弱老年人肌肉質(zhì)量、最大力量、爆發(fā)力、身體功能表現(xiàn)和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響。對(duì)衰弱的界定廣泛，包括基于Fried 標(biāo)準(zhǔn)或SPPB，或基于身體表現(xiàn)的測(cè)試，或身體功能和狀態(tài)降低。從MEDLINE，Cochrane CENTRAL，PEDro 和SPORTDiscus(2005～2017)的文獻(xiàn)檢索中提取并分析了16項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)。對(duì)衰弱的老年人，單獨(dú)采用或作為綜合訓(xùn)練一部分的抗阻訓(xùn)練顯著增加了肌肉力量(6.6%～37%)、肌肉質(zhì)量(3.4%～7.5%)、肌肉力量(8.2%)、功能能力(4.7%～58.1%)、步態(tài)速度(5.9%～14.5%)和TUG 得分(5.5%～20.4%)。該綜述表明，有監(jiān)督和控制的抗阻訓(xùn)練(30%～70% 1，RM)是衰弱個(gè)體的有效干預(yù)措施。

Cadore 等人的一篇系統(tǒng)綜述旨在尋求訓(xùn)練策略，以提高衰弱老年人的功能能力(廣義的衰弱定義，包括前衰弱、輕中度的衰弱和衰弱)，研究采用有指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃來改善力量、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、平衡和步態(tài)。檢索來自Scielo、Science Citation Index、MEDLINE、Scopus、SportDiscus 和ScienceDirect 數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)(1990～2012)。10 項(xiàng)研究中有7 項(xiàng)報(bào)告，與對(duì)照組相比，身體衰弱的老年人(70～90 歲)在體力活動(dòng)組(綜合訓(xùn)練，包括肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練、結(jié)合有氧和瑜伽或太極拳)中的跌倒發(fā)生率較低，下降幅度為22%～58%。步態(tài)速度(4%～50%)、平衡(5%～80%)和力量(6%～60%)都有所改善。該系統(tǒng)綜述的結(jié)果是有意義的，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)計(jì)劃的具體設(shè)計(jì)必須經(jīng)過調(diào)整，以提供足夠的刺激，提高衰弱個(gè)體的功能能力。

體力活動(dòng)對(duì)衰弱的老年人的身體功能確實(shí)有積極的影響，但2018 年P(guān)AGAC 科學(xué)報(bào)告引用的研究中所定義的衰弱和衰弱程度異質(zhì)性較大。因此需要包括一個(gè)明確的衰弱定義和衰弱的測(cè)量方法，以促進(jìn)體力活動(dòng)項(xiàng)目之間的比較，這將對(duì)識(shí)別潛在的分子和細(xì)胞機(jī)制有積極影響(例如，衰老的特征和支柱)；同時(shí)也將加強(qiáng)利益相關(guān)者之間溝通，以消除在現(xiàn)有的概念以及體力活動(dòng)鍛煉計(jì)劃的開發(fā)、測(cè)試、評(píng)估和實(shí)施中的障礙。

總的來說，強(qiáng)有力的證據(jù)表明，定期的體力活動(dòng)對(duì)每個(gè)人都有健康益處，無論年齡、性別、種族或體型。正如，PAGAC 的總結(jié)所述:“證據(jù)表明，從體力活動(dòng)獲益永遠(yuǎn)不會(huì)太晚。”體力活動(dòng)指南提供了有關(guān)體力活動(dòng)類型和數(shù)量的信息和指導(dǎo)，為老年人和身體衰弱的成年人帶來了好處。提高專業(yè)人士對(duì)指南的認(rèn)識(shí)有助于改善患者的健康狀況，預(yù)防與衰弱有關(guān)的不良結(jié)局。

6 結(jié)論

隨著全世界老年人口的增加，衰弱被視為社會(huì)優(yōu)先考慮的事項(xiàng)。過去40 年里，在衰弱的定義、評(píng)估及識(shí)別衰弱相關(guān)的生物學(xué)基礎(chǔ)方面的研究工作已經(jīng)取得了重大進(jìn)展，在21世紀(jì)，該研究領(lǐng)域?qū)⒂型^續(xù)取得重大突破。預(yù)防衰弱和慢性疾病以及保持身體功能和獨(dú)立能力對(duì)全世界的公共衛(wèi)生都有意義。最后，對(duì)科學(xué)的全面回顧表明許多循證策略可用于促進(jìn)和支持老年人和衰弱者的體力活動(dòng)。