急性心肌梗死對患者心功能的影響

李小晶，劉 震

（廣州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 廣東 廣州 516001）

目前冠心病（CHD）的臨床病癥主要以冠狀動脈血管動脈粥樣硬化病變?yōu)橹鳎淇蓪е禄颊哐芮华M窄，并繼發(fā)阻塞，導致一系列伴隨著心肌缺血壞死等癥狀的心臟病病。不僅對患者的身體和精神造成障礙，同時其對于患者的家庭、社會醫(yī)療資源壓力造成巨大的負擔，這種負擔不僅僅體現(xiàn)在經(jīng)濟方面，也體現(xiàn)在精神方面。急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）導致患者死亡的主要原因包括：患者往往會出現(xiàn)較為嚴重的心室顫動情況，進而導致惡性心律失常情況的出現(xiàn)，最終導致患者死亡，同時由于AMI也會導致患者出現(xiàn)心力衰竭與相關并發(fā)癥，最終導致患者的不良預后[1]。患者在AMI發(fā)病后12 h內(nèi)有超過50%的死亡原因是由于室顫的發(fā)生，研究表明在AMI患者發(fā)病早期，尤其是前6 h，需及時進行治療以開通患者梗死相關冠脈，以避免大面積梗死患者并發(fā)心力衰竭，嚴重情況下也會使得其出現(xiàn)心源性休克的情況，引發(fā)患者猝死，而就算僥幸存活也會導致其出現(xiàn)慢性心力衰竭，導致缺血性心肌病的出現(xiàn)。

1.急性心肌梗死對患者心肌的影響

靜脈溶栓和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）是目前臨床治療AMI的主要手段，兩者均能夠實現(xiàn)早期開通相關梗死動脈，幫助患者及早恢復冠脈血流，挽救其缺血心肌瀕死，從而發(fā)揮保護患者心臟的功能，可有效降低患者住院及出院病死率，延長患者的總體生存期[2]。但盡管上述方法治療AMI具有顯著療效，然而其治療后易引起患者慢性心力衰竭的發(fā)生，同時其發(fā)生率居高不下，同時對于此類患者的而言，在治療后的生活質量與遠期預后方面往往受到影響，最終導致患者出現(xiàn)心肌缺血的情況，長期的缺血也會導致壞死情況的出現(xiàn)。同時患者心臟內(nèi)的室壁運動與室壁功能往往會導致相應的功能障礙，最終導致患者出現(xiàn)機體神經(jīng)的改變與體液調節(jié)的異常，引發(fā)患者出現(xiàn)心室結構異常，使得患者的心室在早期梗死區(qū)與晚期出現(xiàn)膨脹與整體擴張的情況，臨床稱之為左心室重構，在重構的過程中，器官內(nèi)的心肌細胞與心肌細胞間基質會出現(xiàn)異常重構的情況，最終導致在心肌梗死發(fā)生后，病情出現(xiàn)進行性發(fā)展的情況，最終導致其出現(xiàn)繼發(fā)性的心力衰竭與惡性的心律失常，嚴重情況下甚至出現(xiàn)心源性猝死的情況。在此情況的早期發(fā)展過程中，患者的心臟室壁肌肉組織出現(xiàn)膨脹延展，從而導致心肌壁變薄，心臟內(nèi)的各個區(qū)域之間的收縮功能也會受到一定的影響，最終導致不協(xié)調的情況。其中主要有患者梗死區(qū)域存在一定的心肌收縮力下降、患者梗死部位全部組織功能喪失、心肌除梗死部位外未出現(xiàn)明顯功能異常[3]。在患者的心臟區(qū)域早期重構中，通常發(fā)生于AMI出現(xiàn)幾個小時，在3～5 h逐漸達到峰值，最長重構時間為6周左右，此情況會使得患者的局部心室出現(xiàn)一定的膨脹，即為早期梗死區(qū)膨脹（infarct expansion, IE）[4]。所以在此類疾病發(fā)作的早期需要對于其進行高危人群的識別，從而有效的對于此類疾病進行防治，此類措施改善AMI患者的預后，尤其是改善年輕患者的預后具有較為重要的價值。

2.心臟磁共振

心臟磁共振電影成像（cardiac magnetic resonance cine, CMR）與傳統(tǒng)磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）技術相比，具有更大的視野、無死角，同時對組織分辨力較高的優(yōu)勢，近年來被廣泛推廣應用，CMR作為一項無創(chuàng)檢查方法，其在臨床中主要應用于心臟功能的評估，包括心房、心室壁及心包等，同時其臨床評價結果準確性較高，可重復性較強，被臨床醫(yī)師廣泛認可。與傳統(tǒng)MRI相比，CMR在其常規(guī)序列基礎上，增加了一些新技術，比如定量成像或者增強顯像等，使得CMR的臨床應用更加方便可操作性。而CMR作為臨床檢驗的重要組成部分，具有檢測精度高的特點，一般來說可作為金標準對患者的疾病進行定性，同時在患者出現(xiàn)心肌梗死的位置，經(jīng)由CMR可提示為灌注成像低信號的情況，經(jīng)過延遲增強則可發(fā)現(xiàn)患者此區(qū)域出現(xiàn)高信號的情況，故而可以對于患者的心肌損傷進行判斷。所以在臨床治療中，有效的運用心肌活性分析方法能夠在心肌病的檢測中取得較好的診斷提示，具有較高的臨床指導意義與參考價值，但是與傳統(tǒng)MRI一樣也有一定的缺點，主要是此類檢查往往價格較為昂貴，很難進行基層推廣，同時導致患者對其選擇率較低，導致其無法及時對相關患者進行心功能評估，而心肌梗死的發(fā)生存在突發(fā)性，進一步限制了CMR臨床應用價值。

3.腦鈉肽

腦鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）在人體中主要由人心室肌細胞分泌產(chǎn)生，在正常生理狀態(tài)下，人體心房和心室可合成少量BNP。而AMI發(fā)生后，早期血漿BNP被發(fā)現(xiàn)主要來源于梗死區(qū)內(nèi)尚存活的心肌細胞和非梗死區(qū)交界處的心肌細胞，而AMI后期，患者血漿BNP的主要來源是患者非梗死區(qū)心肌細胞，其升高程度反映了機體的代償功能。AMI進展過程中，多種因素均可導致BNP基因表達增高，包括AMI導致的病理特征左心室舒張末期室壁壓力增加、室壁僵硬度增加等因素，進而發(fā)揮利鈉、舒血管及對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等作用。心肌梗死后心肌酶釋放入血，心肌酶峰值水平可以反映心肌梗死面積大小，心肌酶峰值越高，則梗死面積越大。

4.血清肌鈣蛋白

心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin, cTn）是存在于心肌收縮蛋白的細肌絲上，調控心肌收縮能力的關鍵蛋白。cTn主要由肌鈣蛋白Ⅰ（troponin Ⅰ, cTnⅠ）、肌鈣蛋白T（troponin T, cTnT）、肌鈣蛋白C（troponin C, cTnC）等亞基組成。正常情況cTn不能通過完整的細胞膜釋放入循環(huán)血中，血清中濃度極低。當心肌損傷時，細胞膜的完整性受損，cTn快速、持續(xù)釋放入血循環(huán)。釋放到循環(huán)血中的cTn 90%以上以cTnI-C復合物形式存在，游離形式的cTnI較少。cTnI或cTnT幾乎完全具有心肌組織特異性并具有高度敏感性，即使心肌僅發(fā)生微小損傷，其表達變化都可以在患者血液中檢測并被觀察到。

5.心臟超聲心動圖

在急性心肌梗死的急性發(fā)作期需要立即對于患者進行搶救，同時讓患者臥床休息，舒緩患者的情緒，并保持周邊環(huán)境安靜。在進行急救的同時，也要對于PCI術后可能出現(xiàn)的心臟不良事件進行預防，減少其發(fā)生率。而在以往的檢測方式中MRI、CT、DSA等檢查方法并不適用，主要是由于其檢測方法與檢測時間、檢測條件方面的問題，不僅僅不容易為患者接受，同時也會使得患者的搶救時間與搶救時機錯過，直接對于患者的預后造成影響。而相對于其他檢測手法而言，通過超聲心動圖進行檢查能夠規(guī)避此類問題，同時也能夠有效的對于患者的病情與預后進行發(fā)音，從而指導后續(xù)治療方案的開展與實施。

6.小結

在超聲心動圖檢查中，相比較其他方式而言存在一定的優(yōu)勢，首先其屬于無創(chuàng)檢查，同時檢查費用較少，較為簡便易行的同時，檢測的準確性有保障且可重復性進行，相比較其他方法而言較為容易接受[5]。同時此類檢查方法對被檢查者不存在嚴苛的條件限制，在檢查中也能夠通過血流信號的變化與異常對于患者的微小病變進行檢查，防患于未然，故而在心肌梗死并發(fā)癥的檢查中，可作為首選檢查手段進行檢查。但受患者體型、肋骨、分辨率低等因素影響，在檢測節(jié)段性室壁運動異常方面敏感性較低；MRI準確率、特異性、敏感性都比彩色多普勒超聲高，但也存在檢查費用高、耗時長、限制條件多、不能搬動等不足；心肌損傷標志物是心血管疾病的重要檢測方法，出現(xiàn)早，可敏感反映出小灶性、可逆性心肌損傷的存在，也可用于溶栓后再灌注的判斷，作為臨床評估冠心病的特異性標志物，特異性、靈敏性高，持續(xù)時間長。

綜上所述，以上方法各有優(yōu)勢，建立一個能有效評估急性心肌梗死心功能預后的一個評估模型，建立一套有效的評分系統(tǒng)，這對于奮斗在一線的醫(yī)務工作者們早發(fā)現(xiàn)、早評估急性心肌梗死患者病情的變化提供了更加客觀和準確的依據(jù)，從而也能幫助患者更好的平穩(wěn)得度過心功能易損期這一特殊時期，提高有效的生存率。