DRG 支付方式改革下醫院財務管理研究

倪繼紅，徐磊，王健

（青島市胸科醫院，山東 青島 266041）

一、前言

DRG 支付方式改革的目標在于實現醫院、保險與患者三方共贏，可提升醫院的診療服務水平，補償醫院的各項支出，有助于醫療技術創新發展；避免醫保基金出現超支現象，提高醫保基金使用率；患者可獲得更優質的診療服務，以更便捷的方式結算醫療費用，并減輕患者的經濟負擔，解決看病貴的問題。

二、DRG 支付方式改革對醫院財務管理的影響

DRG 支付方式依托于大數據技術，結合病例的個體特征，綜合分析病例的性別、年齡、臨床診斷結果、病情嚴重性等因素，將臨床過程和醫療費用相差無幾的病例設置為同個DRG 組，遵循同樣的費用標準計算醫療費用［1］。DRG支付方式改革的實施，使醫療費用從后付制轉變為預付制，在很大程度上減輕了患者的醫療負擔，但加大了醫院的運營壓力，醫院需要開展高質量的財務管理工作，應對改革帶來的費用變化，在保障醫院診療服務質量的同時，提高醫院質效，實現高質量、可持續發展［2］。細化來說，DRG 支付方式改革對醫院財務管理的影響體現在以下三點。

第一，成本管理。就通常狀況而言，在區域內未出現大規模流行性疾病的情況下，醫院收治患者的疾病規律、患者醫療費用保持穩定態勢，為DRG 支付方式改革的實施提供了條件。在此基礎上，可以認為在DRG 支付方式改革背景下，醫院的醫保收入相對穩定，要想提高醫院收入，提高醫院醫療服務水平，促進醫療技術發展，財務管理人員應加強成本管控。同時，在DRG 支付方式改革后，醫療費用中DRG 支付占比逐漸升高，醫院需要開展DRG 成本核算，傳統的科室成本核算不滿足工作要求，需改進優化。另外，根據DRG 支付方式試點成果，醫院成本管理中存在如下現象，加大了DRG 成本：首先，DRG 組的成本計算與補償標準不科學，財務工作者未考慮到醫院的運營成本；其次，醫院診療服務質量較差，醫護人員操作不規范，導致醫療服務不符合標準要求或出現醫療浪費現象。綜合上述分析結果，DRG 支付方式改革對醫院成本管理產生了顯著影響，需從多角度強化成本控制。此外，在成本管理工作中，還需要注重臨床路徑的聯合管理。雖然醫院財務部門看似屬于脫離臨床科室的獨立組織，但其成本投入也會涉及臨床醫療器械與患者基礎診療服務相關成本，因此在新背景下，面對DRG 支付模式的引進，需要提升各科室的關聯性，要求臨床科室嚴格按照支付指標的要求給予臨床診斷、檢查、治療服務，防止在成本管控中，產生粗放式管控結果，破壞DRG 支付制度的推進效果。

第二，預算管理。醫院的收入來自財政補助和患者的醫療費用，經濟新常態背景下，醫院減稅降費規模不斷擴大，減少了醫院財政補助收入，加大了醫院的支出壓力。為保障醫院正常運營，醫院管理者應提高對醫療收入的重視度，DRG 支付方式的實施，調整了醫院的醫療費用收入結構，使醫院的現金流和結余規模出現變化［3］。為應對DRG 支付方式改革帶來的影響，財務管理人員應強化預算管理工作，結合DRG 支付方式特點，構建相應的預算管理機制，推動預算管理工作從科室轉變為DRG病組，進而實現醫療付費方式從數量到質量的轉變，強化預算管理的內生動力。細化來說，DRG 支付方式改革可轉變醫院的重預算、輕執行與評價的現象，有助于全面預算管理的落實。

第三，數據核算。DRG 既是支付方式，也是醫療服務質效評估方式，可創新醫院績效管理方式，更準確地評估醫療服務成效，有助于醫院精細化管理的落實。細化來說，在DRG 支付方式改革實施背景下，醫院可選擇DRG 相關指標評估醫療服務績效，如DRG 組數、病例組合指數CMI、時間消耗指數、DRG 病組死亡率等，上述指標可反映醫院的醫療服務能力、醫療服務效率及醫療服務安全性。由此可以看出，DRG 支付方式改革的實施，直接影響醫院的績效管理方式與激勵機制，財務管理人員需要做好數據核算工作，準確計算DRG 支付相關指標，為醫院績效管理提供可靠參考的依據，提升醫院管理水平，進一步提升醫院服務質效［4］。

三、DRG 支付方式改革下醫院財務管理策略

基于DRG 支付方式改革對醫院財務管理的影響，財務人員應深化對DRG 支付方式的認識，明確其作用機制，圍繞DRG 支付方式制定醫院財務管理策略，持續推進DRG 支付方式改革，強化醫院財務管理成效，提升醫院診療服務質效，發揮DRG 支付方式改革的效能。文章結合醫院實踐，總結財務管理策略，為財務人員開展相關工作提供有益探索。

（一）成本管理策略

為避免DRG 支付方式改革加大醫院成本，醫院財務人員應創新成本管理策略，從多角度控制醫院成本，在落實DRG 支付方式改革的同時，強化醫院的核心競爭力，推動醫院可持續發展。根據DRG 支付方式改革的影響，醫院財務人員可從以下四方面強化成本管理。

第一，DRG 成本指標管理。醫院財務人員應在DRG 支付方式改革的基礎上，對DRG成本展開深入分析，圍繞DRG 病組進行成本項目分析，編制作業成本庫，分析可以降低成本的環節，探究有效的成本控制方案。同時，醫院財務人員可將DRG 成本指標與CMI（病理組合指數）進行對比分析，要求在收費價格相同的基礎上，DRG 成本指標和CMI 保持同等增幅。如發現DRG 成本指標的變化幅度超過CMI，則可認為醫院診療工作出現浪費現象或成本超支現象，應深入分析該現象出現的原因，精準控制醫院成本。

第二，信息化成本核算。在DRG 支付方式改革背景下，醫院收入結構、各項財務管理工作出現變化，應對醫院財務管理系統進行改進，拓展財務管理系統功能，將信息化成本核算與DRG 支付方式相匹配，為DRG 成本指標管理與醫院成本分析提供技術支持。以某醫院為例，該院引進DRG 一體化平臺，平臺中的成本核算模塊具備科室收益分析、科室成本分析、病種分析、DRG 等功能，可根據醫院的DRG 疾病分組狀況，準確計算各個科室的病種成本、病種收益與醫療收入等數據，并遵循醫保付費標準，計算病種的醫保報銷額，對比醫院成本，判斷醫院科室盈利或虧損，精準掌握醫院成本超支原因，制定針對性解決方案，實現精細化成本管理。另外，在DRG 一體化平臺實施背景下，財務人員可從全局入手，綜合管控醫院的各項費用，還能夠將一體化平臺與醫保監管規則相匹配，提升醫院的醫保監管成效，合理利用醫保基金。

第三，優化服務質量。在成本管理上，要想達到優化控本目的，實現DRG 支付制度的廣泛推廣，還需要對當前的住院服務效率做出相應調整。一方面，在深度落實以患為本理念時，財務管理人員需要匯總同種病種的診療費用與患者住院時間指標，而后為其建立對應的研究模型，從中分析此類疾病的消耗成本，并為其設置標準化管理路徑，以便獲取對應的績效結果，并根據不同疾病之間存在的時間指標與費用指標的差異性特征，重新完善診療服務體系，這不但有利于提升患者滿意度，而且可以產生較好的服務效果。財務管理人員也需要密切關注診療服務質量，促使DRG 組費用能夠在住院部費用管理上表現出一定優勢。由于住院費也屬于醫院的額外收入，因此管理者要在DRG 支付改革的背景下立足于診療質量，提高消耗費用的績效水平。另一方面，因這種支付方式以同組分配的原理支付醫療費用。因此，在成本管理上，也應當以精細化管理模式展現醫院的公益價值。而且還需要設置支付標準，往日多以實報實銷為主，醫療成本負擔過重，醫療資源損耗嚴重。若能實施精細化管理，則可以在全新的支付方式下，督促醫院從質量優化上減少不合理用藥行為，建立和諧的醫患關系，逐步提高醫院的診療水準。只有醫院在服務質量、診療技術上有所進步，才能提高患者的滿意度，甚至可以杜絕醫療事故的發生，為醫院的良性運作創造有利條件。

第四，設置責任會計。在執行DRG 支付方式時，還可以通過責任會計開展成本管理工作，就此深度落實精細化管理內容。根據醫院財務管理職責的清晰劃分，可以確保醫院人員深知崗位職責，認真履行職責。例如，可在醫院內部設立收益分析中心、利潤管控中心等，并將管理技能優秀的員工分派到責任管理中心，而且在各個責任中心中應建立互通關系，更細致地應對支付風險。源于此種職責分級管理理念，醫院財務管理中的成本管理事項可以真正將職責落實到個人身上，杜絕責任推諉行為，甚至可以在專業財務人員的輔助下，增強醫院財務管理行為的規范性。與此同時，要與醫保局保持密切溝通關系，隨時分享疾病治療成果與費用核算信息，提高雙方了解度。

（二）預算管理策略

基于DRG 支付方式改革對預算管理提出的新要求，財務人員應創新預算管理方式，重新制定預算管理策略，更為精準地把控醫院預算，做到事前預算規劃、事中監督執行、事后全面評價，將預算執行和預算評價放在與預算編制同等重要的位置，避免預算管理工作流于形式，有助于醫院資金利用率的提升。財務人員可從DRG 支付方式的內涵入手，將預算管理與醫院的臨床路徑相結合，實現醫院診療服務與診療費用的綜合管理，在保障醫療診療服務的同時，控制醫療費用，實現醫院發展目標。細化來說，預算管理流程要點如下。

第一，預算編制。醫院財務人員在進行預算編制時，可結合臨床路徑，細化各個DRG 疾病組的診療成本，分解到具體的診療階段和診療項目，綜合評估DRG 病組的預算，以此獲得更準確的預算指標。

第二，預算執行。利用醫院數據管理平臺，實時監控DRG 疾病組的預算執行狀況，評估DRG 疾病組的實際成本與預算是否存在差距，分析差距出現原因，及時調整預算，或指導相關科室調整醫療服務模式，使預算管理更科學、合理。

第三，預算評價。在DRG 疾病組診療服務完成后，評價相關科室的預算執行狀況，積累工作經驗，總結預算執行偏差的應對方案，改進預算編制的不足，持續提升預算管理水平。

第四，預算模式。DRG 疾病組設定預算管理目標后，還需要充分借助全面預算管理模式，對以往的單獨預算進行互補。基于全面預算管理，可從整體化管理視角，對醫院資源實施合理分配，其中包含財務部門以及非財務部門。在收支權衡下，促使醫院財務管理工作維持好均衡的收益狀態，以免突發資金問題，影響醫院運營質量。鑒于此，醫院要深度掌握醫療資源的預算額度，憑借對資金流向的把控，及時抑制超預算行為的出現。與此同時，還需要從制度上予以完善，要求在預算管理工作中，從上述提及的編制到后期的執行以及考核部分，都進行明確規定，無論是管理者還是財務人員，都不能違背醫院財務制度要求。在補充與DRG 支付方式相關的預算管理條例時，也應注重執行對象的明確劃分，便于全面預算管理模式經過推進與應用后，醫院財務管理成果可以符合新支付環境。

（三）數據核算策略

在醫院管理工作中，財務管理可為績效管理提供參考依據，為提升醫院績效管理水平，激勵各個科室強化醫療服務效能，切實落實DRG支付方式改革，醫院財務人員應創新開展數據核算工作，妥善處理DRG 相關指標，使績效管理更為全面、可靠。以某醫院為例，為合理開發利用醫院各項數據，發揮DRG 支付方式改革優勢，財務人員開展了三方面的數據核算工作。

第一，科室指標。財務人員結合醫院DRG支付方式改革方案，將DRG 疾病分組構成比、DRG 疾病分組盈虧狀況納入科室績效評估中，分析科室的發展狀況，并以標桿值為基準，對比同類醫院同個科室或其他科室的指標數值，分析費用或住院時間等方面存在較大差異的DRG 疾病分組，判斷科室成本較高的原因，制定成本壓縮方案，優化科室臨床路徑，提高科室業績。

第二，成本指標。財務人員遵循DRG 支付方式改革原則，將院內感染等指標納入科室成本評估指標，倒逼科室通過提高醫療質量的方式控制醫療成本，并結合科室診療服務現狀，創新醫藥耗材、醫療護理等工作，從多角度控制科室成本，有助于科室績效指標的達成。

第三，績效指標。對于醫院醫師績效評價，財務人員根據績效管理需求，依托于DRG 支付方式改革內容，構建三級績效評價指標，分別為科室檢測指標、病組檢測指標與醫師檢測指標。科室檢測指標是指醫院、科室、主診組三個層面的DRG 指標與常規指標；病組檢測指標是指MDC、ADRG、DRG 三個層面的DRG 指標與常規指標；醫師檢測指標是指圍繞科室組級、科室級、主診組級三個層面，對比不同級別醫師的績效，進而客觀、準確地評估醫院各個科室的醫師績效，為醫院人力資源管理提供數據支撐。

四、結語

DRG 支付方式改革對醫院的成本管理、預算管理及數據核算產生了較大影響。通過文章的分析，醫院可通過DRG 成本指標管理與信息化成本核算，加強成本控制；通過預算編制、預算執行與預算評價的過程優化，強化預算管理；通過DRG 相關指標的綜合評估，提升績效管理水平，從整體優化財務管理工作，為醫院發展提供保障。