童光東教授運用補腎法治療慢性HBV攜帶狀態患者經驗總結*

馮 楝 邢宇鋒 童光東 許林藝 江丹生

1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院 (廣東 深圳， 518033) 2.深圳市中醫院肝病科

慢性乙型肝炎(CHB)自然病程可劃分為免疫耐受期(慢性HBV攜帶狀態)、免疫清除期(HBeAg陽性CHB)、免疫控制期(非活動HBsAg攜帶狀態)和再活動期(HBeAg陰性CHB)。盡管我國CHB發病率已逐年降低，但基于我國人口基數較大以及疾病本身所具有的傳染性等客觀條件，我國CHB患病率仍處于較高水平[1]。慢性HBV攜帶狀態患者處于免疫耐受期，臨床血清學特征為乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎e抗原(HBeAg)和乙型肝炎核心抗體(抗-HBc)陽性,其中HBsAg>1×104IU/ml，HBV DNA水平>2×107IU/ml且血清谷丙轉氨酶(ALT)及谷草轉氨酶(AST)在1年內連續隨訪3次，每次至少間隔3個月均正常,肝臟病理學無明顯炎癥壞死和纖維化[1]。此期患者大多年齡較輕，無特殊不適，但普遍存在肝臟炎癥及纖維化進展風險[2，3]，對此期患者進行早期干預，是預防疾病進展的關鍵所在。

童光東教授是深圳市中醫院國家中醫臨床重點專科肝病科主任、博士生導師、廣東省名中醫。童教授從醫近四十載，致力于各種肝膽疾病的的臨床、科研及教學工作，在CHB的治療上有著獨到見解與思路。筆者有幸參與學習其臨床診療思路，現將童光東教授運用補腎法治療慢性HBV攜帶狀態經驗進行總結。

1 病因病機

中醫基礎理論并無慢性HBV攜帶狀態之名，根據其癥狀特點，可歸屬于“肝著”、“脅痛”等范疇，究其病因，有外感邪毒、脾腎虧虛、肝郁脾虛、肝膽濕熱等，其病機則有濕、熱、瘀、虛幾個方面，早期或濕熱夾雜，或瘀血阻絡，病久成虛。從中醫溫熱病角度來看，HBV屬于濕熱毒邪，童光東教授結合臨床實際，通過總結清代著名的溫病大家柳寶詒先生的腎虛伏氣理論、現代醫家新安王樂匋及廣州彭勝權先生思想，創新性提出“腎虛、濕熱毒邪內伏肝血”為其基本病機[4]。《黃帝內經》所言：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，一切疾病的發生，必先有正氣不足。CHB的發病，與先天不足、腎虛導致疫毒之邪易于潛伏密切相關，濕熱毒邪留而未發，與慢性HBV攜帶狀態患者無明顯臨床癥狀相符，亦與伏氣溫病理論不謀而合[5]。

2 辨證分型

對CHB患者臨床癥候規律的研究表明，慢性HBV攜帶狀態患者中醫證候分型多達30余種，邢宇鋒等[6]通過一項隨機、多中心研究對2 837例慢性HBV攜帶者進行中醫證候分布規律調查發現，腎虛型和脾虛型患者在臨床中占比50%以上，其中腎虛型患者又可細分為腎陽虛、腎陰虛、腎氣虛等，為運用補腎法治療該疾病提供了理論依據。

3 治療思路

童光東教授認為，慢性HBV攜帶狀態存在持續、慢性化的機理，其特征有邪伏于里，逾時而發，發病之初即見里證、病情纏綿難愈等[4]。由此提出“清、透、活、補”為慢性HBV攜帶狀態基本治法，以補腎扶正為先，根據患者濕、熱、瘀、虛辨證施以健脾、疏肝、解毒、清透等不同治法，或清熱解毒、透熱轉氣，或宣達分消、疏利三焦，關鍵在于調節正邪交爭樞機。童光東教授團隊借助“十一五”、“十二五”國家科技重大專項研究平臺，通過與全國多家肝病中心聯合開展隨機、雙盲臨床研究，取得了一定的成果。如補腎健脾方(方藥組成：仙靈脾、印度葉下珠各30 g，菟絲子、豬苓各10 g，杜仲、懷牛膝、黃芪、白術、茯苓、枳殼、郁金、枸杞子各15 g，丹參20 g，三七5 g)不但能降低血清患者HBV DNA、HBsAg、HBeAg水平，促進患者HBeAg血清學轉換[7，8]，還具有調節機體免疫的作用，有利于延緩疾病進程，改善肝纖維化、降低肝硬化或肝癌發生率。補腎清透方(方藥組成：印度葉下珠、仙靈脾各30 g，旱蓮草、女貞子、虎杖各15 g，菟絲子、柴胡、白芍、枳實、桃仁各10 g，甘草5 g)能顯著降低血清HBV DNA水平，可通過改善慢性HBV攜帶者血清免疫因子，如IL-2、IL-4、IL-10、IFN-γ、TNF-α水平，調節機體免疫狀態，恢復特異性T細胞功能，從而抑制HBV復制[9，10]。

4 治法方藥

4.1 補腎健脾優化方 方藥組成：仙靈脾、杜仲、懷牛膝、黃芪各15 g，菟絲子、枸杞子、白術、茯苓、枳殼、郁金、金銀花各10 g，云南苦味葉下珠30 g，丹參20 g，三七5 g。

《醫貫·內經十二官論》有言：“五臟之真,惟腎為根”，作為先天之本，腎與肝病的發展密切相關。“腎者,肝之母；肝者,腎之子。腎肝同病,乙癸同源之義也。”著名醫家張景岳在《質疑錄·論疝與腎經絕無相干》中亦提出：“乙癸同源、肝腎同病”學說，為肝病治腎提供了理論基礎。縱覽全方，方中仙靈脾、菟絲子、杜仲、懷牛膝、枸杞子均可補益肝腎，可扶正氣以驅邪氣，為治先天之本之法。《金匱要略》亦云：“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,揭示了中醫未病先防的思想。脾為后天之本，肝主藏血,脾主統血；肝主疏泄,脾主運化，為氣血生化之源, 肝脾在疏泄、運化及水谷精微血液的生成、運行方面有相輔相成的關系，慢性HBV攜帶狀態患者多有納差、腹脹等脾胃運化不足等癥，與木克脾土密切相關，方中黃芪、白術、茯苓皆有益氣或健脾之功，為肝脾同治之意。葉下珠味微苦，性涼，合金銀花有清熱透邪解毒之效；丹參、郁金、三七活血化瘀，合枳殼消積行氣。現代中藥藥理研究發現，菟絲子、仙靈脾有調節免疫、保護肝臟細胞及線粒體的作用[11]；葉下珠在抗HBV上具有較強活性[12]，枸杞子、丹參、黃芪、白術、茯苓均能提高機體免疫力及保護肝細胞[13，14]；甘草中的主要活性成分有甘草酸、甘草苷、異甘草素等，均已被證實有良好的保肝作用。全方以“清、透、活、補”之法分別對其“濕、熱、瘀、虛”施治，有健脾益腎、清熱利濕、活血解毒之效。

4.2 補腎疏肝優化方 方藥組成：云南苦味葉下珠、仙靈脾各30 g，女貞子、旱蓮草、虎杖各15 g，柴胡、白芍、枳實、刺五加、蜂房、桃仁各10 g，甘草5 g。

童光東教授認為，CHB的疾病演變規律關鍵在于疫毒之邪的啟動。機體腎氣虛在先，疫毒之邪伏于肝血為后，此為CHB的主要病機。而慢性HBV攜帶狀態患者發病多在春夏之季，因春陽升發，引動在里之伏熱，或多由于勞累、情志不暢而誘發，此時患者大多伴有脅痛、口苦、納差、腹脹、小便黃赤等癥。因此，在治療時以補肝腎治本扶正為先，藥以仙靈脾、女貞子、旱蓮草、刺五加之類。柴胡、白芍、枳實、甘草合為經方四逆散，方中柴胡、枳實一升一降，可暢調全身氣機，芍藥甘草酸甘化陰，可養血柔肝，四藥合用有較好的疏肝解郁、養血柔肝之效。葉下珠、蜂房、虎杖、甘草皆為清熱解毒利濕之藥，可因勢利導以清透其邪，其中蟲類藥蜂房的使用，意在取其“迅速飛走諸靈”之功，每與僵蠶配伍，善治兩脅隱痛遷延不愈者[15]。

5 醫案舉例

患者王某，男，32歲，2019年5月13日初診。患者有CHB病史10余年，定期復查肝功能均正常，其母亦為CHB患者。2019年5月初因工作勞累、熬夜后出現右脅悶脹不舒，前來就診。刻癥：精神疲倦，右脅悶脹不適，有腰酸乏力感，偶有口苦，食欲欠佳，眠一般，小便黃，大便偏爛。舌淡，舌邊舌尖紅，苔薄白，脈沉弦。全身皮膚及鞏膜無黃染，無皮下出血點、蜘蛛痣及肝掌。余體格檢查均無明顯異常。查乙型肝炎五項定量：HBsAg 8 356 U/L,HBeAg 976 S/CO，HBcAb 7.2 S/CO，HBV DNA 1.24×107IU/ml。血常規、肝腎功能、凝血功能、甲胎蛋白、肝膽脾胰彩超等均正常。

患者母親為CHB患者，其為母嬰垂直傳染可能性大，患者近來因工作勞累引動肝臟伏邪，正邪樞機平衡被擾，出現右脅悶脹不舒等癥；腰酸乏力責之于腎氣虧虛腰府失養；木克土，脾胃運化失司，濕濁內生，滯于脾則見食欲不佳，下滲大腸則大便偏爛，蘊久化熱則現口苦及小便黃。四診合參，中醫診斷為肝著-脾腎虧虛證，西醫診斷為慢性HBV攜帶狀態。病位在肝脾腎，病性屬虛實夾雜，中藥辨證施治以健脾補腎、清熱利濕為法，方選補腎健脾方加減。中藥處方如下：仙靈脾、葉下珠各30 g，丹參、杜仲、懷牛膝各20 g，柴胡、枸杞子、酸棗仁(打碎先煎)、黃芪各15 g，白術、茯苓、枳殼、郁金、金銀花、菟絲子各10 g，三七5 g。共7劑，每日1劑，水煎分兩次溫服。

患者用藥1周后復診，訴右脅疼痛緩解，腰酸乏力減輕，納眠亦有好轉，小便色黃減輕，大便較前改善，但仍有情志不舒，舌淡紅，舌邊舌尖稍紅，苔薄白，脈沉稍弦，余無特殊。予原方加僵蠶15 g，蜂房10 g，共14劑，服法同前，囑患者適當運動及調節情志，飲食、作息規律。6月5日三診，訴上癥皆去，已無反復脅痛不適，守上方續服7劑，囑定期門診隨診監測肝腎功能、HBV DNA水平和乙型肝炎五項定量、肝臟及門靜脈彩超等。

按：本案屬中醫“肝著”、“脅痛”范疇。患者感染HBV日久，脾腎虧虛，治以前述補腎健脾方加減，輔以疏肝解郁之柴胡，可增強全方調節正邪機樞之功。二診患者癥狀明顯緩解，可知藥達病所，但患者情志抑郁，脅部悶脹不適感時時反復，故加僵蠶、蜂房二味，僵蠶味咸辛，性平，有祛風止痙、化痰散結、活絡止痛之功效，蜂房味苦咸，性平，功用解毒止痛、祛風除濕、清熱解郁等，該患者病久入絡，遷延難愈，故加用僵蠶、蜂房以搜經剔絡，有助于減輕脅部不適感，患者三診癥狀皆除，可見療效。