劉方柏運用柴胡桂枝湯合達原飲 治療不明原因發熱驗案二則

黃文智，劉剛

樂山市中醫醫院，樂山三江傷寒學術流派工作室，四川 樂山 614000

不明原因發熱是指發熱持續3周以上，體溫多次超過38.3 ℃，經過至少1周詳盡檢查仍不能確診的一組疾病[1]。目前西醫治療以抗生素、糖皮質激素、退熱藥等為主，效不佳，而中醫辨證論治常可取得令人滿意療效。劉方柏教授是全國第五批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、三江傷寒學術流派代表性傳承人，躬身臨床60余年，善用經方治療疑難雜癥。筆者有幸隨侍劉教授，獲益良多。茲將其運用柴胡桂枝湯合達原飲治療不明原因發熱驗案介紹如下。

1 典型病例

案例1：患者，女，33歲，2019年9月26日初 診。2個月前無明顯誘因發熱。發熱前先出現頭痛，后逐漸作冷寒戰，繼而發熱，體溫最高39 ℃，伴肌肉酸痛，惡心嘔吐，納差，乏力，無明顯口干口苦、咳嗽咯痰、尿頻尿急、腹痛腹瀉、皮疹、口干眼干、腮腺腫大等，當地醫院靜脈點滴氨曲南5 d，無明顯好轉，轉入某醫學院附屬醫院仍未明確診斷，予美羅培南、更昔洛韋等仍發熱不退。后服用中藥可退熱（具體用藥不詳），但停藥3 d又發熱，最高體溫38.6 ℃。現每日發作2次，自用退熱栓退熱。刻下：精神欠佳，汗出，惡心，納差，乏力，二便可，舌淡，苔白厚、邊有齒痕，脈弦細。輔助檢查示：心率101次/min，血壓102/69 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），白細胞16.42×109/L，中性粒細胞87.9%，血紅蛋白97 g/L，紅細胞沉降率82 mm/h，降鈣素原（PCT）0.07 ng/mL，心肌酶譜正常，布桿菌凝集檢測陰性，巨細胞病毒IgG未見異常。胸部CT示：支氣管炎表現，骨穿報告未見明顯異常。淋巴結彩超未見腫大淋巴結。辨證為“太少合病，邪留膜原”。治法：疏利少陽、透達膜原。方以柴胡桂枝湯合達原飲加減：柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏15 g，人參（另煎）10 g，炙甘草12 g，大棗20 g，桂枝12 g，白芍30 g，厚樸30 g，草果12 g，檳榔10 g，青蒿50 g，佩蘭15 g，紫蘇葉15 g，生姜（鮮生姜搗爛，加少量水后取汁，兌入）30 mL。5劑，每日1劑，水煎服，每日2次。

2019年9月30日二診：服藥期間未用退熱栓，僅1次高熱（約39 ℃），后雖間斷發熱，但熱勢稍減，且惡心嘔吐、納差等均減，精神好轉，守方繼服15劑后熱漸退，諸癥緩解。停藥1個月后隨訪未再發熱。

案例2：患者，男，59歲，2019年9月7日初診。5個月前無明顯誘因不定時發熱，每日2次，發熱前先寒戰，后逐漸發熱，以中低熱為主，可自行大汗出而熱漸退，全身乏力，口干，夜間口苦，無明顯咳嗽咯痰、尿頻尿急、腹痛腹瀉等，納少，眠可，二便調，近半年來體質量下降約25 kg。當地醫院行骨穿、肺穿刺活檢、支氣管鏡、PET/CT等檢查仍未明確發熱原因。刻下：患者拄拐入診室，精神差，語聲低微，納差欲吐，舌淡紅，苔膩微黃，脈滑數。輔助檢查示：心率119次/min，血壓97/67 mm Hg，白細胞正常，淋巴細胞15.6%，單核細胞26.7%，血紅蛋白86 g/L，白蛋白31.99 g/L，高敏C反應蛋白85.74 mg/L，紅細胞沉降率31 mm/h，PCT 0.49 ng/mL。未查出結核桿菌、瘧原蟲，心肌酶譜未見異常。辨證為“太少合病，邪留膜原”。治法：疏利少陽、透達膜原。方以柴胡桂枝湯合達原飲加減：柴胡20 g，黃芩15 g，法半夏15 g，人參（另煎）10 g，炙甘草12 g，大棗20 g，桂枝12 g，白芍30 g，青蒿50 g，厚樸30 g，草果15 g，檳榔12 g，薄荷12 g，紫蘇葉15 g，桔梗10 g，薏苡仁30 g，生姜汁（鮮生姜搗爛，加少量水后取汁，兌入）30 mL。10劑，每日1劑，水煎服，每日2次。

2019年9月18日二診：已棄杖。自述服藥后寒戰緩解，仍不定時發熱，伴大汗出，雙足浮腫。守方加黃芪40 g、防己10 g、冬瓜子30 g，繼服10劑。

2019年9月29日三診：未再發熱，出汗減少，浮腫消退，僅納少、乏力、口干、口苦、消瘦等，改以柴胡桂枝湯加減：柴胡10 g，黃芩10 g，人參（另煎）10 g，法半夏12 g，炙甘草15 g，大棗20 g，桂枝12 g，白芍30 g，佩蘭20 g，麥芽15 g，黃芪100 g。繼服15劑善后。

2 討論

2.1 病機辨析

上述2例患者均以高熱寒戰為主要表現，伴汗出、不欲飲食而嘔等，無明顯大便干結之里實熱證，與《傷寒論》小柴胡湯證之“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”，以及桂枝湯證之“太陽病，發熱，汗出，惡風”相符，屬太陽少陽合病，且均有病情纏綿不愈特點，為穢濁之濕氣蘊結于少陽（膜原），熏蒸于半表半里的表現，故其病機乃太陽營衛失和，少陽正邪分爭，邪氣伏留膜原。然邪氣雖盛，而正氣尚可與之相爭，故診為太陽少陽合病，邪留膜原。當需急護正祛邪，防其內陷。遂治以疏利少陽樞機，調和營衛之氣，使邪氣潰敗，速離膜原，故選用柴胡桂枝湯合達原飲加減。

2.2 病位分析

張仲景以六經辨治，少陽屬半表半里，為邪氣出入之門戶，《傷寒論?辨太陽病脈證并治》所謂“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結于脅下”，若少陽樞機不利，則氣機不暢，水道不調。吳又可獨創“疫氣-膜原”學說，認為膜原是三焦通調之門戶，《溫疫論?原病》謂“邪自口鼻而入，則其所客，內不在臟腑，外不在經絡，舍于伏脊之內，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經》所謂橫連膜原是也”。邪氣盤踞于膜原，則表里不通，表氣不能通于內，里氣不能達于外。兩案病位均在半表半里，此為治療之關鍵所在。

2.3 方藥解析

柴胡桂枝湯合達原飲加減方中柴胡、黃芩之苦寒解熱疏肝、開郁調氣，撥轉少陽之樞機；法半夏、生姜之辛溫降逆止嘔和中；人參、甘草之甘平健脾益氣、扶正祛邪；桂枝、甘草辛甘化陽，白芍、甘草酸甘化陰，共奏調和營衛之功；檳榔味烈，除伏邪，為疏利之品，《藥性論》謂其“宣利五臟六腑壅滯”，草果除伏邪盤踞，厚樸破戾氣所結，三味協力直達病邪巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原；青蒿苦寒，不僅能直入肝膽二經，祛除少陽之邪，其特殊濃郁芳香對辟除穢濁之氣有良效；紫蘇葉、佩蘭芳香化濁，辟穢和中。另外，劉教授特別強調方中姜汁宜單用，因其濃烈的辛味而極具走竄之性，可發揮快速猛烈驅邪作用，效專力宏。