升陷湯隔藥灸治療氣虛血瘀型慢性心力衰竭的療效及對患者血清NT-proBNP、炎癥因子的影響*

張玉煥，李 爭，劉 薇

（唐山市中醫醫院，河北 唐山 063000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管疾病的終末期表現[1]，臨床主要癥狀有胸悶、氣短、心悸、乏力、喘息等。長期臨床癥狀緩解不明顯，導致患者生活質量極速下降。西醫治療在對因治療的基礎上給予強心、利尿[2]。中醫認為慢性心力衰竭的基本病機為氣虛血瘀[3]。益氣升陽通絡法可以改善氣虛血瘀導致的臨床癥狀，改善慢性心力衰竭患者的心功能[4]。隔藥灸兼顧了熱刺激、藥物、腧穴三重功效，升陷湯具有益氣通脈、活血止痛作用，符合慢性心力衰竭氣虛血瘀的病機。本研究應用升陷湯隔藥灸治療氣虛血瘀型慢性心力衰竭58例，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中CHF的診斷標準，根據既往史、左心衰竭或(和)右心衰竭的體征、癥狀診斷；心臟彩超左室射血分數（EF）＜50%，或者B型腦鈉肽（brainnatriuretic peptide，BNP）＞500 ng/dL。心功能分級依據美國紐約心臟病學會（NYHA）標準。

1.1.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]制定氣虛血瘀證辨證標準。主癥：心悸氣短，胸悶痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊，下肢浮腫，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀或者結代；次癥：面色晦暗，唇甲青紫，善太息，頭暈目眩，倦怠乏力，口干。具備主癥4項、次癥2項；或者主癥3項、次癥4項可以診斷此證。

1.2 納入標準（1）符合慢性心力衰竭的診斷標準，心功能分級為Ⅱ級或Ⅲ級；（2）符合中醫氣虛血瘀證辨證標準；（3）年齡40～75歲；（4）患者知情同意，簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）急性心肌梗死、嚴重心律失常、縮窄性心包炎、心包填塞、大量心包積液、肺栓塞、感染性心內膜炎、瓣膜性心臟病、梗阻性心肌病；（2）合并嚴重肝功能、腎功能不全者，合并結核、惡性腫瘤、精神病的患者；（3）妊娠期或哺乳期婦女；（4）存在嚴重耳聾、存在意識障礙無法交流者。

1.4 研究對象 經本院倫理委員會批準（TSZYLL005），納入2018年3月至2019年10月本院符合納入標準的住院患者116例，采用簡單數字表隨機分為對照組和治療組，每組58例。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療 對入組患者用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進行心理狀態評價，結果均為輕度抑郁、焦慮。兩組均接受常規心理治療及合并癥治療，心理治療：通過講座形式進行集體心理干預，通過個體交談溝通形式進行個體心理干預。合并血脂異常給予口服瑞舒伐他汀鈣片[阿斯利康藥業（中國）有限公司]口服，10 mg/次，1次/d。合并心律失常給予口服穩心顆粒（山東步長制藥股份有限公司），1袋/次，3次/d。合并糖尿病給予皮下注射精蛋白生物合成人胰島素（預混30R）（丹麥諾和諾德制藥股份有限公司），2次/d，根據血糖調整用量。

1.5.2 對照組 口服螺內酯片（北京中新藥業股份有限公司），20 mg/次，1次/d；口服鹽酸貝那普利片（北京諾華制藥有限公司），20 mg/次，1次/d；口服富馬酸比索洛爾片（成都苑東藥業有限公司），10 mg/次，1次/d；口服地高辛片（杭州民生藥業有限公司），0.5mg/次，1次/d。共治療6周。

1.5.3 治療組 在對照組的基礎上接受升陷湯隔藥灸治療。取穴：神道，心俞（雙），膻中，內關（雙），通里（雙）。藥餅制備：將生黃芪40 g、知母20 g、桔梗10 g、升麻15 g、柴胡15 g碎成粉末，用篩網過篩后和姜汁調勻，成糊狀，捏壓成厚約5 mm，直徑約2 cm的藥餅。用清艾條（蘇州市東方艾絨廠）的艾絨做成直徑為1 cm，高為1 cm的圓錐形艾炷。操作：囑患者充分暴露腧穴，75%乙醇常規消毒。將藥餅放在腧穴上，把艾炷放在藥餅上，點燃艾炷頂端，等艾炷燃至患者感覺發燙時，即用鑷子取下放入彎盤，另換一艾炷，繼續點燃。共3壯。隔藥灸腧穴順序：神道、心俞（雙）、膻中、內關（雙）、通里（雙）。每周5次。共治療6周。

1.6 觀察指標（1）Lee氏心衰評分：包括呼吸困難（輕度或中度勞力性呼吸困難計1分；陣發性夜間呼吸困難或勞力性呼吸困難計2分；端坐呼吸或夜間咳嗽計3分；休息時呼吸困難并上述表現計4分），肺部啰音（一側肺底啰音計1分；兩側肺底啰音計2分；啰音范圍不限于兩肺底計3分），浮腫（下肢浮腫+計1分；下肢浮腫++～+++計2分；全身性浮腫計3分），肝大（右肋下≤1.5 cm計1分；右肋下1.5～3 cm計2分；右肋下＞3 cm計3分），頸靜脈（頸靜脈充盈、肝頸證+計1分；頸靜脈零度水平3 cm以上計2分），胸片（肺淤血征計1分；間質水腫計2分；肺水腫并胸腔積液計3分）。（2）中醫證候評分：中醫證候評分（心悸、氣短、倦怠乏力、胸悶痛、口干）參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]評定，按無、輕、中、重分別記0、2、4、6分。（3）運動耐量評估：治療前后各評價1次6 min步行距離（6MWT）。（4）心臟彩超檢查：治療前后進行心臟彩超檢查，觀察記錄左室收縮末期內徑（LVEDs）、左室舒張末期內徑（LVEDd）、室間隔厚度（IVSd）、左室射血分數（EF）、左室心肌質量指數（LVMI）。（5）實驗室檢查：治療前后各檢測1次，采用放射免疫法檢測血清NT-proBNP，試劑盒購自上海江萊生物公司（批號：20180215）。酶聯免疫吸附試驗測定白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，免疫透射比濁法測定超敏C反應蛋白（hs-CRP）。

1.7 療效標準（1）中醫證候療效標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]制定。顯效：治療后中醫證候評分減少≥70%；有效：治療后中醫證候評分較少≥30%，＜70%；無效：治療后中醫證候評分減少＜30%。惡化：治療后中醫證候評分超過治療前。（2）心功能療效標準：采用Lee心衰評分法，顯效：治療后評分減少≥75%；有效：治療后評分減少≥50%，＜75%；無效：治療后評分減少＜50%；惡化：治療后評分超過治療前。

1.8 統計學方法 采用SPSS 23.0進行統計分析，計量資料以（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 對照組男31例，女27例；年齡49～72歲；病程2～11年。治療組男32例，女26例；年齡50～73歲；病程3～12年。兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者中醫證候療效比較 治療組中醫證候療效總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者中醫證候療效比較 [例（%）]

2.3 兩組患者心功能療效比較 治療組心功能療效總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者心功能療效比較[例（%）]

2.4 兩組患者Lee氏心衰評分、中醫證候總評分、6 min步行距離比較 兩組患者治療后Lee氏心衰評分、中醫證候總評分均降低，6min步行距離明顯升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療組患者治療后Lee氏心衰評分、中醫證候總評分均低于對照組，6 min步行距離高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后Lee氏心衰評分、6 min步行距離、中醫證候總評分比較（±s）

表4 兩組患者治療前后Lee氏心衰評分、6 min步行距離、中醫證候總評分比較（±s）

Lee氏心衰（分） 6 min步行距離（m） 中醫證候總評分（分）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組58 12.12±0.70 6.47±0.57 58.303 0.000 249.67±68.77 451.16±82.56-15.291 0.000 25.17±3.37 5.57±0.85 39.656 0.000對照組58 12.21±0.99 9.67±1.13 13.995 0.000 250.44±69.56 369.67±65.56-10.024 0.000 24.76±3.15 14.17±2.35 17.382 0.000 t-0.671 -18.672 -0.501 5.947 1.955 -27.724 P 0.505 0.000 0.610 0.000 0.055 0.000組別 例數

2.5 兩組患者治療前后超聲心動圖檢查情況比較 兩組患者治療后LVEDs、LVEDd、IVSd、LVMI均較治療前降低，EF較治療前升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療組患者治療后LVEDs、LVEDd、IVSd、LVMI均低于對照組，EF高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患者治療前后超聲心動圖檢查情況比較（±s）

表5 兩組患者治療前后超聲心動圖檢查情況比較（±s）

EF（%） LVEDs（mm） LVEDd（mm） IVSd（mm） LVMI（g/m2）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組58 35.96±6.88 47.37±7.22-38.012 0.000 46.67±5.98 37.21±4.22 22.398 0.000 65.68±6.98 54.77±6.59 171.287 0.000 10.42±1.08 9.38±0.88 7.628 0.000 179.97±22.88 134.64±19.22 33.583 0.000對照組58 36.08±6.68 40.88±6.77-9.557 0.000 45.97±5.94 41.09±5.22 12.397 0.000 66.03±6.57 60.18±6.56 22.476 0.000 10.46±1.11 9.98±0.96 3.306 0.002 180.16±23.83 160.78±20.15 17.849 0.000 t -0.775 10.646 1.694 -7.836 -1.649 -15.215 -0.531 -4.431 -0.465 -20.977 P 0.441 0.000 0.096 0.000 0.105 0.000 0.597 0.000 0.643 0.000組別 例數

2.6 兩組患者治療前后血清NT-proBNP、炎癥因子水平比較 兩組患者治療后血清NT-proBNP、hs-CRP、TNF-α及IL-6均較治療前降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療組患者治療后血清NT-proBNP、hs-CRP、TNF-α及IL-6均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表6）

表6 兩組患者治療前后血清NT-proBNP、炎癥因子水平比較（±s）

表6 兩組患者治療前后血清NT-proBNP、炎癥因子水平比較（±s）

NT-proBNP（ng/L） hs-CRP(mg/L) TNF-α(pg/mL) IL-6（ng/L）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組58 3887.57±769.67 2356.46±609.27 21.618 0.000 45.52±6.13 18.58±3.86 25.107 0.000 205.41±21.18 90.35±3.54 40.467 0.000 15.23±2.20 8.22±1.10 20.757 0.000對照組58 3890.23±770.12 3199.17±633.35 9.094 0.000 44.55±6.11 30.07±5.95 22.881 0.000 203.52±20.45 130.98±6.38 25.126 0.000 14.99±2.35 11.14±1.48 11.786 0.000 t-0.220 -11.153 1.710 -11.296 1.956 -37.466 1.063 -12.403 P 0.827 0.000 0.093 0.000 0.055 0.000 0.292 0.000組別 例數

3 討 論

慢性心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的綜合征，其發病機制主要與心室重構、交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統密切相關，同時各種體液因子（腦鈉肽、內皮源性激素、精氨酸加壓素、炎性細胞因子）在慢性心力衰竭的發病中也具有一定的作用[7]。神經內分泌細胞因子在發生慢性心力衰竭時被激活，從而加重心肌損傷、心功能惡化及心室重構，同時心肌損傷及心功能惡化又激活神經內分泌因子[8]。本研究對慢性心力衰竭患者進行Lee氏心衰評分、6 min步行距離、超聲心動圖檢查及中醫證候的宏觀觀察，同時進行血清Hs-CRP、IL-6、TNF-α、NT-proBNP檢查，綜合評價臨床療效，為探索治療慢性心力衰竭提供科學的評價方法。

慢性心力衰竭歸屬于中醫學“心痹”“心水”“心脹”等范疇[9]。《備急千金要方·心臟門》首次提出“心衰”病名。慢性心力衰竭的中醫基本病機以氣虛為基礎，日久損耗脾腎陽氣，使氣滯血瘀，水濕內停[10]。其病位在心，與肺、腎密切相關。氣虛主要指心臟陽氣不足，與宗氣密切相關。張錫純認為導致心臟功能衰竭的氣虛為“大氣下陷”。大氣下陷使胸中陽氣不能鼓動血脈，會出現胸悶、心痛、氣短、乏力等癥狀。但是長期的大氣下陷，必然會導致胸中氣滯血瘀，脈絡不通，從而導致津液、血液運行不暢，從而出現喘息、水腫等癥狀。因此本研究選用升陷湯制作藥餅，升陷湯用于治療大氣下陷證，符合氣虛血瘀型慢性心力衰竭的中醫基本病機。血液的運行離不開心肺之氣的推動及肝氣的疏泄調暢，即氣能行血。《血證論·陰陽氣血水火論》云：“運血者，即是氣。”升陷湯中黃芪既補氣又升氣，為君藥，在補氣的同時可以推動血液的運行；知母涼潤，制約黃芪溫熱之性，以防血隨氣升之太過，為佐制藥；柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升；升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升，維系中焦氣機樞紐的功能，使血液能夠正常合理地輸布，兩者為臣藥；桔梗能載諸藥之力上達胸中，為使藥。現代藥理研究顯示升陷湯可以明顯改善慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，改善心功能，降低血清NT-proBNP水平[11]。本研究選用灸法，灸法具有溫經通絡功效，可以充分發揮藥餅及腧穴的功能。隔藥灸腧穴為神道、膻中、心俞、內關、通里。神道穴是聯系心臟陽氣與督脈陽氣的樞紐，是貫通督脈與心臟的腧穴。有研究顯示艾灸神道穴可以溫通督脈與心臟陽氣，可以緩解冠心病心絞痛癥狀，改善心功能[12]。膻中為氣會，為心包募穴。針刺膻中穴可以改善急性心肌缺血模型兔心肌缺血狀態，改善心臟收縮功能[13]。心俞具有益心氣、溫心陽功效，可引陽氣歸于心。針刺心俞穴可以緩解慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，降低炎癥因子水平，改善心功能[14]。通里為手少陰心經的絡穴，內關為手厥陰心包經絡穴，兩穴具有通絡理氣止痛功效。針刺內關、通里穴可以緩解心絞痛的發作次數，降低血清炎癥細胞因子水平[15]。

腦鈉肽（BNP）為心肌損傷時分泌的利鈉激素，BNP可被水解酶分解為BNP和NT-proBNP，NT-proBNP是評價心力衰竭的重要指標[16]。TNF-α是由單核巨噬細胞分泌的一種小分子蛋白，血液中高濃度TNF-α水平可以刺激炎癥因子的生成產生促炎作用，導致動脈血管內皮細胞受損，形成血栓阻塞。慢性心力衰竭患者血清TNF-α表達水平與健康人存在明顯差異[17]。IL-6是一種炎癥細胞因子，可以損傷心肌細胞。IL-6水平的變化，不但可以衡量治療方案的療效，而且還可以明確治療方案有效性的作用機理[18]。hs-CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白。hs-CRP能夠導致患者體內炎癥瀑布反應的激活，增加炎癥反應對于心肌組織的破壞[19]。

本研究結果顯示，治療組患者中醫證候療效、心功能療效總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組患者治療后NT-proBNP水平均低于治療前，且治療組患者治療后NT-proBNP水平低于對照組（P＜0.05），提示升陷湯隔藥灸具有調節NT-proBNP，改善心功能的作用；兩組患者治療后IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均低于治療前，且治療組患者治療后IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均低于對照組（P＜0.05），提示升陷湯隔藥灸具有抗炎作用，能改善慢性心力衰竭患者體內微炎癥狀態。

綜上所述，在西藥的基礎上應用升陷湯隔藥灸可以明顯改善氣虛血瘀型慢性心力衰竭患者心功能，對血清NT-proBNP及炎癥指標有明顯的調節作用。其作用機制有待于進一步研究。