IgG4相關性腎病累及腎盂的CT影像表現

姜超，吳哲，孫露露，李寧，金征宇，孫昊

IgG4相關性疾病(IgG4-RD)的概念是由Kamisawa等[1]在2003年首次提出，最初人們發現自身免疫性胰腺炎患者血清的IgG4水平普遍升高，進一步檢查發現患者有多個器官受累，人們逐漸認識到，這是一種全身性系統性疾病。IgG4-RD是一種以免疫球蛋白G4介導的漿細胞局限性或彌漫性器官浸潤為特征的纖維炎性疾病[2]，血清IgG4水平大多數是升高的，也可以是正常(30%～45%)[3]。病變好發于老年男性，其中以自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)最常見。此類疾病對糖皮質激素治療效果很好，但復發率較高(20%～40%)[4]。近年來隨著對該病深入研究，IgG4相關性腎病(IgG4-related kidney disease，IgG4-RKD)的病例逐漸被報道，2004年首次被報道為AIP的胰腺外受累特征[5]，2012年腎臟受累的IgG4相關性疾病正式被命名為IgG4-RKD[6]。文獻研究中幾乎所有IgG4-RKD患者血清IgG4是增高的[7-8]，因此血清IgG4實驗室檢查對該病診斷具有一定的診斷意義。截止到2020年6月，國內外文獻報道腎臟受累比率為8%～24.6%[3,9-10]。可見IgG4-RD累及腎臟并不少見，因此對其影像學特征研究是必要的。

目前國內外關于IgG4-RKD累及腎盂的影像學特征的研究多為病例報道，缺乏系統性回顧分析其影像特點的文獻，臨床及影像醫生對于該病的認識不足，導致其與腎盂惡性腫瘤在影像學上難以鑒別。因此，筆者回顧性分析IgG4-RKD累及腎盂的CT影像學特征，旨在提高對該病的影像診斷水平，防止腎臟不可逆損害，避免不必要的手術切除。

材料與方法

1.臨床資料

收集2014年1月-2020年9月在撫順市中心醫院、北京協和醫院確診的IgG4-RKD累及腎盂患者共18例。其中經病理組織學確診3例，經CT檢查、血清IgG4數值升高和對激素治療有效等證實為IgG4-RKD腎盂受累15例。18例患者中，男14例，女4例；年齡51.0～75.0歲，平均58.8±6.3歲。

2.檢查方法

所有患者取仰臥位，采用LPhilips Brilliance 128層螺旋CT或Siemens雙源雙能量CT(Somatom Definition flash)行泌尿系CT成像(CTU)檢查。在接受掃描前30 min內飲600～1000 mL水，并囑患者憋尿以備膀胱充盈。患者首先接受常規CT平掃，平掃后，通過患者右肘前靜脈，采用高壓注射器以3～4.5 mL/s的流率注入約100 mL非離子型對比劑，分別于腎臟皮質期(腹主動脈閾值達到100 HU 時，自動觸發延遲5 s或7 s)、腎臟實質期(60 s或75 s)、排泄期(300 s或550 s)進行三期掃描。128層螺旋CT掃描參數：探測器0.625 mm×64，管電壓120 kV，管電流125 mAs，螺距0.984，重建層厚1 mm，重建間距1 mm，視野380 mm。雙能量CT雙球管的管電壓及電流分別為Sn140 kVp、178 mAs和100 kVp、230 mAs，旋轉時間0.5 s，準直32×0.6 mm，螺距1.0，視野340 mm，雙能量圖像構成比為0.5；排泄期掃描參數：管電壓100 kVp，球管旋轉時間0.28 s，準直128×0.6 mm，螺距3.0。掃描范圍從雙側腎上腺上緣至盆底水平。

3.圖像分析

首先將患者掃描薄層圖像數據，在圖像后處理工作站進行CTU三維后處理，得到多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)以及容積再現(VR)等三維圖像。之后由兩名有十年以上腹部影像診斷工作經驗的放射科副主任醫師在不了解病理結果及臨床診斷的情況下，通過醫學影像信息系統(PACS)以及醫學數字成像和通信(DICOM)成像軟件，對患者CT圖像進行審閱，評估腎盂病變的平掃及增強后的CT值特點、累及范圍、腎盂內壁侵犯與否等，并總結其影像學特征，得出一致結論。使用橢圓形興趣區(10.0 mm2)測量各期腎盂病變中心點的平均CT值，以排除部分容積效應干擾。

結 果

1.臨床表現

所有患者首診以腎功能的異常(11例)、全身或局部不同程度水腫(4例)、泡沫尿(3例)等非特異性臨床表現就診，經影像學檢查，僅有部分患者(3例，合并腹膜后纖維化)有輕度腎積水，未見血尿病史，這與吳哲等[11]和章士正等[12]的相關文獻是一致的。經過查詢患者相關資料，其中單獨累及腎盂3例，15例患者合并其他器官受累，胰腺11例、涎腺6例、膽管8例、腹膜后纖維化3例。血清免疫球蛋白檢查，患者血IgG4水平均有升高，為4950～45110 mg/L，平均11460 mg/L，血清IgG4值均高于1350 mg/L[13]，血IgG4水平對IgG4-RKD的診斷有重要意義。

2.IgG4-RKD腎盂受累病灶特點及增強CT特異性影像表現

單側腎盂受累15例，雙側腎盂同時受累3例，所有病變均以腎盂壁彌漫性增厚為主要表現(圖1～3)，病變厚度為0.4～2.3 cm，平均1.3 cm，病變向下累及輸尿管11例。所有病灶均位于腎盂內，病灶可累及全腎盂及輸尿管上段，但仍與腎實質分界清晰，腎盞呈受壓推移，未見浸潤征象，腎盂內壁光整，病變不突破腎盂粘膜面。病灶平掃呈相對稍高密度或等密度，密度較均勻，增強掃描病灶對比腎實質呈相對低強化，病灶呈典型的漸進性強化及延遲強化的影像特征，峰值出現在實質期，排泄期對比劑輕度廓清，排泄期CTU顯示腎盂內壁光滑，對比劑排泄順暢(圖1)。本組IgG4-RKD腎盂受累病變CT平掃和增強各期CT值分別為(40±6)HU、(63±7)HU(皮質期)、(89±16)HU(實質期)、(76±11)HU(排泄期)。

圖1 男，64歲，術前未做相關實驗室檢查，術后血IgG4值8700 mg/L。a)CT 平掃橫軸面示右側腎盂壁增厚，最厚處達2.2 cm，呈稍高密度軟組織團塊影(箭)，密度較均勻，CT值約41 HU，腎盞受壓推移；b)皮質期，病灶輕度均勻強化(箭)，CT值約55 HU；c)實質期矢狀面示病灶進一步強化(箭)，峰值出現，CT值約84 HU，病灶與實質分界清晰，未見明顯浸潤； d、e)為 CT 增強排泄期示腎盂內壁光滑，對比劑排出順暢；f)鏡下見大量淋巴細胞，濾泡形成，纖維組織增生(HE，×40)。

討 論

近年來，國內外文獻中關于IgG4-RKD累及腎盂的影像學研究大多以病例個案形式報道[14-15]，缺乏IgG4-RKD累及腎盂較大樣本的CT影像學特征系統性研究。當IgG4-RD全身多器官同時受累合并腎臟受累時，在CT影像上進行疾病診斷及鑒別診斷尚不困難。然而臨床工作中當IgG4-RKD單獨累及腎盂，表現為腎盂壁彌漫性增厚或腎盂出現孤立性腫塊時，常常會被誤診為惡性腫瘤。國際上推薦的IgG4-RKD診斷標準中將影像診斷作為一個重要的參考條件，CT增強掃描已成為IgG4-RKD的首選影像學檢查方法[8]。因此，全面系統地總結IgG4-RKD累及腎盂的CT影像學特點在臨床工作中十分重要。

1.IgG4-RKD累及腎盂的CT表現特點及病理影像學

IgG4-RKD可累及腎實質、腎盂和腎周[16]，其中腎實質受累最常見，其次為腎盂受累，腎周受累比較少見。腎實質受累在CT圖像上多表現為雙腎多發皮質下圓形、楔形及彌漫性斑片狀等低密度或稍高密度變病灶[17]，也可表現為軟組織密度腫塊型病變。而腎盂受累則通常表現為腎盂壁彌漫性增厚或包繞腎盂軟組織密度腫塊樣病變，病變均位于腎盂內，與腎實質界限清晰，病變可向輸尿管延伸，腎盂內壁光整，極少出現腎盂積水。增強后呈持續性漸進性強化及延遲強化，峰值出現在實質期，強化均勻，延遲期對比劑排泄順暢，腎臟灌注良好，腎盞及周圍腎實質受壓推移。病理上，IgG4-RKD腎盂受累與IgG4-RD受累的全身組織或器官具有共同的特征，即腎盂黏膜下密集的富含IgG4淋巴漿細胞浸潤，外層被不規則的螺旋狀纖維包裹[18-19]。故此IgG4-RKD病灶在CT平掃時表現為密度均勻的軟組織腫塊，腫塊內極少出現液化壞死及囊變鈣化。在本研究18例患者的CT影像中，筆者總結了與腎實質病變有區別的特異性影像特征，與其病理影像學特點密切相關。

首先平掃時病灶密度較均勻，多表現為稍高密度軟組織團塊，CT值為38.2～56.7 HU。這與大多數病例報道文獻具有相同的結果，筆者分析這可能與IgG4-RKD病灶外層為致密的纖維包裹增生，病灶內部淋巴細胞排列緊密，因此病灶密度均勻且較高。其次，動態增強后病灶相較于腎實質呈相對低強化，病灶邊界逐漸清晰，腎盞呈推移表現，漸進性強化，峰值多出現在實質期，本組病例實質期凈增CT值即實質期CT值減去平掃CT值平均為44.5 HU，延遲期對比劑輕度廓清。這種影像表現是由于腫塊內大量淋巴漿細胞浸潤，細胞間隙縮小，毛細血管床受擠壓，血流緩慢，對比劑只能緩慢進出病灶，呈"慢進慢出、持續漸進性延遲強化"模式，因此IgG4-RKD的增強CT強化模式與病變的病理生理學特點相符合。再次，IgG4-RKD單獨累及腎盂時，腎盂壁彌漫性增厚，腎實質未見侵犯，腎臟灌注良好，其病理生理學基礎為病變外層螺旋狀纖維增生，似蛋殼樣包裹，因此病灶不侵犯周圍組織。最后，IgG4-RKD屬于間質性腎盂腎炎，病理上以腎盂黏膜下大量淋巴細胞浸潤及纖維增生為主要特征，病變不突破腎盂內壁，所以增強CT上腎盂壁光滑，腎盂腔雖然呈狹窄改變，但尿流通暢，因此腎盞極少造成梗阻積水，同時病灶累及腎盂壁造成纖維結締組織增生，無腎盂移行細胞脫落，因此很少出現血尿等臨床癥狀，這在影像學表現和臨床癥狀上提供了與腎盂惡性腫瘤的重要鑒別要點。

圖2 男，58歲，左腎IgG4-RKD合并自身免疫性胰腺炎，血IgG4水平45110 mg/L。a)平掃示左腎實質病灶突破腎包膜(長箭)，同時胰頭增大，胰腺邊緣小葉結構消失，周圍見低密度包膜影及絮狀滲出影(短箭)，胰管及膽管內見引流管影；b)皮質期左腎病灶強化均勻(箭)，胰腺病灶均勻強化。 圖3 男，55歲，IgG4-RKD，血IgG4水平18300 mg/L，腎盂及腎實質同時受累。a)平掃示右腎竇內軟組織密度影，腎盂壁增厚，腎盞受壓推移(長箭)，左腎實質見小斑狀等低密度影(短箭)；b)實質期右腎竇內軟組織影均勻強化(長箭)，左腎實質內斑狀低密度灶漸進性強化(短箭)。

2.鑒別診斷

由于對于該疾病缺乏足夠的認識，影像上常常被誤診為腎盂惡性腫瘤而導致手術切除，本組病例中有3例即為此情形，因此在影像學上鑒別該病與腎盂癌、淋巴瘤等惡性腫瘤就顯得尤為重要。腎盂癌患者早期即可出現無痛性肉眼血尿，腎盂腎盞擴張積水等典型臨床表現[20]，腎盂壁增厚型腎盂癌影像上表現為腎盂壁局限性不規則增厚，增強呈環狀或不規則輕中度強化。而IgG4-RKD累及腎盂臨床表現多為陰性，腎盂增厚較廣泛且表面光整，增強后強化程度明顯腎高于腎盂癌。腎淋巴瘤多為全身淋巴瘤的一部分，可包繞腎固有結構及腎門血管，血管形態不改變，增強呈輕度強化，強化均勻，極少出現液化壞死。本研究從強化特點[21]及臨床特征將IgG4-RKD與腎盂癌和淋巴瘤進行鑒別，見表1。

表1 IgG4-RKD累及腎盂與其他腎臟惡性腫瘤臨床及影像特征鑒別

綜上所述，IgG4-RKD累及腎盂在CT掃描圖像上具有特異性影像學特征，本研究總結了18例腎盂受累的CT影像學特點，進一步剖析了該病的影像診斷技巧。由于IgG4-RKD累及腎盂的影像學表現和腎盂惡性腫瘤易混淆，臨床中常由于對該疾病認識不足而誤診，進而導致不必要的手術。因此，掌握IgG4-RKD累及腎盂的CT影像學表現，提高對該病的診斷水平，進而指導臨床進行及時而準確的治療，在臨床實踐中重具有要的臨床意義。由于樣本量小，本研究無法進行統計學分析，今后還需增加病例樣本量，更深入挖掘其影像特點及開展影像組學等相關研究。