超聲觀察晚孕期臍帶繞頸胎兒臍血管血流的臨床研究

馮 蕾，王 瓊，李煥菊，趙紅巖

（1．解放軍總醫院第四醫學中心超聲科，北京 100048；2．解放軍總醫院京中醫療區禮士路門診部，北京 100045）

0 引言

臍帶繞頸在產科門診十分常見，其發生率隨孕周的增加而增大，由孕24～26周的12%逐步增大，生產時可達17%～37%，總體發生率為23%[1-2]。臍帶繞頸是造成胎兒宮內窘迫的常見重要原因，嚴重時可引起圍生期胎兒缺氧、窒息，甚至會影響圍產兒的生命安全[2-3]。臍動脈血流參數是臨床觀察胎兒是否存在宮內缺氧的重要指標。臍帶不同位置的臍動脈血流參數不同，胎兒腹壁端臍動脈血流阻力最高，為了簡便并保證一致性，臨床工作中臍動脈血流參數宜在臍帶游離段測定[4]。但對于同一臍帶繞頸胎兒，羊水內漂浮的游離段臍帶與頸后繞頸段臍帶均屬于游離段臍帶，其血流參數值的比較在相關文獻中少有報道。基于此，本研究比較晚孕期臍帶繞頸胎兒羊水內游離段臍帶與繞頸段臍帶的臍動脈血流參數，觀察繞頸段臍帶對胎兒頸后的壓跡深度與繞頸段臍動脈血流參數的相關性，以期能全面了解胎兒宮內情況，為臨床診斷胎兒是否存在宮內缺氧提供準確依據，降低圍生期不良結局的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年2—9月及2021年2月在我院就診的38例存在胎兒臍帶繞頸1周晚孕期孕婦的臨床資料，采用自身配對設計。納入標準：單胎妊娠，胎兒大小與孕周基本相符，胎兒臍帶繞頸1周。排除標準：胎兒宮內發育遲緩；胎兒畸形；妊高癥；胎盤早剝；前置胎盤；單臍動脈。38例孕婦年齡22～41 歲，平均（31．50±4．00）歲；孕周 30～37 周，平均（33．06±2．87）周；初產婦 25 例，經產婦 13 例；7 例合并妊娠期糖尿病，孕期血糖控制平穩。孕周計算采用如下方法：月經周期規則、末次月經明確的孕婦以末次月經推算孕周；月經周期不規則或末次月經不明確的孕婦以超聲測量胎兒頭臀長度確定孕周。當以末次月經計算孕周與超聲測量胎兒頭臀長度計算孕周結果不相符且差別大于1周時，以超聲測量結果為準。所有孕婦均經超聲診斷胎盤未見異常等情況。

1.2 超聲檢查方法

應用HI VISION Ascendus彩色多普勒超聲診斷儀（株式會社日立制作所，日本），采用C715探頭，探頭頻率1～5 MHz，內置分析軟件。孕婦取平臥位，平靜呼吸，常規超聲檢查胎兒、羊水、胎盤等情況，確定有無臍帶繞頸現象。胎兒臍帶繞頸1周由超聲檢查確診，診斷標準如下[5]：二維超聲提示頸后皮膚有明顯U形壓跡，彩色多普勒超聲顯示胎兒頸部有紅藍相間的連續性螺旋狀彩色血流環繞。確定存在胎兒臍帶繞頸現象后，測量胎兒頸后臍帶壓跡深度（D），測量方法為縱切顯示脊柱長軸切面，清晰顯示頸椎及頸后皮膚，于胎兒頸部U形壓跡皮膚兩側緣作一直線，測量自臍帶壓迫頸后皮膚最深處至上述直線的垂直距離（如圖1所示）。尋找羊水中漂浮的游離段臍動脈及繞頸段臍動脈，超聲觀察擬測量處臍血管走行情況。如果臍帶呈蜷曲狀，臍靜脈呈繞圈彎曲走行，則判定為臍血管走行為“彎”；如果測量處臍帶呈繃直狀，長軸切面可見臍靜脈呈直線走行，與部分臍動脈平行伴行，彩色多普勒超聲呈“平行彩帶”狀血流信號，則判定為臍血管走行為“直”。然后將脈沖多普勒取樣門置于臍動脈處，調節脈沖多普勒取樣線與血管夾角小于30°，獲得滿意臍動脈血流頻譜圖后凍結圖像，應用機器內置軟件的自動測量功能，取連續3個形態一致的頻譜獲得各項臍動脈血流參數：收縮期最大血流速度（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）、平均血流速度（mean velocity，MV）、收縮期最大血流速度/舒張末期血流速度（peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D）、阻力指數（resistance index，RI）及搏動指數（pulsatility index，PI）。進行脈沖多普勒檢查注意避開胎動及胎兒呼吸。所有超聲檢查由1名高年資超聲科醫生（從事超聲診斷工作20 a以上）完成。

圖1 臍帶繞頸胎兒頸后壓跡深度（D）測量示意圖

1.3 觀察指標

比較晚孕期臍帶繞頸胎兒羊水內游離段臍動脈與繞頸段臍動脈的血流參數；觀察胎兒頸后壓跡深度（D）與繞頸段臍動脈血流參數的相關性；比較羊水內游離段臍血管與繞頸段臍血管走行情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17．0軟件進行統計學分析。資料正態性檢驗采用Shapiro-Wilk方法；符合正態分布的計量資料以±s表示，均數比較采用配對t檢驗；相關性采用Pearson相關性分析法檢驗；計數資料以n（%）表示，其比較采用 χ2檢驗。P＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 孕婦游離段臍動脈及繞頸段臍動脈血流參數比較結果

38例孕婦羊水內游離段臍動脈與繞頸段臍動脈血流參數比較結果見表1。從表1中可知，游離段臍動脈的PSV、EDV、MV、RI和PI與繞頸段臍動脈相比無統計學差異（P＞0．05），而游離段臍動脈的 S/D較繞頸段臍動脈的S/D高（P＜0．05）。臍帶繞頸胎兒繞頸段臍動脈的血流頻譜圖如圖2所示。

表1 38例孕婦游離段臍動脈及繞頸段臍動脈血流參數比較結果

圖2 臍帶繞頸胎兒繞頸段臍動脈血流頻譜圖

2.2 臍帶繞頸胎兒頸后壓跡深度（D）與繞頸段臍動脈血流參數的相關性

38例臍帶繞頸胎兒頸后壓跡深度（D）為3．4～11．2 mm，平均（6．61±1．99）mm。經 Pearson 相關性分析，壓跡深度與繞頸段臍動脈S/D、RI及PI均無顯著相關性（r值分別為 0．11、0．11 及 0．09，P 均＞0．05）。圖3～5直觀地顯示了臍帶繞頸胎兒頸后壓跡深度（D）與繞頸段臍動脈S/D、RI及PI的相關程度，隨著壓跡深度（D）的增加，臍動脈S/D、RI及PI分布較為散亂，未見明顯規律性變化。

圖3 臍帶繞頸胎兒頸后壓跡深度（D）與繞頸段臍動脈S/D值相關性的散點圖

圖4 臍帶繞頸胎兒頸后壓跡深度（D）與繞頸段臍動脈RI值相關性的散點圖

圖5 臍帶繞頸胎兒頸后壓跡深度（D）與繞頸段臍動脈PI值相關性的散點圖

2.3 游離段臍血管及繞頸段臍血管走行情況比較

由表2可知，38例孕婦羊水內游離段臍血管中，走行直者12例（占31．58%）；繞頸段臍血管中，走行直者33例（86．84%）。38例臍帶繞頸胎兒中，游離段臍血管走行情況與繞頸段臍血管走行情況具有統計學差異，繞頸段臍血管走行直者多于游離段臍血管走行直者。

表2 38例孕婦游離段和繞頸段臍血管走行情況單位：例

3 討論

孕婦與胎兒通過臍帶進行氣體交換、供應營養物質并排出代謝產物，臍動脈血流參數是判斷胎兒是否存在宮內缺氧的重要指標。在國外臨床中臍動脈PI是最常用的指標，國內臨床中S/D比值最為常用[4，6-7]。臍動脈PI及RI值反映了臍動脈自身的彈性和順應性[8]。當發生臍帶繞頸時，由于臍帶牽拉、纏繞、受壓使臍動脈管腔變窄，血流阻力升高，供給胎兒的血流量減少，引起胎兒宮內缺氧[8]。國際婦產超聲學會指南中建議在臍帶游離段測定臍動脈血流參數[4]。而羊水內漂浮的游離段臍帶與頸后繞頸段臍帶均屬于游離段臍帶，但其牽拉、纏繞及受壓程度不同，其臍動脈血流參數是否存在差異在相關文獻中少有報道。

本研究發現繞頸段臍動脈與羊水內游離段臍動脈的PSV、EDV、MV、RI及PI無統計學差異，游離段臍動脈S/D較繞頸段臍動脈S/D高。38例胎兒臍帶繞頸均為1周，臍帶纏繞可能較松。臍帶內血管與血管之間以及血管與被膜之間存在一種黏蛋白樣的組織，其內富含大量的間充質干細胞、透明質酸、膠原纖維等成分，被稱為臍帶華通膠[9]，臍帶華通膠降低了頸部皮膚對臍帶的壓迫，使其壓迫作用尚不足以引起臍動脈彈性和順應性的異常改變[10]，因此在本研究中，羊水內游離段臍動脈與頸后繞頸段臍動脈PI及RI無統計學差異。分析游離段臍動脈S/D較繞頸段臍動脈高的可能原因如下：（1）臍帶內臍血管長度長于臍帶本身，臍血管在臍帶中呈彎曲迂回狀，當臍帶被拉直、伸長、繃緊時，血管也不至于萎癟，從而在有限的程度內保證了血液暢通。本研究臍帶繞頸的胎兒中，繞頸段臍血管走行直者33例，約占總數的86．84%。此外，從血流動力學角度來看，在直行均勻管徑的血管內，血液流動呈層流，但當紅細胞進入彎曲動脈后，速度變得不對稱[11]，尤其臍動脈走行彎曲時，血流方向變化較快。同時繞頸段臍動脈血流參數的測量一般在頸部兩側取樣，彩色多普勒超聲取樣聲束與血流方向夾角較小，參數測量更符合彩色多普勒超聲測量原理。（2）晚孕期胎頭較為固定，尤其是頭位時繞頸處臍血管周圍羊水少，繞頸段臍帶活動范圍較羊水內游離段臍帶活動范圍小；羊水內游離段臍動脈多位于胎兒肢體側，測量易受胎動干擾；羊水內游離段臍帶漂浮在羊水中，更易受孕婦呼吸影響。劉荷一等[12]研究發現胎兒繞頸段臍動脈的血流參數低于胎盤附著部位，可作為檢查胎兒臍帶繞頸的間接方法。于淑敏等[8]認為與無臍帶繞頸胎兒比較，臍帶繞頸胎兒因臍帶牽拉、纏繞、受壓致其臍動脈S/D及RI升高，但臍動脈PI值無顯著性差異。本研究結果與于淑敏等[8]的研究結果相似，但本研究中羊水內游離段臍動脈與頸后繞頸段臍動脈RI值無統計學差異。在程昇等[10]和陳福美等[13]的研究中，與本研究結果一致的是均認為臍帶繞頸并未導致胎兒臍動脈RI及PI變化，但在本研究中的游離段臍動脈S/D較繞頸段臍動脈高。不一致結果產生的原因可能是本研究與上述研究中取樣樣本不同所致。本研究采用自身配對對照設計，比較的是臍帶繞頸胎兒其羊水內游離段臍動脈與繞頸段臍動脈的血流參數，而上述研究是臍帶繞頸胎兒與無臍帶繞頸胎兒2組孕婦臍動脈血流參數的比較，且測量部位較多選取在近胎盤側臍動脈。自身配對對照設計可以消除因研究對象個體差異引起的系統誤差。此外，在臨床工作中許多超聲科醫生常常選取繞頸段臍帶測量臍動脈血流參數，但本研究發現羊水內游離段臍動脈S/D較繞頸段臍動脈高，因此僅測量臍帶繞頸胎兒繞頸段臍動脈血流參數，有可能造成臨床對胎兒是否存在宮內缺氧的誤判。同時選取臍帶繞頸胎兒羊水內游離段臍帶及頸后繞頸段臍帶測量臍動脈血流參數，可為臨床提供更全面的信息，有利于臨床對胎兒宮內缺氧的及時診斷，降低圍產兒并發癥和死亡率。

本研究發現臍帶繞頸胎兒頸后壓跡深度與臍動脈S/D、RI及PI無相關性，與程昇等[10]和陳福美等[13]的研究結果一致。臍帶繞頸時其臍動脈血流參數變化是由于臍帶牽拉、纏繞及受壓使臍動脈管腔變窄引起。由于孕 21～40 周臍動脈內徑為 2．8～4．0 mm[12]，現有超聲技術尚不能夠觀察由于臍帶繞頸所致臍動脈管腔的細微變化。一般來講，胎兒繞頸處臍帶纏繞越緊，臍帶對胎兒頸部的機械壓迫越大，其頸后壓跡深度越深，因此在本研究中采用頸后壓跡深度這一指標來間接判斷臍帶繞頸的松緊程度。已有文獻證實該方法簡單有效、便于隨訪、臨床應用切實可行[10，13]。臍帶繞頸胎兒頸后壓跡深度與臍動脈血流參數S/D、RI及PI無相關性，這可能是由于臍帶中富含臍帶華通膠，使其具有較好的順應性及彈性，可減輕頸部皮膚對臍帶的壓迫作用，不足以引起臍動脈血流參數的異常改變。

本研究也存在局限性：（1）孕婦樣本量相對較少，為單中心研究，采用自身配對對照設計；（2）研究中未考慮胎兒頸部脂肪厚度對測量臍帶繞頸壓跡的影響。

綜上所述，在為晚孕期臍帶繞頸胎兒進行超聲檢查時，同時選取其游離段臍帶及頸后繞頸段臍帶測量臍動脈血流參數，有助于臨床醫生全面了解胎兒宮內情況，及時診斷是否存在胎兒宮內缺氧，可減少圍產兒并發癥的發生并降低其死亡率。