從五臟痹的心痹探討類風濕關節(jié)炎的心臟損害診治

朱銘 王偉杰

類風濕關節(jié)炎（RA）是一種以關節(jié)滑膜炎和關節(jié)外病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的慢性自身免疫性疾病，主要死因包括心血管疾病（CVD）、肺間質纖維化等［1］，其中，合并CVD的發(fā)病率及病死率較正常人群明顯增高［2-3］。類風濕關節(jié)炎（RA）屬中醫(yī)學“痹證”“歷節(jié)”“痛風”范疇，古代醫(yī)家根據(jù)病情特點，有“骨痹”“鶴膝風”“鼓槌風”等描述。古代醫(yī)家多認為，本病多由正氣不足，腠理不固，風寒濕熱趁虛而入，導致經(jīng)絡不通，氣血受阻，運行不暢而成。而痹證日久不愈，復感于邪，病邪由經(jīng)絡而及臟腑，可出現(xiàn)臟腑痹的證候。《素問·痹論篇》曰：“脈痹不已，復感于邪，內舍于心，是為心痹。”明確指出心痹的病因病機，可概括為正虛感邪，邪滯經(jīng)脈，內舍于心。心痹者，常表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸、短氣等，嚴重者有水腫、憋氣、不得平臥等，與現(xiàn)代醫(yī)學類風濕關節(jié)炎引起心血管損害的臨床表現(xiàn)相類似［4］。RA合并心臟損害為本虛標實之證，本病常因患者先天稟賦不足或后天失養(yǎng)、情志不遂、感受外邪如風、寒、濕之邪而致的臟腑虧損，從而營衛(wèi)失和，氣血不暢，濕熱、痰瘀互阻，內生之濕痰瘀與外襲之風寒濕熱相搏結，內舍于心，使心脈瘀痹，導致心痹。本病主要病位在心，與肝、脾、肺、腎四臟關系密切。《醫(yī)宗必讀》曰：“治外者散邪為急，治臟者養(yǎng)正為先。”心痹的治療應以益氣活血、標本兼施為總則［5］。而在心痹病程中，常因其原發(fā)病RA可見風濕痹阻、寒濕痹阻、濕熱痹阻等證，宜與行痹、痛痹、熱痹、著痹等痹病相互參照而進行治療。

1 痛痹伴心痹

方用烏頭湯合瓜蔞薤白白酒湯加減。《金匱要略》曰：“歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”。烏頭湯為張仲景創(chuàng)立以治寒濕歷節(jié)之證。方中烏頭溫經(jīng)散寒，除濕止痛；麻黃宣散透表，祛寒除濕；芍藥斂陰養(yǎng)血，配甘草緩急止痛。臨床上患者常可見關節(jié)劇痛，痛處不移，不可屈伸，同時常因寒凝筋脈，胸陽被遏，心脈痹阻，見胸悶痞塞，氣短心悸，或胸痛徹背，背痛徹胸，手足不溫，冷汗自出，面色蒼白，四肢厥冷，舌苔白，脈沉遲或沉緊。此時治宜通陽宣痹，化飲寬胸。方取栝蔞薤白白酒湯。方中薤白辛溫通陽，開痹散寒；瓜蔞化痰散結，泄?jié)M降逆。兩方合用，共奏開痹散寒，除濕宣痹，振心陽通心脈之效。

2 行痹伴心痹

方選防風湯或桂枝芍藥知母湯加減。臨床上該類患者常表現(xiàn)為肢體各處遍身的酸脹疼痛，游走不定，同時伴有胸悶、心悸、氣短等不適。若見患者關節(jié)腫大，怕冷畏風，苔薄黃，有化熱之象，寒熱錯雜，或全身表現(xiàn)為虛寒之象而局部有熱者，則應當溫涼并用，桂枝芍藥知母湯主之。同時加用羌活、萆薢、忍冬藤、茜草通筋活絡；桑枝、生薏苡仁、豨薟草祛風除濕；全蝎，蜈蚣熄風通絡。諸藥合用，共奏祛風化濕，通絡除痹之功，痹證心痹同治，可取得滿意療效。

3 熱痹伴心痹

方用白虎加桂枝湯合小陷胸湯加減。《素問·五藏生成》云：“有積氣在中，時害于食，名曰心痹”。此類患者臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱，目赤面紅，四肢肌肉不利，關節(jié)紅腫，煩熱口渴，氣逆而喘，胸中煩悶，精神恍惚，心悸疼痛，發(fā)作時急劇絞痛，心中痞塞，捶胸頓足，大便干結，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)有力等。《金匱要略》曰：“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之”。白虎加桂枝湯現(xiàn)代常用于RA活動期，具有清熱宣痹，疏風通絡作用；瓜蔞苦寒滑利，寬胸散結，豁痰下氣；黃連瀉熱降心火；半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結［6］。再加郁金、紅花、丹參、檳榔、生大黃、檀香，水煎服。諸藥合用，共奏清熱除濕，宣痹通絡，通心脈之功。大便暢通后，生大黃緩緩減量，以守本方清熱化瘀、導滯和降之精神。

4 著痹伴心痹

此類患者臨床特點表現(xiàn)為面部浮腫，肢體關節(jié)酸痛、重著，活動不利，腫脹，尤其腰以下為甚，嚴重者按之凹陷不起，痛有定處，肌膚麻木不仁，氣促，胸悶氣短，喜暖畏冷，心悸怔忡，心胸痛處熱敷痛可減輕，苔白膩，脈沉遲緩。《奇效良方》曰：“水之始起也，未嘗不自心腎而作”。患者痹癥日久，陽氣虛衰，心陽不振，而致胸悶氣短，心悸怔忡，久病及腎，腎不納氣，腰酸乏力，水濕泛溢肌膚。方用真武湯加羌活、獨活、防風、路路通、豨薟草。方中羌活、獨活、防風通絡止痛，祛風除濕；附子、生姜溫腎助陽，化氣行水；白術、茯苓健脾滲濕；白芍利水行氣，舒筋止痛。諸藥合用，溫陽行水，除濕止痛。

5 典型病案

患者，女，81歲。2020年6月11日因“雙側腕關節(jié)疼痛6個月余，胸悶、心悸2月”就診。刻下癥見：雙手腕關節(jié)疼痛難忍，腫脹明顯，伴晨僵，自覺身熱，口苦，時有胸悶、心悸，休息后緩解，胃納可，夜寐差，二便調。查體：雙腕腫脹明顯，表面略紅，觸之皮溫略高。舌暗紅苔黃膩，脈弦滑。心電圖提示：ST-T段弓背抬高。心臟超聲：主動脈瓣鈣化伴輕度反流，二尖瓣、三尖瓣輕度反流，左室舒張功能減退。血沉27 mm/h。中醫(yī)診斷：痹癥，心痹。證屬：濕熱痹阻。治以：清熱除濕，宣痹通絡，擬白虎加桂枝湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。處方：知母12 g，石膏30 g，桂枝6 g，粳米12 g，甘草6 g，瓜蔞皮12 g，姜半夏9 g，薤白9 g，生丹參30 g，雞血藤30 g，杏仁9 g，檀香3 g，絲瓜絡15 g。14劑，1劑/d，水煎400 ml分早晚2次服。6月25日復診：服14 d，藥后諸癥好轉，雙手腕腫痛稍減輕，仍有熱感，胸悶緩解，仍偶有心悸，大便偏干，寐稍差，舌紅苔黃。處方以初診方去杏仁，加黃芩9g，知母增至15 g。14劑，1劑/d，水煎400 ml分早晚2次服。7月9日三診：服上方14 d，藥后諸癥好轉，雙手腕熱感減退，晨僵時間縮短，口稍干，寐轉安，二便調。苔薄白，脈弦細。復查心電圖正常。處方以二診方加生葛根15 g。

按：該患者雙手腕關節(jié)疼痛腫脹明顯，自感身熱，口苦，伴胸悶、心悸等不適，心電圖、心超異常。證屬熱痹日久不愈，內舍于心。選用白虎加桂枝湯合瓜蔞薤白半夏湯加養(yǎng)心清熱生津之品治之，療效斐然。方中石膏、知母粳米清熱除煩，桂枝疏風通絡，瓜蔞、薤白、檀香寬胸散結，半夏燥濕化痰，丹參、雞血藤、絲瓜絡活血清心通絡，輔以甘草調和諸藥。二診患者諸癥皆減，因其熱象明顯，加黃芩清熱祛風。三診因口干加用葛根生津止渴。患者現(xiàn)仍在門診堅持就診，諸癥改善良好。

6 小結

RA是一種慢性自身免疫性疾病。目前西醫(yī)以針對原發(fā)病治療為主，根據(jù)心臟損害的部位及癥狀進行對癥處理，效果不甚理想。五臟痹中的心痹與RA伴CVD非常相似。本文首次從五臟痹中心痹的病因病機、病位的角度，探析不同類型的痹癥合并心血管損害的中醫(yī)藥治療方法，辨證論治，遣方用藥，以尋求更好的臨床療效。