實施藥品“零加成”對某三甲公立醫院的影響及思考

鐘源 王羽白

1.開封市中心醫院 河南開封 475000；2.河南城建學院 河南平頂山 467000

2012年4月，國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》（國辦發（2012）20號）明確指出，公立醫院實施藥品零差價率政策，加快推進以取消“以藥補醫”為關鍵環節的綜合改革。據統計，全國公立醫院全面取消藥品加成，全年可為患者節約藥品費用600多億元。同時，國家為維護公立醫院運行與發展，允許醫院按照藥品進價的15%加成率的價格銷售給病人，藥品銷售產生的利益留存醫院。藥品“零加成”旨在降低患者費用，降低醫保支出，保障醫療機構的公益[1]。

我院于2017年全面取消藥品加成，經過為期五年的實效運營，藥品“零加成”在醫院落地的過程中，切實遇到諸多不可避免的困難。我院針對“零加成”實施過程中出現的一些困境予以梳理，建立藥品“零加成”匹配的長效運營機制，同時推進藥品“零加成”頂層設計，保證了醫改政策在我院順利推進。

1 藥品“零加成”實施過程中遇到的問題及影響

1.1 藥品“零加成”減輕患者負擔力度有限

從目前現狀來看，相對于國家藥品集中采購力度，醫院層面的藥品的“零加成”擠壓藥品利潤空間的力度相對有限。只是取消了藥品流通在醫院的15%利潤，藥品出廠價及其他銷售環節的泡沫仍然存在。企業自主定價遠遠高于出廠成本，使藥品價格偏離價值，“藥價虛高”，通過取消藥品“零加成”來減輕患者就醫的負擔力度有限。

《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務的通知》（國辦發〔2021〕20號）中第一項任務中的第二條明確指出，“推進藥品耗材集中采購。常態化制度化開展國家組織藥品集中采購，逐步擴大藥品和高值醫用耗材集中帶量采購范圍。”只有著力在藥品生產、流通環節上，擠壓中間環節虛高的價格，才能確保真正降低藥品價格。雙管齊下，在多重環節管制藥品價格虛高，才能有效減輕患者負擔，以降低藥品價格為突破口，同步推進醫療服務價格、薪酬、醫保支付等綜合改革[2]。

1.2 藥品“零加成”使醫院運營壓力增加

隨著醫保付費政策的變革，按病種付費管理及DRG付費管理都是在壓縮患者就醫費用，以解決醫保資金不足的問題。然而這些措施的實施，對醫院造成的運營管理又添新的壓力。藥品“零加成”推行之初，按照國務院的相關醫改文件精神，公立醫院的零加成“損失”將由三部分進行“填補”，即提高診療服務價格、政府補貼和醫院負擔。其中政策性損失財政補貼10%，醫院自行負擔10%，另外的80%將由提高醫療服務價格來補償。采用模擬公立醫院補償模型，發現調整醫療服務項目收費標準，約可彌補57%的藥品收入損失，政府財政投入增長率達到24%，醫院總收益增長或可保持平衡。

就目前醫院實際運行狀況來看，我院市財政補貼資金維持原有水平，沒有增長。據了解，只有部分經濟發達地區能夠保證財政補貼到位，多數地區的相關補貼政策尚不完善，醫務人員需要靠超負荷工作來增加醫院業務收入，保證醫院正常運營。

1.3 藥品“零加成”不能有效遏制藥品回扣

藥品“零加成”減少了醫院的醫療收入，但不能有效遏制藥品回扣。“零加成”雖然切斷了醫院與藥商之間的利益鏈，卻并不能切斷藥商與醫生之間的利益鏈。政府需要理順藥品生產廠家——藥品銷售公司——醫院三者關系，加大對藥品回扣、商業腐敗的督查，嚴厲打擊醫藥回扣的不正之風。

此外，藥品進入醫院之后，“零加成”并非零利潤，而是負利潤。按照藥品流通環節的要求，藥品在存儲、養護和分發中的要求較普通商品更高，需要消耗儲存成本、人力成本以及正常的損耗成本，當財政補貼和配套措施跟不上醫院資金運營需求時，就會使其陷入資金運營困境，不能及時向上游企業支付藥品貨款，也會影響社會資金的使用效率和藥品行業的整體發展[3]。

1.4 藥品“零加成”后藥師價值得到體現

國家在藥品“零加成”后，增設藥事服務費。在國家層面，短時間內解決對公立醫院的投入不足，補償機制相對滯后的矛盾。在醫院層面，鼓勵藥師積極開展藥品使用的相關培訓，輔助臨床醫師梳理用藥流程，使臨床藥師在服務過程中提供專業知識和專業技能，為醫院創造服務價值。藥品作為一種特殊商品，其存儲、養護、調配及臨床的合理使用監測，都需要有豐富經驗的專業藥師監管，國家對臨床藥師亦有嚴格的職業準入標準，以保證藥品質量，有效降低藥品費用，對藥品形成閉環管理，充分體現對臨床藥師勞動和專業價值的認可。

1.5 藥品“零加成”后引入藥品零庫存管理

藥品“零加成”后，醫院的藥劑科由利潤部門轉變為了成本部門。減少藥庫儲存的藥品量，做到“零庫存”，這會大大提高藥品的周轉率，節約資金成本。藥品“零庫存”管理，并不是藥品的庫存數量真正為零，而是指通過實施庫存的有效控制，在保證藥品臨床供應的前提下實現藥品庫存的最小化。藥品采購在醫院信息系統（HIS）的支持下，可以根據藥品現有庫存一個月的耗用量進行科學管控。根據HIS提取的歷史數據，測算上往期藥品使用量均值，可以作為當期采購量的基本依據，綜合考慮藥品存儲的條件，分月初、月中兩次購買，綜合調控藥品用量。但藥品“零庫存”管理也存在不足之處。藥品有自身的特殊性，受到氣候、病種、急癥等突發因素的影響較大，藥品零庫存管理一旦預測失誤、物流延遲或某個環節出現問題，都有可能造成藥品短缺、斷貨，這會給醫生治療疾病帶來困難，耽誤患者的救治。由此可見，零庫存管理具有兩面性，還需進一步綜合分析醫院自身情況，摸索出一套較完善的藥品管理模式[4]。

2 藥品“零加成”實施過程中帶來的思考

藥品“零加成”相關制度已在全國實施一段時間，這期間國家相繼出臺了醫用耗材零加成、藥品耗材集中采供等耗用成本管控措施。同時，出臺了按病種付費、DRG付費、DIP付費等醫保控費政策。為了適應這些制度與政策，醫院需要進一步提升自身的運營效率和效能。

2.1 國家應加大對醫保的投入，真正做到“低成本、廣覆蓋”

就我院目前醫保屬性的住院患者覆蓋面來看，醫保屬性患者占總住院患者比例為83.5%。按病種付費、DRG付費、DIP付費等醫保控費的政策的出臺，主要關注點是要求醫院做到看病“低成本”，納入醫保統籌疾病的范圍還有待進一步拓寬，真正做到“廣覆蓋”。藥物“零加成”是為了解決患者“看病貴”的問題。“看病難”“看病貴”是世界各國普遍存在的現象，醫學的進步，檢查手段的不斷更新，新型藥物的出現，使以前無法治愈的疾病治愈率大大提升，但同時出現了檢查費用高、藥品費用貴等現象。如果與國外做一個橫向比較，目前在國內看病并不難，在相當醫療水平下，給予相同的治療手段，國內看病也不貴。“看病難”“看病貴”成為當今國內社會一個普遍存在的問題，主要原因在于個體醫療費用的支出占其家庭可支配收入的比例較高，大病以及醫保未覆蓋的病種可能導致家庭無法承受。因此，單純實施藥品“零加成”無法徹底解決“看病貴”的問題，國家應加大對醫保的投入，真正做到醫保患者救治過程中“低成本、廣覆蓋”。

2.2 醫保DRGs付費體系，形成降低藥品費用的內在動力

醫保DRGs付費體系的推行，促進了醫療機構在診療過程中的主觀能動性。傳統的按項目付費方式是完全粗放式模式。藥品費用是價量之積，單純實施藥品“零加成”無法從根本上杜絕多開藥、多用耗材、多做檢查的問題，即不能從根本上減少患者的就醫負擔。按疾病診斷相關分組DRG（Diagnosis-Related Groups，DRG）是指根據住院患者醫療資源消耗和治療臨床路徑的相似性，將醫療資源消耗和治療臨床路徑相似的病例劃分成疾病相關組，并以疾病相關組為單位確定醫療費用標準的預支付方式[5]。DRGs作為由國外引入的醫療績效評價體系，在國內作為一種醫保付費模式，雖然具有一定的局限性，但是可以達到使醫生在考慮治療方案的同時，還需考慮治療成本，最大程度地減少醫療費用的支出，其中包括減少藥品、耗材的使用，減少不必要的檢查。超支自負的醫保結算方式，有效調動醫院管理層降低成本的積極性，從而達到控制醫藥費用不合理增長的目的，提高醫保基金的使用效率。

2.3 落實“兩個允許”，探索醫務人員年薪制度

2016年人社部發文，提出醫療衛生人員（醫務人員）績效工資“兩個允許”，即允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，對醫療衛生機構單獨制定績效工資總量核定辦法。允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵，在核定的績效工資總量內合理提高人員獎勵水平。取消藥品加成后，多數地區醫療服務價格尚未調整到位，收入結構調整未完全達到預期效果，加之財政投入尚未完全落實到位，養老保險改革形成的保費支出和發展建設性長期負債壓力，導致許多公立醫院績效經費增長乏力，難以讓醫務人員享受到改革紅利。公立醫院績效工資改革可以將探索實行醫務人員年薪制為切入點，績效工資考核由經濟效益指標為主轉向以患者滿意度、學習與發展狀況、人才培養、醫療水平與質量、精神文明建設、經濟效益、科研課題申報完成情況等多元化指標上，降低經濟指標占醫生年薪收入考核的比重，使醫生的工作重點轉到提高醫療水平和服務質量上來，在深化醫藥衛生體制改革的大背景下，讓醫務人員享受到醫療改革的紅利。

2.4 對藥品價格全流程利潤管控，完善藥品集采體系

價格是把雙刃劍，是商品市場最活躍的因素，藥品價格影響藥品的研發、生產、銷售和臨床使用。藥品價格也是生產企業、醫療機構和病人權利及利益沖突的焦點。虛高的藥品價格，對生產企業而言是沖動的源泉。近年來藥品生產企業數目及其產能盲目擴大是一個明證，但是供大于求的現狀導致銷售環節的混亂，進而成為滋生腐敗的溫床，更極大地損害了廣大患者的利益。因此，國家出臺藥品的集中采購政策，從整個藥品流通環節對藥品利潤全方位管控。但一味降價也損害了生產企業、流通企業的積極性，導致基本藥物的短缺，患者無藥可用，最終損害患者的利益。目前，主管部門需要找到藥品價格的合理區間，平衡藥品流通過程中各環節的矛盾。

2.5 規范臨床合理用藥，建立有效的評價體系

藥品“零加成”的目標是控制藥品費用不合理增長，降低患者就醫負擔，緩解國家醫保費用透支負擔。藥品的支出費用除了價格外，不合理用藥也是原因之一。突出表現在藥物選擇不適宜，無適用癥使用藥物，藥物用法不合規、用量及用藥療程過長等。藥品費用的控制不能只停留在藥品“零加成”，更重要的是在規范臨床路徑的基礎上，建立臨床藥物的使用規范，同時建立一套行之有效的評價體系。

3 結語

藥品“零加成”制度在實施過程中，醫院盡管遇到一些困境，但是不斷發現問題，及時進行完善，醫院回歸的公益性步伐加大。但在減低醫療藥品費用的同時，也要考核醫療質量，保證醫療救治水平穩步增長。合理降低醫藥費用、減輕群眾負擔，為廣大人民群眾質提供質高價廉的醫療衛生健康服務。