針灸治療產后尿潴留的選穴規律分析

李 丹，吳 霞，肖四旺

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

產后尿潴留是產科產后常見并發癥，臨床主要表現為生產后6～8 h膀胱脹滿，不能排空或無尿意。難產、滯產均會導致產后尿潴留的發生，其發生率分別占順產的12%和手術助產的25%～30%[1]。產后尿潴留導致膀胱異常膨脹，不利于子宮收縮及產后康復[2]，給產婦帶來極大痛苦，嚴重影響其身心健康。西醫治療產后尿潴留常規采用留置導尿管或藥物，但臨床效果不理想且留置導尿管易增加泌尿系感染風險[3-4]。針灸作為中醫學特色療法之一，具有療效好、操作簡單的特點。研究表明[5-7]針灸治療產后尿潴留，可有效緩解臨床癥狀、縮短住院病程、減少并發癥的發生。故本研究擬對針灸治療產后尿潴留的相關文獻進行總結，歸納其選穴規律和特點，以期為臨床取穴提供參考依據及思路。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索 以“針灸”“針刺”“艾灸”“acupuncture”“moxibustion”和“產后癃閉”“產后尿潴留”“產后小便不通”“postpartum urinary retention”等為檢索關鍵詞，在萬方數據庫（Wanfang）、中國知網（CNKI）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）及PubMed中進行文獻檢索，檢索時限為建庫起至2020年6月。

1.2 納入標準（1）以患者為試驗對象的臨床研究；（2）以針灸為主要治療手段、可合并其他中西醫療法的文獻；（3）明確診斷為產后尿潴留的文獻；（4）有具體的針灸處方的文獻；（5）臨床療效總有效率>80%的文獻；（6）重復發表的文獻取其中1篇。

1.3 排除標準（1）綜述類文獻、理論探討、動物實驗、個案報道；（2）針灸處方不明確或未找到全文的文獻；（3）以穴位注射、穴位按摩、封閉療法、頭針、耳針等為干預手段的文獻；（4）研究結果顯示為無效或差異無統計學意義的文獻。

1.4 數據處理及文獻篩選（1）根據《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346-2006）[8]及《經絡腧穴學》[9]規范腧穴名稱、定位及歸經等。（2）利用醫學文獻王軟件刪除各數據庫中重復收錄的文獻。（3）兩位研究人員獨立按照文獻納入和排除標準，先通過閱讀標題、摘要進行初篩，再閱讀全文篩選出符合標準的最終文獻。如有分歧，由第三位研究人員參與討論決定是否納入。

1.5 統計分析 錄入論文標題、作者、選穴名稱、腧穴所屬經脈及分布部位、特定穴等信息，建立數據庫。采用Microsoft Excel 2016軟件對所選腧穴及其歸經、分布部位、特定穴進行頻數分析。采用SPSS 21.0軟件對腧穴進行系統聚類分析，并采用SPSS Modeler 14.2軟件中的Apriori算法對腧穴進行關聯規則分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 在Wanfang、CNKI、VIP、CBM及PubMed數據庫中共檢索出3 011篇文獻，經醫學文獻王軟件查重除重功能等刪除重復文獻1 398篇；按照納入及排除標準，閱讀標題和摘要后刪除文獻784篇、閱讀全文后刪除文獻467篇，最終納入文獻共362篇。

2.2 描述性統計分析

2.2.1 選穴頻數分析 對362篇文獻中針灸處方選用腧穴的頻數和頻率進行統計，合計使用72個腧穴，共總頻數1 624。針灸處方中出現頻數＞10的腧穴共23個，占總頻數的91.63%（1 488/1 624）。（見表1）使用頻數排名前6的腧穴依次為三陰交、中極、關元、足三里、陰陵泉和氣海，占總頻數的67.00%（1088/1 624）。

表1 針灸治療產后尿潴留頻數＞10的腧穴統計表

2.2.2 選穴歸經分析 對針灸治療產后尿潴留選用腧穴的歸屬經脈進行統計，共涉及12條經脈，使用頻數依次為任脈、脾經、胃經、膀胱經，未涉及心經、小腸經腧穴。其中選用任脈腧穴頻數最高，為576次，占總頻數的35.47%（576/1 624）；其次為脾經腧穴，為441次，占總頻數的27.16%（441/1 624）。選用膀胱經腧穴個數最多，為17個；其次為任脈腧穴，為11個。另涉及其他腧穴（含經外奇穴及經驗效穴）13個。（見表2）

表2 針灸治療產后尿潴留選穴所屬經脈統計表

2.2.3 選穴分布部位分析 對針灸治療產后尿潴留選用腧穴的分布部位進行統計，結果顯示選用下肢部腧穴頻數最高，為704次，占總頻數的43.35%（704/1 624）；其次為腹部腧穴，為664次，占總頻數的40.89%（664/1 624）。分布在下肢部腧穴個數最多，為24個，其次為腹部腧穴，為21個。（見表3）

表3 針灸治療產后尿潴留選穴所在部位統計表

2.2.4 特定穴分析 對針灸治療產后尿潴留選用的特定穴進行分析，選用頻數共計1 791次。選用特定穴中出現頻數最高的是交會穴，為749次，占總頻數的41.82%（749/1 791）；其次為募穴，為416次，占總頻數的23.23%（416/1 791）。選用五腧穴個數最多，為17個；其次為交會穴，為11個。（見表4）

表4 針灸治療產后尿潴留特定穴使用頻數統計表

2.3 關聯規則分析 對前23個腧穴進行關聯規則分析，規則中設置最低支持度為15%、最小置信度為80%，提升度＞1提示前后項具有正向關聯。結果顯示共有15組符合條件。（見圖1、表5）其中“中極→三陰交”支持度最高，為60.50%，提示中極和三陰交同時選用的概率為60.50%；“足三里、關元、中極→三陰交”置信度為97.30%，提示在足三里、關元、中極同時選用的情況下，選用三陰交的概率為97.30%。

圖1 關聯規則分析網狀圖

表5 針灸治療產后尿潴留選穴關聯規則分析統計表

2.4 聚類分析 對前23個腧穴進行聚類分析，樹狀圖結果顯示可分為兩大類：聚類一為中極-三陰交-陰陵泉-足三里-關元，聚類二為陽陵泉-陰谷-秩邊-百會-脾俞-委陽-太溪-三焦俞-歸來-合谷-神闕-太沖-次髎-水道-膀胱俞-腎俞-曲骨-氣海。（見圖2）

圖2 聚類分析樹狀圖

3 討 論

中醫學把產后尿潴留歸屬“產后癃閉”和“產后小便不通”范疇[10]，認為產婦生產時常因努掙耗傷氣血，或產后抑郁，肝氣郁結、氣機阻滯，影響膀胱和腎的氣化作用，最終導致產后尿潴留的發生[11]。病位主要在膀胱，又與肝、脾、腎及三焦功能密切相關。另外，婦女以沖任為基礎，產婦受妊之際，腎中精氣聚而養胎。產后正氣虧虛，胞脈受損，沖任失調，累及脾腎，三焦氣化無力，轉輸無權，水液升降紊亂，清氣不升、濁陰不降，小便因之不利[12-13]。故治當補脾腎元氣、通利水道、調節沖任。

本研究結果顯示，臨床針灸治療產后尿潴留多選用任脈、脾經、胃經及膀胱經腧穴，與產后尿潴留的病因病機基本一致。《校注婦人良方》[14]指出：“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損而致。”任脈統帥一身之陰經，為陰脈之海，循行于腹部中線，鄰近膀胱，參與女性經、帶、胎、產、乳、孕的各個環節，產后氣血兩虛，脾胃為氣血生化之源，脾胃經循行于腹部兩側，針刺可促進脾胃運化水谷精微、化生氣血。“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，可知產后尿潴留的主要病機是膀胱氣化失司[15]，所謂本經治本臟，刺激膀胱經能使其氣化功能恢復、通調水道。從腧穴分布來看，以下肢部和腹部腧穴使用較多，體現了循經取穴與局部取穴相結合的特點。經絡理論及臨床應用中，特定穴不僅具有一般腧穴特性，更有其獨特作用[16]，針灸治療產后尿潴留使用最多的特定穴是交會穴，其中以三陰交頻數最高，具有一穴通四經的功效。

本研究通過分析針灸治療產后尿潴留的臨床選穴規律，發現腧穴使用頻數排名前5位的依次為三陰交、中極、關元、足三里和陰陵泉。關元是小腸募穴，具有培補元氣、調理三焦的作用；中極是膀胱募穴，有補腎調經、清熱利濕之功；以上兩穴均為任脈和足三陰經交會穴，能通調脾臟運化水濕、肝臟疏暢氣機、腎臟蒸騰氣化，從而促進水液排泄。三陰交為肝、脾、腎三經交會穴，可調理足三陰經氣血，消除瘀滯，針刺三陰交能達到疏肝健脾、益腎利水之功效，進而調暢下焦，以助膀胱氣化，小便自利。陰陵泉為脾經合穴，與三陰交相配可健脾利濕而通小便。足三里為胃經合穴，可溫補氣血、通陽利尿。五穴合用，體現了表里經配穴法及遠近結合的選穴原則。

關聯規則分析結果顯示支持度排名前4的穴位組合依次是“中極→三陰交”“關元→三陰交”“足三里→三陰交”“陰陵泉→三陰交”，提示三陰交、中極、陰陵泉、足三里、關元在針灸治療產后尿潴留中具有較高關聯性，是臨床治療的常用核心穴位組合。排尿反射屬自主脊髓反射，有研究表明[17]針刺關元、中極穴可通過刺激自主神經系統的傳入神經，調節膀胱功能。大腦皮質等高級中樞通過對脊髓低級中樞發出易化或者抑制性指令，控制排尿反射[18]。當脊髓低級中樞受損時，可導致逼尿肌無力和括約肌松弛，膀胱容量不斷增大，引起尿潴留的發生[19-20]。而針刺三陰交能刺激其深部來自腰骶叢的脛神經，通過一系列神經反射引起逼尿肌和尿道外括約肌的收縮舒張，從而改善排尿功能[21]。

聚類分析結果可分為兩大類。聚類一為三陰交、中極、關元、足三里、陰陵泉，是臨床治療本病的重點要穴，共同達到益氣調經、通利水道的功效。其余穴歸為聚類二，屬辨證配穴，結合臨床又可細分為兩小類：陽陵泉、陰谷、秩邊、百會、脾俞、委陽、太溪、三焦俞、歸來、合谷、神闕、太沖、次髎，意在疏肝補脾、調理三焦，水道、膀胱俞、腎俞、曲骨、氣海旨在溫陽補腎、化氣行水。

綜上所述，針灸治療產后尿潴留以三陰交、中極、關元、足三里和陰陵泉為核心穴位組合；多選用任脈、脾經、胃經及膀胱經腧穴，未涉及心經、小腸經；所選腧穴主要分布于下肢部、腹部及腰背部；治療上注重循經取穴和辨證配穴。針灸治療產后尿潴留臨床研究文獻數量較多，但質量欠佳，關于尿潴留療效評價標準多樣。故在今后的研究中應更注重觀察指標的客觀統一，為針灸治療產后尿潴留提供可靠依據。