6σ管理方法在縮短門診凝血項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室內(nèi)樣本周轉(zhuǎn)時(shí)間中的應(yīng)用

鄭 欣， 胡 駿， 張雪清， 張 俊， 姚冬婷， 胡曉波

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200032）

樣本周轉(zhuǎn)時(shí)間（turn-around time，TAT） 是評(píng)價(jià)臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。TAT的延長不僅可能延誤患者的診療，還會(huì)影響患者和醫(yī)生的滿意度，甚至引起醫(yī)療糾紛。六西格瑪（six sigma，6σ）管理方法是以顧客為主體，借助統(tǒng)計(jì)評(píng)估來消除錯(cuò)誤、減少浪費(fèi)、優(yōu)化流程，追求持續(xù)進(jìn)步的一套科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾矸椒ǎ言诙鄠€(gè)領(lǐng)域被應(yīng)用[1-3]。本研究旨在評(píng)價(jià)6σ管理方法在縮短門診凝血項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT中的作用，為臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理提供參考。

1 材料和方法

1.1 資料來源

通過實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（laboratory information system，LIS）收集上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院門診凝血項(xiàng)目檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。

1.2 方法

通過6σ管理方法的五步循環(huán)改進(jìn)法，即DMAIC[界定（define）-測量（measure）-分析（analyze）-改進(jìn)（improve）-控制（control）]模式，對(duì)門診凝血項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT的特性及影響因素進(jìn)行分析，并制定改進(jìn)方案。

1.2.1 界定階段 該階段主要由以檢驗(yàn)科質(zhì)量管理組為核心的項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)。擬解決的問題是門診凝血項(xiàng)目TAT偏長。關(guān)鍵質(zhì)量特性（critical to quality，CTQ） 為門診凝血項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT，即凝血檢測樣本被檢驗(yàn)科簽收至檢驗(yàn)報(bào)告審核的時(shí)間。本研究將門診凝血項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT>120 min定義為缺陷。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室實(shí)際情況，制定的目標(biāo)為門診凝血項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT達(dá)標(biāo)率≥90%，達(dá)到3西格瑪（sigma，σ）水平。

1.2.2 測量階段 通過LIS提取2019年4月的基線數(shù)據(jù)（改進(jìn)前）。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，2019年4月的566例樣本中，門診凝血項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT的中位數(shù)（M）為127.5 min，第90百分位數(shù)（P90）為283 min，≤120 min的樣本有266例，達(dá)標(biāo)率為47.0%。利用Minitab軟件進(jìn)行改進(jìn)前TAT的描述性統(tǒng)計(jì)分析和過程能力分析，結(jié)果顯示，門診凝血項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布（P<0.05），過程能力指數(shù)（performance process index，PPK） 為-0.04，百萬機(jī)會(huì)缺陷數(shù)（defect per million opportunity，DPMO） 為53.003 5%，還有很大的改進(jìn)空間。見圖1、圖2。

圖1 門診凝血項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT描述性統(tǒng)計(jì)分析（改進(jìn)前）

圖2 門診凝血項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT過程能力報(bào)告（改進(jìn)前）

1.2.3 分析階段 召開項(xiàng)目組會(huì)議，從人員、機(jī)器、材料、方法、環(huán)境和測量6個(gè)方面展開原因分析，并繪制魚骨圖，見圖3。對(duì)魚骨圖中羅列的原因進(jìn)行進(jìn)一步篩選，確定影響門診凝血項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT的5個(gè)主要因素。（1）門診實(shí)驗(yàn)室布局不合理。門診包括5號(hào)樓和基地，凝血項(xiàng)目統(tǒng)一在基地進(jìn)行檢測，因此5號(hào)樓的門診凝血檢測樣本需由專人負(fù)責(zé)運(yùn)送，造成人力資源的浪費(fèi)和報(bào)告時(shí)間的延長。（2）凝血檢測流程不合理。醫(yī)院目前有2臺(tái)凝血分析儀，共同進(jìn)行門診和住院患者的凝血檢測；由于住院患者樣本量較大，因而高峰時(shí)期（每個(gè)工作日上午）住院患者樣本同時(shí)大批量上機(jī)，導(dǎo)致2臺(tái)儀器同時(shí)擁堵；相對(duì)于住院患者樣本，門診患者樣本較少，若更換至加急模式檢測，需花費(fèi)額外的等待時(shí)間，且操作不便，最終導(dǎo)致高峰時(shí)期多數(shù)門診患者樣本送達(dá)檢驗(yàn)科時(shí)并未進(jìn)行加急檢測，而是與住院患者樣本一同依次排隊(duì)檢測。（3）部分工作人員操作技能欠佳。科室內(nèi)部分工作人員對(duì)血凝分析儀的操作不夠熟練，直接影響報(bào)告的及時(shí)性。應(yīng)定期組織工作人員學(xué)習(xí)相關(guān)業(yè)務(wù)，熟練掌握相關(guān)儀器的日常操作、質(zhì)控的分析處理、儀器故障處理、儀器的保養(yǎng)和校準(zhǔn)等。（4）工作人員對(duì)于TAT的重視程度不夠。在門診患者樣本優(yōu)先檢測方面，科室未能有效落實(shí)監(jiān)督、檢查、考核、獎(jiǎng)懲制度，導(dǎo)致部分工作人員未能對(duì)門診患者檢驗(yàn)報(bào)告的及時(shí)性給予足夠的重視。（5）用戶信息告知手冊(cè)中的報(bào)告時(shí)間設(shè)置不合理。用戶信息告知手冊(cè)中，門診凝血項(xiàng)目的約定報(bào)告時(shí)間與住院患者相同，均為1個(gè)工作日，未將門診項(xiàng)目的優(yōu)先級(jí)別提高，報(bào)告時(shí)間偏長。科室內(nèi)與報(bào)告時(shí)間相關(guān)的部署流程為：首先，根據(jù)質(zhì)量管理文件及科室的實(shí)際情況，制定用戶信息告知手冊(cè)；然后，按照告知手冊(cè)中的約定報(bào)告時(shí)間，各專業(yè)組統(tǒng)籌安排相關(guān)項(xiàng)目檢測流程，專業(yè)組組長進(jìn)行檢查和督導(dǎo)；最后，各崗位工作人員在工作中落實(shí)，保證報(bào)告的及時(shí)性。該流程為上級(jí)部署、下級(jí)執(zhí)行的單向流程，部分限制了工作人員的主觀能動(dòng)性。因此，用戶信息告知手冊(cè)中的報(bào)告時(shí)間設(shè)置不合理為眾多影響因素中最為關(guān)鍵的1項(xiàng)。

圖3 門診凝血實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT的影響因素魚骨圖

1.2.4 改進(jìn)階段 針對(duì)分析階段找出的影響因素，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行改進(jìn)。（1）定期針對(duì)TAT開展科室內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解國內(nèi)外相關(guān)文件對(duì)實(shí)驗(yàn)室TAT的要求，提高工作人員對(duì)報(bào)告及時(shí)性的重視程度；（2）優(yōu)化檢驗(yàn)流程，優(yōu)先處理門診凝血檢測樣本；（3）通過加強(qiáng)培訓(xùn)，提高工作人員對(duì)實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備的熟練程度，并加強(qiáng)凝血分析儀的維護(hù)和保養(yǎng)；（4）對(duì)用戶告知手冊(cè)進(jìn)行修訂，然后在科室試運(yùn)行，不斷完善。

1.2.5 控制階段 為了鞏固改進(jìn)成果，科室為各專業(yè)組安裝TAT延時(shí)自動(dòng)預(yù)警顯示屏，便于實(shí)時(shí)通報(bào)、反饋和整改，并對(duì)工作人員的報(bào)告及時(shí)性進(jìn)行日常動(dòng)態(tài)監(jiān)控。另外，通過每月的TAT數(shù)據(jù)公示，進(jìn)行各專業(yè)組的相互監(jiān)督。通過以上控制措施，實(shí)現(xiàn)本項(xiàng)目的持續(xù)改進(jìn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Minitab軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，改進(jìn)前后的TAT中位數(shù)比較采用Mood中位數(shù)檢驗(yàn)，改進(jìn)前后TAT合格率比較采用雙比率檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過7個(gè)月的持續(xù)改進(jìn)，項(xiàng)目組通過LIS再次提取2019年12月門診凝血檢測樣本（459例）進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，改進(jìn)后的門診凝血項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT顯著縮短，TAT≤120 min的樣本有431例，達(dá)標(biāo)率為93.9%，PPK上升至0.46，DPMO降至6.100 2%，降幅明顯，但仍有較大的改進(jìn)空間。見表1、圖4、圖5。

表1 改進(jìn)前、后門診凝血項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT比較

圖4 門診凝血項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT的描述性統(tǒng)計(jì)分析（改進(jìn)后）

圖5 門診凝血實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT的過程能力報(bào)告（改進(jìn)后）

3 討論

6σ管理方法不僅可以實(shí)現(xiàn)減少缺陷的目標(biāo)，還可以形成良性發(fā)展的閉環(huán)系統(tǒng)，不斷提高品質(zhì)管理水平[4-5]。因此，將6σ管理理念引入檢驗(yàn)科的質(zhì)量管理體系，有利于深挖潛在的、隱藏的問題，進(jìn)而解決問題，持續(xù)改進(jìn)，不斷促進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量進(jìn)步。本研究以縮短門診凝血項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT為目標(biāo)，采用6σ管理方法，通過基線數(shù)據(jù)分析和頭腦風(fēng)暴，找出了關(guān)鍵的未落實(shí)原因，并有針對(duì)性地進(jìn)行改進(jìn)，最終取得了明顯成效。改進(jìn)后，不僅門診凝血項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT明顯縮短，還建立了實(shí)驗(yàn)室TAT延時(shí)自動(dòng)預(yù)警機(jī)制，便于進(jìn)行長期的高效管理。雖然目前離6σ尚有一段距離，但是項(xiàng)目組還會(huì)繼續(xù)對(duì)TAT進(jìn)行監(jiān)控，以追求零缺陷為終極目標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)，并將6σ管理方法進(jìn)一步在檢驗(yàn)科內(nèi)推廣應(yīng)用。