體質(zhì)量監(jiān)測對乳腺癌根治術(shù)后放療擺位誤差的影響研究

余 璇，李承軍，王亮和，丁立濤，何俊翔，馬廣棟

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院放療科，武漢 430060）

0 引言

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，針對乳腺癌的手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等綜合治療方案不斷完善與發(fā)展[2]。放療是一種局部治療方法，主要作用是消滅可能的亞臨床病灶，降低復(fù)發(fā)率[3]。在放療過程中患者體位變化或者體型改變會導(dǎo)致治療靶區(qū)劑量分布的改變，增加放療并發(fā)癥的風(fēng)險，所以乳腺癌患者在實施放療時的體位和照射野的準(zhǔn)確性及重復(fù)性就顯得十分重要[4-5]。有文獻報道，診斷乳腺癌時過高的身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）與乳腺癌患者預(yù)后較差有關(guān)[6]。本文應(yīng)用錐形束CT（cone beam CT，CBCT）進行位置驗證，觀察不同BMI乳腺癌根治術(shù)后患者的放療擺位誤差及臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）至計劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）的外擴邊界，并分析放療期間患者體質(zhì)量變化幅度值對擺位誤差的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6月至2019年9月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院接受乳腺癌根治術(shù)后放療的患者38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：28～65歲女性；病理確診為乳腺癌；原發(fā)腫瘤手術(shù)方式為乳腺癌根治術(shù)；術(shù)后行患側(cè)胸壁±鎖骨上下淋巴引流區(qū)放療。排除標(biāo)準(zhǔn)：KPS評分＜75分。依照《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》[7]，將38例患者根據(jù)BMI值分為未超重組（BMI＜24 kg/m2，20例）與超重組（BMI≥24 kg/m2，18例）。

1.2 儀器與設(shè)備

CT模擬定位機（GE Discovery CT590 RT），醫(yī)用直線加速器CBCT（ELEKTA Infinity），治療計劃系統(tǒng)（ELEKTA Monaco，PHILIPS Pinnacle），人體秤（EB9345H）。

1.3 治療流程

2組患者采用真空負壓墊進行體位固定，通過CT模擬定位機獲取斷層圖像，將CT圖像上傳至治療計劃系統(tǒng)制訂放療計劃。放療前3次均行CBCT圖像配準(zhǔn)，之后每周1次。每次CBCT驗證前記錄患者體質(zhì)量，以首次治療時的體質(zhì)量為參照值，計算每次CBCT掃描時的體質(zhì)量變化幅度值，統(tǒng)計中去除第一次擺位驗證誤差值（參考值）及CBCT驗證次數(shù)＜3次的體質(zhì)量變化值。

1.4 擺位誤差與外擴邊界

擺位誤差分為系統(tǒng)誤差Σ和隨機誤差σ。系統(tǒng)誤差為所有患者所有分次治療擺位誤差的平均值，隨機誤差為每個患者所有分次間擺位誤差的標(biāo)準(zhǔn)差。根據(jù) Van Herk 等[8]推薦的公式 MPTV=2．5Σ+0．7σ 分別計算出2組患者的外擴邊界MPTV。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22．0軟件對數(shù)據(jù)進行獨立樣本t檢驗分析，對體質(zhì)量變化幅度進行最小顯著差異（least significant difference，LSD）法多重比較，計量資料以±s表示，以 P＜0．05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 擺位誤差絕對值對比

38例患者共獲取圖像數(shù)據(jù)234次，其中未超重組119次，超重組115次。未超重組與超重組患者X軸平移方向的擺位誤差值分別為（1．75±1．38）與（2．26±2．12）mm，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），其余方向上平移及旋轉(zhuǎn)誤差值無顯著性差異（P＞0．05）。詳見表1。

表1 乳腺癌根治術(shù)后2組擺位誤差值

2.2 系統(tǒng)誤差、隨機誤差與外擴邊界MPTV對比

未超重組與超重組患者在X、Y、Z軸3個方向上的外擴邊界分別為 5．02、6．09、3．88 mm 與 6．48、6．23、4．38 mm，未超重組在X軸方向上的外擴邊界明顯小于超重組。詳見表2。

表2 乳腺癌根治術(shù)后患者2組擺位系統(tǒng)誤差Σ、隨機誤差σ及外擴邊界MPTV 單位：mm

2.3 體質(zhì)量變化幅度值分析

共篩選數(shù)據(jù)190次，未超重組98次，超重組92次。未超重組與超重組患者體質(zhì)量變化幅度在＜2%、2%～4%與＞4%區(qū)間的分別為 80、13、5次與 59、25、8次。不同體質(zhì)量變化幅度區(qū)間擺位誤差兩兩對比，未超重組患者＜2%與2%～4%區(qū)間在Z軸平移方向的擺位誤差值分別為（1．33±1．12）與（2．36±1．62）mm，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；超重組患者＜2%與 2%～4%區(qū)間在X軸平移方向的擺位誤差值分別為（2．49±2．30）與（1．28±1．24）mm，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。詳見表3、4。

表3 未超重組乳腺癌根治術(shù)后患者不同體質(zhì)量變化幅度擺位誤差值

表4 超重組乳腺癌根治術(shù)后患者不同體質(zhì)量變化幅度擺位誤差值

3 討論

乳腺癌根治術(shù)后放療能夠明顯降低乳腺癌患者的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率[9]，而放療的有效率在一定程度上依賴放療計劃和實施的精確性。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)BMI較高會導(dǎo)致乳腺癌發(fā)病風(fēng)險、復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險增高[10]。本研究通過回顧性分析，發(fā)現(xiàn)未超重組乳腺癌根治術(shù)后患者在左右方向上擺位誤差要小于超重組。馬茗微等[11]研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌保乳術(shù)后放療未超重患者在X軸方向上的擺位誤差小于超重患者。超重患者胸腹部脂肪層偏厚、皮膚松弛，體表標(biāo)記更容易發(fā)生位移。同時乳腺癌患者放療靶區(qū)易受呼吸運動的影響，于舒飛等[12]研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者自由呼吸狀態(tài)治療時，BMI大者擺位誤差大，而在深吸氣屏氣技術(shù)下BMI對擺位誤差無影響。國外有學(xué)者認為乳腺癌放療采用自主深吸氣屏氣可以減小擺位誤差，但是患者姿勢的隨機性變異較大，因此推薦每日圖像引導(dǎo)放療[13]。羅煥麗等[14]應(yīng)用C-Rad Catalyst系統(tǒng)進行擺位誤差驗證，發(fā)現(xiàn)C-Rad Catalyst系統(tǒng)易受BMI和年齡的影響，適用于青中年或未超重的乳腺癌患者，而老年人或超重患者，更需注意左右方向上的誤差。

Batumalai等[15]在乳腺癌患者治療回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，患者在 X、Y、Z 軸的 Σ 為 1．2～5．7、1．3～3．8、0．7～5．7 mm，σ 為 1．0～7．3、1．2～4．1、0．9～4．0 mm，本研究中未超重組及超重組乳腺癌根治術(shù)后患者在X、Y、Z軸方向上的系統(tǒng)誤差及隨機誤差均接近該研究的低值區(qū)間，一定程度上說明真空負壓墊對乳腺癌根治術(shù)后患者具有良好的固定性和舒適性，結(jié)合CBCT技術(shù)的合理應(yīng)用，能有效地控制乳腺癌根治術(shù)后患者放療的擺位誤差。CBCT掃描能夠?qū)崟r監(jiān)測擺位誤差，可以一次性校正包括系統(tǒng)誤差和隨機誤差在內(nèi)的所有誤差[16]。通過計算2組患者的外擴邊界，未超重組為 5．02、6．09、3．88 mm，超重組為 6．48、6．23、4．38 mm，可以看出，未超重組在3個方向上的外擴邊界均小于超重組。付秀根等[17]報道25例使用頸胸一體化熱塑膜固定乳腺癌患者，MPTV值在三維線性方向分別為X軸4．90 mm、Y軸 6．00 mm、Z 軸 3．90 mm，結(jié)果與本文未超重組相似，但與超重組在X軸方向的MPTV值大約相差1．5 mm。BMI高的患者，身體體寬較大，擺位過程中容易出現(xiàn)中線偏移，導(dǎo)致左右方向平移誤差增加，針對超重患者，在計算臨床靶區(qū)外擴邊界時需單獨考慮。

有研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌輔助治療期間患者體質(zhì)量會因為治療發(fā)生一定改變[18]。本文通過分組觀察患者放療期間體質(zhì)量變化幅度值，發(fā)現(xiàn)未超重組體質(zhì)量變化幅度小于2%的占81．6%，明顯高于超重組，在2%～4%與＞4%區(qū)間占比低于超重組，超重患者出現(xiàn)體質(zhì)量變化的幅度會更大。分析體質(zhì)量變化幅度值與擺位誤差的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，未超重組體質(zhì)量變化幅度≤4%時，隨著體質(zhì)量變化幅度的上升在前后方向上擺位誤差明顯增加，但通過數(shù)據(jù)觀察發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量變化幅度超過4%時，在前后方向上擺位誤差卻明顯降低。同時超重組在左右方向上也出現(xiàn)隨著體質(zhì)量變化幅度上升擺位誤差上下浮動的情況，由此可看出，不論超重和未超重患者，在放療期間體質(zhì)量的改變對擺位誤差的影響存在不確定性。有研究提出隨著BMI的上升，定位修正率也逐漸提高[19]，因此患者放療期間需通過監(jiān)測BMI的變化并結(jié)合相應(yīng)擺位誤差結(jié)果，綜合考慮是否需要重新定位。本研究在樣本采集中存在一定的局限性，樣本納入數(shù)量較少，BMI分組比較寬泛，患者在放療期間體質(zhì)量變化缺乏明顯性，后期研究中將擴大樣本量進行深入分析。

綜上所述，乳腺癌根治術(shù)后放療中，BMI及體質(zhì)量的變化與擺位誤差存在相關(guān)性，對于不同BMI的患者進行放療計劃設(shè)計時，需根據(jù)個體差異給予合適的外擴邊界。建議將體質(zhì)量監(jiān)測增加到患者每一次放療前，幫助放療技師預(yù)判和分析患者在放療分次間誤差的變化趨勢，及時進行調(diào)整，提高患者的放療精度。