胰腺囊性病變囊液的分析及其應(yīng)用價(jià)值

郝文真 楊愛(ài)明

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100010

【提要】 由于影像技術(shù)的發(fā)展及臨床廣泛應(yīng)用，胰腺囊性病變的檢出率明顯提高。部分胰腺囊性病變具有潛在惡性，需要手術(shù)切除。確定胰腺囊性病變的性質(zhì)與級(jí)別對(duì)于選擇合適的治療方案和手術(shù)方式有重要指導(dǎo)意義。隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的成熟與推廣應(yīng)用，獲得囊液進(jìn)行分析可為判斷胰腺囊性病變的性質(zhì)與級(jí)別提供依據(jù)。

胰腺囊性病變(pancreas cystic lesion， PCL)在人群中發(fā)病率約為2.5%，隨著影像技術(shù)的發(fā)展及臨床廣泛應(yīng)用，近些年P(guān)CL的診斷率明顯提高，其檢出率在腹盆CT中為2.2%，在腹部MRI中為19.6%[1]。尸檢研究發(fā)現(xiàn)，多達(dá)1/4的普通人群胰腺中存在未被發(fā)現(xiàn)的PCL[2]。PCL包括腫瘤性病變與非腫瘤性病變兩大類，非腫瘤性病變又根據(jù)囊壁有無(wú)上皮組織分為胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst， PPC)與胰腺真性囊腫。胰腺真性囊腫在PCL中占很小部分，因此PCL診斷的關(guān)鍵在于鑒別假性囊腫與囊性腫瘤。 PPC是急慢性胰腺炎的常見(jiàn)并發(fā)癥，占PCL的70%以上。急性胰腺炎并發(fā)假性囊腫時(shí)，發(fā)作的6周內(nèi)，40%假性囊腫會(huì)自發(fā)消退， 20%患者會(huì)出現(xiàn)其他并發(fā)癥[3]；慢性胰腺炎時(shí)，PPC的患病率為20%～40%[4]。胰腺囊性腫瘤占PCL的10%～15%[5]，種類繁多，且具有良性、交界性和惡性的不同程度分化。2019新版胰腺腫瘤分類中良性上皮性腫瘤及前驅(qū)病變包括漿液性囊腺瘤(serous cystadenoma, SCN)、胰腺上皮內(nèi)瘤變(pancreatic intraepithelial neoplasia, PanIN)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)、導(dǎo)管內(nèi)嗜酸細(xì)胞性乳頭狀腫瘤(intraductal oncocytic papillary neoplasm, IOPN)、導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤(intraductal tubulopapillary neoplasm, ITPN)、黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasm, MCN)等。

30%以上的PCL是沒(méi)有癥狀、在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的[6]，80%無(wú)癥狀患者經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為良性[7]。PPC、SCN(占手術(shù)切除PCL的10%[8])和低級(jí)別PanIN為良性病變，無(wú)癥狀者不必行手術(shù)治療；而其他良性上皮性腫瘤及前驅(qū)病變具有潛在惡性，與實(shí)性假乳頭狀腫瘤(solid pseudopapillary tumors， SPN)、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine， NEN)和PDAC的處理原則一樣，無(wú)論是否有癥狀均應(yīng)行手術(shù)治療。但是，胰腺切除術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多(20%～30%)，手術(shù)死亡的風(fēng)險(xiǎn)高(2%～4%)[9-10]。因此，術(shù)前確定PCL的性質(zhì)與級(jí)別對(duì)于選擇合適的治療方案和手術(shù)方式有重要的指導(dǎo)意義[11]。

隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的成熟與推廣應(yīng)用，通過(guò)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration, EUS-FNA)抽取至少2 ml囊液，對(duì)腫瘤標(biāo)志物、胰酶、黏蛋白和細(xì)胞等成分進(jìn)行檢測(cè)，可為判斷PCL的性質(zhì)與級(jí)別提供依據(jù)[12]。有研究觀察到手術(shù)和EUS兩種方法收集的PCL囊液樣本在成分或含量方面沒(méi)有顯著差異，為EUS-FNA囊液的應(yīng)用提供了保障[13-14]。本文就PCL囊液分析的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、腫瘤標(biāo)志物

囊液腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)的關(guān)鍵是探索最佳臨界(cut off)值， 建立統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。上世紀(jì)90年代，研究者發(fā)現(xiàn)CEA、CA19-9、CA72-4、CA153、CA125等腫瘤標(biāo)志物對(duì)鑒別PCL有一定價(jià)值。隨著研究深入和樣本量擴(kuò)大，篩選出對(duì)鑒別PCL良惡性價(jià)值最大的腫瘤標(biāo)志物為CEA，其次為CA72-4和CA19-9，其他腫瘤標(biāo)志物的價(jià)值十分有限。

1．CEA：CEA是腫瘤細(xì)胞表面的糖蛋白，PCL囊液中CEA水平在鑒別黏液性囊性病變與非黏液性囊性病變方面具有意義[15]。Lewandrowski等[16]通過(guò)研究PCL囊液，發(fā)現(xiàn)CEA在所有良、惡性胰腺黏液性囊性腫瘤中均明顯升高(>367 U/L)，但是在PPC和SCN中卻很低(<23 U/L)，提示CEA對(duì)鑒別黏液性和非黏液性囊性病變有一定價(jià)值(P<0.0001)。Brugge等[17]對(duì)341例PCL患者行EUS-FNA術(shù)，通過(guò)測(cè)定這些患者胰腺囊液中CEA水平，得出CEA鑒別黏液性和非黏液性病變的最佳cut off值為192 ng/ml，其靈敏度和特異度分別為75.0%和83.6%，準(zhǔn)確率為79%，明顯高于EUS形態(tài)學(xué)檢查和細(xì)胞學(xué)檢查，其他檢查聯(lián)合起來(lái)的診斷準(zhǔn)確率也不如CEA單獨(dú)使用時(shí)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。當(dāng)囊液中CEA取cut off值為467 ng/ml時(shí)，囊液的CEA水平對(duì)鑒別黏液性囊腺癌與SCN或PPC的特異度可提高至98%，靈敏度達(dá)87%[18]。Ozlem等[19]對(duì)96例PCL患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，黏液性病變的囊液CEA水平顯著高于非黏液性病變(P<0.05)，當(dāng)囊液中CEA的cut off值為207 ng/ml時(shí)，區(qū)別黏液性病變的靈敏度為72.7%，特異度為97.7%，準(zhǔn)確率為89.5%。Waaij等[20]對(duì)包含450例PCL患者的12項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)CEA>800 ng/ml強(qiáng)烈提示黏液性腫瘤，如黏液性囊腺瘤或黏液性囊腺癌，其靈敏度為48%，特異度為98%；CEA<5 ng/ml診斷SCN或PPC的靈敏度為50%，特異度為95%，不需要進(jìn)行手術(shù)治療，但是其中仍有6%的患者可能是黏液性囊腺瘤或黏液性囊腺癌，因此建議行腹部B超或CT對(duì)這些患者進(jìn)行隨訪。由于不同研究的cut off值不同，診斷黏液性囊性病變的靈敏度和特異度也存在著差異，但這些研究均提示測(cè)定囊液CEA水平可以為胰腺囊腫術(shù)前明確診斷和分類提供重要信息，也有研究[21]表明CEA與PCL的亞型有關(guān)。但CEA無(wú)法區(qū)別IPMN與MCN及病變的良惡性，且當(dāng)囊液不足或黏度過(guò)高時(shí)囊液中CEA無(wú)法測(cè)定。

2．CA72-4：CA72-4是一種腫瘤相關(guān)糖蛋白，有研究表明CA72-4是預(yù)測(cè)PDAC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和預(yù)后的潛在標(biāo)志物[22]。Hammel等[23]回顧性研究91例PCL患者囊液，結(jié)果提示，PPC和SCN囊液中CA72-4水平很低，當(dāng)囊液中CA72-4 cut off 值為40 U/ml時(shí)，將黏液性囊腫與SCA或PPC區(qū)分開(kāi)的靈敏度和特異度分別為63%和98%。Ozlem等[19]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)囊液中CA72-4 cut off值為3.32 ng/ml時(shí)，鑒別黏液性與非黏液性病變的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為80.0%、69.5%和73.6%。Brugge等[17]指出在鑒別黏液性囊腫和非黏液性囊腫方面，當(dāng)CA72-4的cut off 值為7 U/ml時(shí)，靈敏度為80%，特異度為61%，準(zhǔn)確率為72%。有報(bào)道測(cè)定19例PCL囊液的CA72-4水平，發(fā)現(xiàn)其在良惡性病變之間沒(méi)有重疊，CA72-4>150 U/ml時(shí)診斷黏液性囊腺癌的靈敏度和特異度均可達(dá)100%，提示CA72-4可能是一個(gè)比較理想的腫瘤標(biāo)志物[24]。

3．CA19-9：CA19-9是一種腫瘤相關(guān)糖蛋白，廣泛用于胰腺癌診斷，可以更好地預(yù)測(cè)腫瘤惡性程度。但是囊液CA19-9水平在不同類型的PCL中沒(méi)有明顯差別，對(duì)于PCL分類的意義有限[25]。有研究[26]顯示CA19-9>50 000 U/ml時(shí)診斷黏液性病變的特異度達(dá)到81%，而靈敏度僅為15%，但囊液中CA19-9水平正常可排除黏液性病變[27]。

二、生物化學(xué)指標(biāo)

囊液中有潛在可能成為PCL分類或級(jí)別預(yù)測(cè)因素的生物化學(xué)指標(biāo)較多，且生物化學(xué)檢測(cè)在醫(yī)院容易實(shí)現(xiàn)。當(dāng)前臨床常用的囊液生物化學(xué)檢測(cè)是胰酶，此外有其他指標(biāo)被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)與PCL有關(guān)。

1．淀粉酶： 淀粉酶用于鑒別PCL是否與胰管相通，如PPC常與胰管相通，所以其囊液中淀粉酶水平較高。絕大多數(shù)PPC的囊液淀粉酶水平顯著升高， 但高水平的淀粉酶并不是其特有的[28]，還有一部分黏液性囊性腫瘤如果與胰腺導(dǎo)管相通，其囊液的淀粉酶水平也升高。由于SCN發(fā)生位置一般離胰管較遠(yuǎn)，其囊液中淀粉酶水平是低的。如果選擇健康者血清淀粉酶的上限(<250 U/ml)為囊液內(nèi)淀粉酶濃度的cut off值，當(dāng)囊液淀粉酶<250 U/ml時(shí)，對(duì)應(yīng)可能病變是SCN、MCN或黏液性囊腺癌，靈敏度與特異度分別為44%和98%，如果囊液淀粉酶水平不高，可以排除PPC[20]。

2．葡萄糖：Park等[13]對(duì)45例PCL患者的囊液進(jìn)行代謝組學(xué)分析，首次發(fā)現(xiàn)，與非黏液性囊腫相比，黏液性囊腫囊液中葡萄糖水平顯著降低(0.278 mmol/L比4.552 mmol/L，P=0.002)。當(dāng)囊液中葡萄糖cut off值為3.663 mmol/L時(shí)，鑒別黏液性囊腫與非黏液性囊腫的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為94%、64%和84%；鑒別SCA與非SCA病變的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為88%、89%和84%，其準(zhǔn)確率類似于CEA>192 ng/ml時(shí)(77%)。而且，分析葡萄糖僅需要極少量的囊液(50 μl)，并可快速完成檢測(cè)，相對(duì)于檢測(cè)囊液中CEA(1 ml)具有優(yōu)勢(shì)，但還需要更多的多中心前瞻性研究證明其有效性。

3．黏蛋白：黏蛋白由黏液性囊性腫瘤細(xì)胞分泌，將囊液涂片進(jìn)行黏液卡紅染色，囊液中的黏蛋白可被染成紅色。細(xì)胞外黏蛋白是黏液性腫瘤的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[29]，對(duì)于囊液黏蛋白為中等量以上和(或)囊液 CEA水平>200 ng/ml的無(wú)癥狀患者，應(yīng)建議行手術(shù)治療。有研究[18]顯示，黏液卡紅染色診斷黏液性囊腫的靈敏度與特異度分別為55.5%(5/9)和100%，在 12個(gè)PPC和 6個(gè)SCN中未發(fā)現(xiàn)染色陽(yáng)性。有研究[30]提示高級(jí)別PanIN、侵襲性IPMN囊液中黏蛋白2與黏蛋白4表達(dá)水平較低，但在中低級(jí)別PanIN的IPMN囊液中則明顯升高，黏蛋白2與黏蛋白4有望成為鑒別IPMN良惡性的指標(biāo)之一。 Cao等[31]通過(guò)抗體凝集素微陣列芯片技術(shù)在44例PCL患者中用72種凝集素捕獲囊液中16種糖蛋白并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，提示黏蛋白5AC和糖化內(nèi)啡肽蛋白在黏液性病變中表達(dá)較非黏液性病變中明顯升高；聯(lián)合檢測(cè)診斷黏液性病變的準(zhǔn)確率達(dá)93%(靈敏度89%，特異度100% )，優(yōu)于CEA(準(zhǔn)確率79%)。

4．網(wǎng)格蛋白(plectin)：plectin-1在腫瘤細(xì)胞中表達(dá)，可以通過(guò)外泌體進(jìn)入囊液或血液，具有促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和癌細(xì)胞侵襲的能力。 Kelly等[32]將噬菌體成像技術(shù)用于PDAC小鼠模型中，通過(guò)蛋白質(zhì)組學(xué)分析，將plectin-1確定為PDAC的分子生物標(biāo)志物。Shin等[33]的研究也表明PDAC細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生含有plectin-1的外泌體。Bausch等[34]對(duì)7例IPMN囊液中plectin-1的表達(dá)情況進(jìn)行免疫沉淀和蛋白質(zhì)免疫印跡檢測(cè)，結(jié)果顯示4例惡性IPMN囊液中plectin-1表達(dá)均為陽(yáng)性，而3例良性IPMN均表達(dá)陰性。一項(xiàng)多中心回顧性研究提示，囊液中plectin-1的定量測(cè)定可能是預(yù)測(cè)良惡性IPMN最靈敏、最可靠的檢測(cè)方法[35]。

5．血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)家族：VEGF可以直接刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞異常增生時(shí)，VEGF可以不受控制地大量分泌，參與腫瘤發(fā)展、侵襲和轉(zhuǎn)移。Yip-Schneider等[36]分析87例PCL囊液中VEGF家族成員的表達(dá)情況， 結(jié)果提示VEGF-A>8 500 pg/ml時(shí)診斷 SCN的靈敏度與特異度分別為100%與97%。Alexandra等[37]檢測(cè)149例PCL患者囊液中的VEGF-A水平，得出一致結(jié)論，同時(shí)該研究還發(fā)現(xiàn)囊液中VEGF-A 和CEA聯(lián)合檢測(cè)診斷SCN的靈敏度和特異度分別為95.5%和100%，達(dá)到了病理診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究[36]表明，當(dāng)囊液中VEGF-A>8 500而<16 000 pg/ml時(shí)，聯(lián)合囊液中CEA<5 ng/ml或 K-ras野生型或VHL突變或VEGF-C>200 pg/ml，診斷SCN準(zhǔn)確率可提高到100%。

6．白介素(IL)：IL-1β由單核細(xì)胞分泌，誘導(dǎo)IRAK、MAPK和NF-κB等信號(hào)通路的激活，引起各種炎癥因子轉(zhuǎn)錄，從而影響免疫反應(yīng)[38]。Ajay等[39]對(duì)40例有不同程度異型增生或進(jìn)展為侵襲性癌的IPMN患者囊液中的細(xì)胞因子進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果提示IL-1β表達(dá)水平隨IPMN上皮內(nèi)瘤變程度的升高而升高；當(dāng)囊液中IL-1β的cut-off值取1.26 pg/ml時(shí)，鑒別IPMN良惡性的靈敏度和特異度分別為79.0%和95.2%。

7．前列腺素：前列腺素-2是人體中最豐富的前列腺素類，通過(guò)刺激細(xì)胞增殖、侵襲和血管生成來(lái)促進(jìn)腫瘤的發(fā)展[40]。Schmidt等[41]對(duì)65例IPMN或MCN患者的囊液前列腺素-2水平進(jìn)行分析，結(jié)果提示前列腺素-2在IPMN中表達(dá)水平明顯高于MCN[(2.2±0.6)pg/μl比(0.2±0.1)pg/μl]，但在侵襲性IPMN，前列腺素-2水平下降。因此，囊液中的前列腺素-2水平有望成為IPMN惡性進(jìn)展之前鑒別IPMN與 MCN的指標(biāo)之一。

8．巨噬細(xì)胞集落刺激因子(macrophage-colony stimulating factor, M-CSF)：M-CSF由巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、肥大細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞分泌，有募集免疫細(xì)胞的作用[42]。M-CSF也是急性胰腺炎相關(guān)性肺損傷的炎癥介導(dǎo)因子[43]。Lee等[44]用炎癥蛋白因子芯片分析來(lái)自10位PCL患者囊液中89種細(xì)胞因子的水平。結(jié)果顯示，M-CSF出現(xiàn)在所有(5/10)炎性囊腫的囊液中且水平較高，沒(méi)有出現(xiàn)在分支胰管型IPMN(5/10)患者囊液中(P<0.05)，說(shuō)明M-CSF有望成為鑒別分支胰管型IPMN和胰腺炎性囊腫的生物標(biāo)志物。

三、細(xì)胞學(xué)檢查

囊液細(xì)胞學(xué)檢查是通過(guò)檢測(cè)已知的腫瘤細(xì)胞、含黏蛋白細(xì)胞、含糖原細(xì)胞和非特異性炎癥細(xì)胞等，判斷PCL病變類型。在多數(shù)研究中，細(xì)胞學(xué)檢查特異度接近100%，但靈敏度通常不能令人滿意，特別是囊液中細(xì)胞較少且不能排除來(lái)自胃或十二指腸黏膜上皮細(xì)胞和血細(xì)胞的存在。細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果的判斷與病理醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，因此不同研究得出的靈敏度差異也較大。

術(shù)前囊液的獲取方式多為EUS-FNA，抽吸的囊液可行生物化學(xué)指標(biāo)及液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，囊壁活檢組織條可行病理學(xué)檢測(cè)，為PCL的診斷與治療提供參考。但采樣不充分可能導(dǎo)致結(jié)果假陰性或無(wú)法診斷，有報(bào)道指出23.0%～38.5% PCL的EUS-FNA細(xì)胞學(xué)評(píng)估無(wú)法進(jìn)行[19,26]，限制了細(xì)胞學(xué)方法對(duì)PCL惡變程度的評(píng)估，但對(duì)于胰腺囊實(shí)性腫瘤或?qū)嵭阅[瘤，細(xì)胞學(xué)分析表現(xiàn)出較好的靈敏度與特異度[45]。Brugge等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)診斷MCN或黏液性囊腺癌的靈敏度和特異度分別為35%和83%，其準(zhǔn)確率(59%)與EUS形態(tài)學(xué)(51%)相近，但低于囊液CEA檢測(cè)(79%)。在Ozlem等[19]的研究中，細(xì)胞學(xué)方法對(duì)鑒別黏液性病變和非黏液性病變的靈敏度和特異度分別為74%和100%，準(zhǔn)確率為83.9%。因此，總體上說(shuō)，細(xì)胞學(xué)檢查的特異度較高，而且在診斷黏液性病變與分支胰管型IPMN方面有較大價(jià)值[46]。

細(xì)胞刷檢是指穿刺針在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下反復(fù)穿過(guò)囊壁，過(guò)程至少持續(xù)30 s，以確保穿刺針充分切入囊壁，獲取足夠的囊壁上皮細(xì)胞，從而降低細(xì)胞學(xué)檢查的假陰性。有研究報(bào)道[47]，細(xì)胞刷檢對(duì)PCL診斷有一定幫助，但是反復(fù)穿過(guò)囊壁的安全性和操作規(guī)范仍有待進(jìn)一步研究探討。另外，也可以在EUS的配合下，通過(guò)SpyGlass系統(tǒng)獲取囊液，但在PCL樣本的獲取中不及EUS-FNA應(yīng)用廣泛。

四、核酸分子分析

PCL的核酸分子診斷可直接通過(guò)由 Red Path國(guó)際病理研究所提供的 Path Finder TG報(bào)告獲得，包括3條診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)DNA 濃 度≥40 ng/μl；(2)K-ras突變 ；(3)≥2處基因位點(diǎn)發(fā)生等位基因雜合性缺失。但是，有研究[48-49]對(duì)比分析Path Finder TG報(bào)告診斷結(jié)果與囊液CEA、細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷的一致性，結(jié)論尚未達(dá)成一致。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)認(rèn)為囊液核酸分子分析為PCL術(shù)前診斷提供了價(jià)值，尤其是惡性和良性黏液性胰腺囊腫的鑒別診斷[49]。

1．K-ras突變：K-ras是一種致癌基因，約95%PDAC存在K-ras突變[50]。但囊液中K-ras突變不是PCL的特異分子標(biāo)志物，因?yàn)樵诼砸认傺谆蚱渌仔砸认偌膊≈幸舶l(fā)現(xiàn)類似表達(dá)[51]。Khalid等[52]報(bào)道囊液中K-ras突變?cè)\斷胰腺黏液性腫瘤的靈敏度與特異度分別為45%與96%；囊液中K-ras突變聯(lián)合CEA>192 ng/ml診斷胰腺黏液性腫瘤的靈敏度與特異度分別為82%和83%，但無(wú)法鑒別IPMN與MCN。一項(xiàng)薈萃分析[53]也表明，檢測(cè)囊液中K-ras突變不能排除黏液性或惡性胰腺囊腫可能。

2．GNAS突變：GNAS是編碼鳥(niǎo)嘌呤核苷酸結(jié)合蛋白(G-protein)α亞基(Gs-α)的致癌基因，參與G蛋白耦聯(lián)受體信號(hào)通路。Jian等[54]對(duì)19例IPMN患者的囊液進(jìn)行大規(guī)模平行芯片檢測(cè)169種已知與腫瘤發(fā)生發(fā)展有關(guān)的基因序列，并另外用65例IPMN患者囊液驗(yàn)證測(cè)序結(jié)果。研究顯示，僅侵襲性IPMN囊液中發(fā)現(xiàn) GNAS突變；在MCN與IOPN這類影像學(xué)表現(xiàn)難以與IPMN區(qū)分的PCL中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)GNAS突變。在隨后的研究中，結(jié)論與此一致[55]。

3．其他類型的基因突變：Khalid等[52]對(duì)113例PCL患者的囊液進(jìn)行DNA分析，檢測(cè)結(jié)果顯示超過(guò)82%惡性PCL發(fā)生等位基因丟失(AUC=0.9)，且囊液中高DNA含量(光學(xué)密度比>10，AUC=0.79)，通過(guò)DNA分析可將所有細(xì)胞學(xué)結(jié)果為假陰性(10/40)的惡性囊腫診斷出來(lái)。但由于囊液DNA分析與囊液CEA水平、細(xì)胞學(xué)檢查之間的準(zhǔn)確率沒(méi)有顯著差異，所以不推薦常規(guī)使用，可在細(xì)胞學(xué)檢查無(wú)法診斷或囊液不足以進(jìn)行CEA檢測(cè)時(shí)有選擇使用[49]。

也有研究表明，檢測(cè)囊液中SHH基因突變，可以將IPMN與慢性胰腺炎鑒別開(kāi)，因?yàn)镾HH突變?cè)诼砸认傺啄乙褐袡z測(cè)不到，但在IPMN囊液中處于高水平[56-57]。

4．微小RNA(microRNA, miRNA)：miRNA是一類18～24個(gè)核苷酸組成的非編碼RNA分子，其主要功能是調(diào)節(jié)核mRNA穩(wěn)定地轉(zhuǎn)錄與翻譯[58]。異常miRNA表達(dá)廣泛存在于人類癌癥中，胰腺癌發(fā)生發(fā)展的過(guò)程可以觀察到早期就有異常的miRNA表達(dá)[59]。對(duì)miRNA表達(dá)譜的檢測(cè)可在術(shù)前明確PCL的病變類型及性質(zhì)，具有較好的臨床應(yīng)用前景。Ryu等[60]分析40例PCL患者囊液中5種對(duì)胰腺癌發(fā)生有重要作用的 miRNA(miR-21、miR-155、miR-221、miR-17-3p、miR-191)，發(fā)現(xiàn)黏液性囊性病變中miR-21、miR-221、miR17- 3P表達(dá)較非黏液性病變明顯上調(diào)，尤其是miR-21過(guò)表達(dá)對(duì)診斷胰腺黏液性囊性病變的靈敏度與特異度最高，分別為76%和80%。miR-21是目前報(bào)道的唯一與侵襲性IPMN患者生存率相關(guān)的miRNA，其過(guò)表達(dá)的患者整體生存率及無(wú)病生存率較低，miR-21可作為預(yù)測(cè)患者死亡率和疾病進(jìn)展的獨(dú)立指標(biāo)之一[61]。Farrell等[62]分析38例PCL的囊液中6種miRNA(miR-21、miR-155、miR-181c、miR-196a、miR-217、miR-221)的表達(dá)水平，結(jié)果顯示，miR-21在良性病灶、癌變前病灶、惡性病變中的表達(dá)水平存在差異，可用于鑒別這3種病變類型； 而miR-221僅在惡性病變中呈明顯的過(guò)表達(dá)，有助于惡性病變?cè)\斷。Matthaei等[63]利用TaqMan miRNA序列測(cè)定IPMN囊液中750種miRNA的表達(dá)水平，認(rèn)為該模型區(qū)分高級(jí)別PanIN的IPMN與低級(jí)別PanIN的IPMN、SCN的靈敏度和特異度分別為89%和100%，可能會(huì)對(duì)IPMN的良惡性鑒別有所幫助。

當(dāng)前，PCL的診斷通常為CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)及EUS結(jié)果、囊液分析、細(xì)胞學(xué)分析等方法的聯(lián)合。然而，在沒(méi)有手術(shù)切除的情況下，PCL的診斷分類仍是不確定的。提供分子分析的其他檢測(cè)可能會(huì)增加診斷的靈敏度和特異度，但仍有待探索合適的分子標(biāo)志物和成熟的應(yīng)用條件，不建議常規(guī)應(yīng)用。隨著對(duì)PCL生物學(xué)行為的不斷了解，在液體活檢基礎(chǔ)上的PCL相關(guān)研究仍應(yīng)繼續(xù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突