血漿蛋白C與血管性血友病因子在多發性骨髓瘤中的臨床意義

陳 霞， 陳 熙

（1.中國人民解放軍陸軍特色醫學中心全科醫學科，重慶 400042；2.重慶醫科大學附屬第一醫院檢驗科，重慶 400016）

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是血液系統的一種漿細胞惡性克隆性疾病，約占惡性血液病的10%[1]。在MM患者的骨髓中，克隆性漿細胞會異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），導致器官或組織損傷[1]。MM患者多伴有凝血功能的紊亂，最常見的表現為血栓形成，嚴重影響患者的預后和生存率[2]。血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）是由血管內皮細胞和骨髓巨核細胞合成的多功能糖蛋白，在止凝血過程中起至關重要的作用，其含量和活性的改變通常可導致止血和血栓的紊亂[3]。MM患者產生的免疫球蛋白片段可損傷血管內皮細胞，影響vWF的釋放。有研究發現，部分MM患者在疾病進展過程中會發生獲得性蛋白C（protein C，PC）抵抗，導致PC活性改變，加劇凝血功能紊亂[4]。本研究對81例MM患者血漿中的血管性血友病因子抗原（von Willebrand factor antigen，vWF：Ag）含量和PC活性進行測定，以探討兩者在MM治療和預后評估中的意義。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2019年8月—2020年2月重慶醫科大學附屬第一醫院血液內科收治的MM患者81例，其中男47例、女34例，年齡 33～82 歲，均根據《血液病診斷及療效標準》[5]確診為MM，且排除其他止凝血相關疾病。依據國際分期系統（international staging system，ISS）進行分期：（1）Ⅰ期，血清β2-微球蛋白<3.5 mg/L，且白蛋白≥35 g/L ；（2）Ⅱ期，3.5 mg/L≤血清β2-微球蛋白<5.5 mg/L ；（3）Ⅲ期，血清β2-微球蛋白≥5.5 mg/L[6]。以同期14名健康體檢者為對照組，其中男7名、女7名，年齡51～67歲。本研究通過重慶醫科大學附屬第一醫院倫理審查委員會批準，所有對象或監護人均知情同意。

1.2 方法

收集所有研究對象血漿（3.8%枸櫞酸鈉抗凝）于凍存管中，-80 ℃凍存，待統一檢測。（1）vWF：Ag測定：采用STAGO全自動血凝分析儀（法國STAGO公司）及配套vWF檢測試劑盒（免疫比濁法）定量檢測血漿vWF：Ag；（2）PC活性測定：采用CS2000i全自動血凝分析儀（日本Sysmex公司）及配套蛋白C活性測定試劑盒（發色底物法）定量檢測血漿PC活性。vWF：Ag參考區間為50%～160%，PC參考區間為70%～140%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。呈正態分布的計量資料以±s表示，2個組之間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。采用Pearson相關分析評估vWF：Ag與PC的相關性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同MM分期各組與對照組vWF：Ag、PC活性比較

Ⅰ期組、Ⅲ期組vWF：Ag均高于對照組（P<0.05）；Ⅰ期組和Ⅲ期組vWF：Ag均高于Ⅱ期組（P<0.05）；Ⅰ期組、Ⅱ期組、Ⅲ期組PC活性均低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 不同MM分期各組與對照組vWF：Ag、PC活性比較

2.2 Ⅲ期組不同年齡、性別患者vWF：Ag和PC活性比較

Ⅲ期組、對照組vWF：Ag和PC活性差異均有統計學意義（P<0.05），且樣本數足夠（61例），可保證除待評估因素外其他因素均無差異，因此，單獨對Ⅲ期MM患者按年齡和性別進行分組。

按年齡分為<58歲、58～68歲、>68歲3個年齡組。結果顯示，Ⅲ期MM患者不同年齡之間vWF：Ag差異均無統計學意義（P>0.05），而PC活性隨著年齡的增加而降低（P<0.05）。見表2、圖1。

表2 不同年齡Ⅲ期MM患者PC、vWF：Ag比較

圖1 Ⅲ期MM患者PC活性與年齡的相關性

男性vWF：Ag顯著高于女性（P<0.05），P C活性男、女性之間差異無統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 不同性別Ⅲ期MM患者PC活性、vWF：Ag比較

2.3 Ⅲ期MM患者PC和vWF：Ag相關性分析

Pearson相關性分析結果顯示，Ⅲ期MM患者PC活性和vWF：Ag水平呈正相關（r=0.363，P<0.05）。見圖2。

圖2 Ⅲ期MM患者的PC與vWF：Ag相關性

3 討論

MM患者常伴有凝血、抗凝及纖溶系統的紊亂，導致在疾病進展過程中出血、血栓等事件發生[6]。MM患者出血并發癥的病死率極高，且以出血為初診表現的MM患者易漏診；而血栓形成是MM患者最常見的并發癥。凝血功能紊亂所導致的出血、血栓事件在一定程度上可以直接反映病情的變化[7]。華佳葉等[8]發現，vWF、D-二聚體和抗凝血酶可作為判斷MM患者病情危重程度的指標之一。

vWF是由血管內皮細胞、骨髓巨核細胞合成和分泌的一種多聚糖蛋白，在內皮受損時其釋放量增加。vWF水平升高易導致血栓形成，有流行病學研究已把vWF作為靜脈血栓形成的獨立危險因素[9]。PC是在體液抗凝系統中發揮重要作用的一種物質，主要通過活化后滅活凝血因子Ⅴ和Ⅷ、限制因子Χa與血小板結合、增強纖維蛋白的溶解等發揮抗凝作用。在MM患者中，可發生獲得性PC抵抗和獲得性蛋白S異常[10]。有研究發現，部分MM患者在疾病進展過程中會發生獲得性活化蛋白C抵抗（acquired activated protein C resistance，APCr），導致PC活性改變，加劇凝血功能紊亂[11]。提示PC可能在MM的治療及預后評估中有一定意義。

本研究結果顯示，MM患者vWF：Ag顯著高于對照組（P<0.05）；Ⅰ期、Ⅲ期MM患者的vWF：Ag顯著高于Ⅱ期MM患者（P<0.05）。原因可能為MM患者體內可產生M蛋白（骨髓細胞異常增生而產生的單克隆免疫球蛋白），此蛋白可直接損傷血管內皮細胞，同時M蛋白增多也可導致血液黏稠度增加，引起血管內部局部缺血、缺氧，MM患者高表達血管內皮生長因子，增加了血管內皮細胞的通透性[12]，這2個因素均可刺激vWF被釋放，導致vWF：Ag含量升高。另外可能的因素還包括血管增生活躍和機體清除vWF能力減退等[13]。在MMⅠ期，患者體內大量M蛋白等導致vWF：Ag含量急劇升高；疾病進展到Ⅱ期，病情趨于穩定，癥狀得到緩解，血管內皮在一定程度上有足夠的時間得到修復，使得vWF：Ag含量相對降低；當進展到Ⅲ期后，MM患者會合并各種并發癥，尤以高乳酸并發癥為主，持續損傷血管內皮[14]，使vWF：Ag含量繼續升高。本研究結果還顯示，性別對vWF：Ag含量有一定影響，男性vWF：Ag含量顯著高于女性（P<0.05）。由此可見，vWF：Ag含量的變化與病情變化緊密相關，可在一定程度上用于不同疾病嚴重程度下的MM患者的病情監測。而PC在Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期MM患者體內活性持續降低，提示隨著疾病進展，MM患者發生了PC抵抗，但不同ISS分期MM患者體內PC均在正常范圍內，提示PC抵抗程度不足以引起出凝血功能障礙，但PC活性隨病情而變化同樣對疾病的發展具有提示意義。MM患者發生PC抵抗的原因可能與患者產生具有促凝活性的自身抗體有關，如狼瘡樣抗凝物，對PC有很高的親和力，可通過結合PC，使PC不能滅活人凝血因子（factor Va，FVa），產生APCr[15]。化療藥物的使用也可導致APCr的發生[16]。此外，本研究發現，Ⅲ期MM患者PC活性隨年齡增長而下降，PC與vWF：Ag呈正相關（r=0.363，P<0.05）。由此可見，PC、vWF：Ag的變化均與MM的疾病狀況相關。

綜上所述，vWF：Ag和PC在各期MM患者中具有顯著差異，且兩者的變化具有相關性，可通對vWF：Ag和PC這2項指標的聯合檢測，實時評估MM患者疾病狀態，對臨床診治和患者血栓形成后的治療效果進行評價，具有一定臨床意義。