1例肺移植術后腎功能不全患者藥物治療的分析與監護

陳峰 徐飛龍 馬萌 洪昀

摘要：目的：藥師參與的1例肺移植術后腎功能不全患者藥物治療方案調整和藥學監護過程，探討肺移植術后藥物治療在腎功能不全患者中的合理應用，為制定個體化給藥方案提供經驗。方法：藥師根據患者的病情變化，及時調整治療方案與免疫抑制劑的用量。結果：通過對患者治療方案的優化，病情好轉，腎功能基本恢復正常。結論：體現了藥師開展藥學服務在患者合理用藥、降低不良反應過程中的積極作用。

關鍵詞：藥物相互作用;血藥濃度;肺移植術后;腎功能不全;藥學監護

1983 年首例肺移植成功后[1]，肺移植已成為治療終末期肺實質和肺血管疾病的重要手段之一。由于移植患者術后長期使用免疫抑制劑，免疫功能低下，容易繼發感染，而感染是影響肺移植術后病人長期生存的重要原因之一。他克莫司（tacrolimus，FK506）是一種常用的免疫抑制維持治療藥物，由于其免疫抑制作用較強，且可逆轉已發生的排斥反應，在臨床上廣泛應用于器官移植受者[2]。在臨床用藥中，他克莫司治療窗狹窄極易發生因穩態血藥濃度過低導致的抗排斥反應不足或過高導致的器官毒性，且它與許多藥物同服會產生相互作用，易引起腎毒性等不良反應[3]。在治療過程中，既要有效控制感染，又要考慮免疫抑制劑與其他藥物的相互作用，同時要兼顧患者腎功能狀況，使藥物治療更加有效，而藥物不良反應更少，因此有必要對患者實施藥學監護。本文通過1 例腎功能不全肺移植患者并發肺部感染的藥學監護的實踐，結合藥物治療過程，對藥師如何有針對性地開展藥學服務和藥學監護等進行總結和分析，促進合理用藥。

1. 病史摘要及治療經過

患者男性，63歲，因“有單肺移植術后11月余，發現肌酐升高16天”入院。目前口服他克莫司膠囊（3mg，q12h）維持治療?；颊哌^去體質良好。有高血壓病史2余年，口服“氨氯地平片1片，qd”降壓，血壓控制尚可。初步診斷：1.肺移植狀態（右肺），2.間質性肺炎（左側），3.急性腎功能損害，4.高血壓病。

患者住院期間，主要給予哌拉西林他唑巴坦針抗感染，嗎替麥考酚酯、他克莫司、潑尼松抗排異，氨氯地平片降壓，托拉塞米針利尿，復方α-酮酸片護腎等治療。患者入科感染合并腎功能不全，尿量偏少，食欲差，血小板537×109？L-1升高明顯，超敏蛋白CRP210.20mg/L，尿素氮（BUN）28.22mmol？L-1，CR 523？mol？L-1。藥師針對患者病情，結合痰培養藥敏結果，建議給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉針抗感染治療，5天后復查CRP43.9mg/L明顯下降，10天后體溫正常，胃納好轉，復查血常CRP均正常，建議停用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉針。藥師考慮有效血容量不足和他克莫司所致急性腎功能損傷可能性大，建議適當增加甲強龍的用量，減少他克莫司劑量為1mg q12h，適當補液并加用托拉塞米或呋塞米利尿。入科5天24小時尿量2020ml，BUN 14.70mmol？L-1，CR 206？mol？L-1，指標好轉，但監測FK506 血藥濃度降2.3 ng？mL-1，濃度偏低，藥師建議將FK506劑量調整為3mg q12h口服，7天及10天復查FK506血藥濃度分別是5.4 ng？mL-1及8.6 ng？mL-1，腎功能分別為：BUN12.59 mmol？L-1，CR148？mol？L-1及BUN13.15mmol？L-1，CR110？mol？L-1，FK506濃度上升，肌酐繼續下降。13天天復查FK506血藥濃度為6.6 ng？mL-1， BUN 10.12 mmol？L-1，CR 90？mol？L-1。經醫藥人員共同努力，患者患者恢復良好，肺部感染有效控制，腎功能恢復正常，好轉出院。藥師在其出院時對其進行用藥教育，向其宣教適當加強營養及長期規范規律用藥對其疾病控制的重要意義。

2. 討論：

2.1臨床藥師參與抗感染治療方案的制訂

肺移植常見及最嚴重并發癥為感染，其主要致病微生物包括細菌、真菌、病毒，而肺移植術后肺炎常見病原體為革蘭陰性菌[4]。移植后出現感染癥狀，病原菌檢測結果未回報時，可及時依經驗性給予廣譜抗菌藥物以覆蓋可能的致病菌。故在感染初期，該患者選用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療，治療有效。入院后第5日痰培養回報為大量陰性桿菌，該菌對于此患者應為致病菌，故繼續哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療。

2.2 臨床藥師參與免疫抑制藥劑量調整

肺移植術后排斥反應發生率較高，所以正確使用免疫抑制藥是提高肺移植術后生存率的關鍵因素。免疫抑制藥治療分為誘導階段和維持階段。該患者已是術后11個月，處于維持階段治療。維持階段通常選擇鈣調神經磷酸酶抑制藥、抗代謝物藥和小劑量激素聯合治療。他克莫司由于不受腎功能影響，腎功能不全患者無需調整劑量，現已全面替代環孢素的使用。由于其治療窗窄，個體差異大，因此需要進行血藥濃度監測，血藥濃度要求維持在8～15 ng？mL-1范圍內?；颊吣壳八四緞┝繛?mg q12h口服，血藥濃度維持在6.6～8.6 ng？mL-1，因此仍要定期他克莫司血藥濃度，及時調整劑量。

2.3 臨床藥師關注藥物不良反應和相互作用

肺移植術后需長期服用免疫抑制藥，需關注免疫抑制藥的不良反應及其與藥物或食物的相互作用。他克莫司常見的不良反應有腎毒性、糖尿病、高血壓、高血脂和神經毒性。其中腎毒性較高，出現血肌酐升高、尿素氮升高、尿量減少等臨床表現。定期監測FK506血藥濃度、及時調整用藥劑量是有必要的。FK506血藥濃度處于目標濃度上限或者移植患者出現腎功能異常時，藥物不良反應發生風險升高。此外，有研究顯示，鈣通道阻滯劑可較好地拮抗FK506所致的急性腎毒性泛[5]。該患者血糖水平正常，急性腎功能損害，血壓高，因此建議適當增加甲強龍的用量，減少他克莫司劑量，同時選用氨氯地平來降壓。

3. 小結：

盡管肺移植術后的生存率逐年提高，但其死亡率仍高于其他實體器官移植。因其長期使用免疫抑制藥，肺移植的特殊性，使其易繼發感染和藥物不良反應。本病例中，藥師基于患者腎功能不全的前提，充分考慮他克莫司具有治療指數窄、不良反應明顯等問題，在臨床藥學監護過程中，根據患者病情發展、檢驗指標的變化，及時調整用藥方案。分析藥品不良反應，積極向醫師建議治療措施，減少不良反應帶來的損傷。此外，免疫抑制藥的個體化用藥方案也進行了優化。在對本例患者的藥學監護中，臨床藥師不僅參照指南參與醫療團隊為患者調整用藥方案，還根據患者情況具體分析，促進了患者合理用藥，充分體現了藥學監護在臨床治療中的價值，為臨床藥學的進一步開展奠定了基礎。

[參考文獻]

[1]Cooper JD， Pearson FG， Patterson GA， et al. Technique of successful lung transplantation in humans. J Thorac Cardiovasc Surg， 1987， 93（ 2）： 173-181

[2]Tnshoff B.Immunosuppressants in organ transplantation[J]. Handb Exp Pharmacol，2019，261： 441-469.

[3]劉麗娟，賴雁威，李慧云，等. 肝移植患者他克莫司谷血藥濃度監測意義和臨床個體化用藥調節.現代生物醫學進展， 2015，15（ 12） ： 2281-2285

[4]張純林，李另另，鄒健，等.肺移植術后細菌感染的菌群分布及耐藥性分析.中國器官移植雜志， 2016， 37（ 2） ： 95-100

[5]袁芳，吳秀芝.他克莫司的不良反應與臨床藥學監護要點.解放軍預防醫學雜志，2016，34（6）：938-940