慢性HBV感染免疫耐受期發生機制及治療進展

王 能 唐驄宸 王麗春

四川大學華西醫院感染性疾病中心 (四川 成都， 610041)

目前全球有2.57億HBV持續感染者，雖然隨著HBV疫苗接種的普及，HBV感染率已經得到有效控制，但我國目前仍有約8 600萬慢性HBV感染者[1]。慢性乙型肝炎(CHB)的自然病史很復雜，根據病原體與宿主之間的相互作用，大致分為4個階段，即免疫耐受期(IT)、免疫清除期、免疫控制期及再活躍期[2]。免疫耐受期是我們常說的病毒攜帶狀態，其發生機制及臨床治療一直是近年來研究的熱點及爭議問題。

1 HBV免疫耐受的定義及概念

目前各國指南對患者的定義不盡相同，主要體現在HBV DNA水平不同。歐洲指南和中國指南對于IT患者HBV DNA的定義均較高[2,3]，分別為大于107IU/ml和2×107IU/ml，而亞太指南的定義卻較低(>2×104IU/ml)[4]，美國指南介于兩者之間為HBV DNA>106IU/ml且大部分指南對于HBsAg滴度無明顯界定[5]，這就導致臨床上對IT患者的界定不清。長期以來IT-CHB患者以病毒水平高、ALT正常、HBeAg陽性、無肝臟損傷或伴輕微肝臟損傷為特征。2015年Amonio等[6]對免疫耐受期的概念提出了質疑，認為該概念缺乏免疫學證據，并建議將免疫耐受期改為“高復制低炎癥期(HRLI)”。他們質疑的理由如下：新生兒的自身免疫系統并不存在缺陷，在胎兒早期就存在調節及效應性免疫應答，新生兒及嬰兒均可產生病毒特異性T淋巴細胞應答，1歲以內兒童注射乙肝疫苗有免疫應答。但 Milich[7]和Liaw等[8]認為將IT-CHB改名為HRLI的證據尚不充分。2017年歐洲指南根據HBeAg的狀態首先將IT-CHB正式改名為“HBeAg陽性慢性HBV感染”，至此歐洲指南將慢性HBV感染自然史的臨床分期劃分為了：HBeAg陽性慢性HBV感染、HBeAg陽性 CHB、HBeAg陰性慢性HBV感染以及HBeAg陰性 CHB 4個階段[3]。但迄今為止有關免疫耐受期的命名爭論仍無明確定論。

2 HBV免疫耐受發生機制

2.1 cccDNA與免疫耐受 HBV在復制過程中病毒DNA進入細胞核，通過DNA聚合酶的作用形成的一個超螺旋共價閉合環狀DNA(cccDNA)。HBV cccDNA在肝細胞核中復制轉錄后，病毒基因組包裹在細胞質的核衣殼中，使病毒可以逃避宿主的免疫監視，從而引起慢性持續性感染[9]。

2.2 HBV基因變異與免疫耐受 目前從遺傳學的角度，HBV基因型主要分為A～I 9種類型。其中我國以B和C型較為常見[10]。HBV結構復雜且精妙，容易發生變異，HBV的變異以前s區變異較為多見，前S區突變會導致包膜蛋白表達水平下降，由此逃避抗一前S抗體和抗一s抗體等中和性抗體的結合，引起T細胞對靶抗原產生免疫耐受。除此之外，關于前c和前s區域的雙重突變減少了也可以通過減少HBeAg的分泌及表達，促進HBV免疫逃逸并導致慢性HBV感染[11]。

2.3 細胞免疫與免疫耐受 庫普弗細胞是肝臟內主要的免疫細胞。HBV的HBcAg可以通過Toll樣受體激活庫普弗細胞，刺激庫普弗細胞分泌大量的IL-10，介導HBV 相關的CD8+T淋巴細胞消耗，從而抑制HBV特異性CD8+T淋巴細胞的免疫功能，并誘導肝臟的免疫耐受[12,13]。HBV感染時可引起程序性死亡通路PD-1及B7-H1的表達上調，該通路也與HBV特異性CD8+T淋巴細胞功能耗竭有關，因而阻斷PD-1及B7-H1通路可間接增強清除HBV能力[14]。這也印證了既往的觀點中免疫耐受是多種因素協同作用的結果，具體表現為HBV特異性CD8+T淋巴細胞數量和質量異常。以前有的觀點認為即使HBV DNA復制活躍，由于HBV特異性T淋巴細胞功能低下，不攻擊受病毒感染的肝細胞，因此血清ALT水平和肝組織保持在正常水平。但近年來研究發現[15]，HBV特異性T淋巴細胞在免疫耐受期和免疫清除期均有表達，且在數量和質量上無明顯差異。更有證據表明，處于免疫耐受期的青年慢性乙型肝炎患者免疫系統沒有缺陷，機體具有免疫應答，與成年IT-CHB患者相比，兒童及青年的IT-CHB患者HBV特異性T淋巴細胞數量較多，并能誘導細胞因子的產生和增殖[16]。高病毒復制水平與無或輕度肝內炎癥反應的狀態可能不是真正的免疫耐受狀態。Th1/Th2生理狀態下互相制約，并維持人體正常的免疫平衡。 HBV感染人體后，HBeAg會促進Th1細胞向Th2細胞的轉化，導致Th1/Th2比例失衡，削弱抗HBV特異性T淋巴細胞的免疫反應，并導致慢性HBV感染[17]。IL-35是一種具有免疫抑制作用的細胞因子，由調節性T淋巴細胞分泌的。現有的體外實驗已表明，IL-35能通過抑制HBV特異性淋巴細胞的增殖從而減弱抗HBV淋巴細胞的免疫應答，在HBV感染免疫耐受的形成中起重要作用[17,18]。還有研究發現，CHB患者肝臟有大量Treg (CD4+CD25+調節性T淋巴細胞)浸潤，CHB患者外周血Treg細胞明顯高于急性和正常人。 體外實驗證實，Treg細胞可以抑制某些毒性CD8+T細胞的增殖并抑制細胞因子的分泌。它還通過直接細胞接觸或分泌IL-10和TGF-β間接抑制各種淋巴細胞反應，從而抑制HBV清除[19,20]。 以上可以看出細胞免疫及細胞免疫過程中產生的相關細胞因子在介導宿主產生免疫耐受過程中發揮了重要作用。

2.4 宿主基因多態性與免疫耐受 研究表明，宿主基因多態性也與免疫耐受有關。 全球范圍來，HLADRB*11*12和DQBl*0301等位基因與持續性HBV感染有關。Zhu等[21]對MHC區域進行了精細定位，并確定了4個獨立驅動慢性HBV感染的基因座, 分別是HLA-DRβ1位點84～87、HLA-DRβ1*13位點71和rs400488，以及HLA-C位點15。根據薈萃分析，rs7453920-G(HLA-DQ)和rs2856718-A(HLA-DQ)與慢性HBV感染相關[22]。除了導致人體對HBV感染的慢性化及易感性以外，某些基因座可以保護人體免受HBV的持續性感染。現有研究表明，在亞洲人群中，HLA-DPA1和HLA-DPB具有保護性，可以抵抗HBV感染的慢性[23]。在不同的種族中發現不同的基因座能顯著降低人群CHB的風險。

3 免疫耐受期的治療

目前國內外指南幾乎都不建議對IT-CHB患者進行常規抗病毒治療[24]。主要反對觀點與IT一般無疾病進展、肝臟纖維化程度輕、低病毒學應答率以及停藥后高復發率等因素有關，但近年來已有多位學者主張對IT-CHB患者行抗病毒治療。

3.1 免疫耐受期的疾病進展 既往的研究表明，免疫耐受期間疾病通常不會進展。近年來這種觀點已經受到眾多學者挑戰，目前已發現免疫耐受患者的肝炎復發率和肝癌發生率高于非攜帶者。Chu等[25]曾前瞻性隨訪了1 241例IT-CHB患者。其中有661位(53%)是男性，平均年齡為(35.6±9.1)歲。肝炎復發的定義是ALT升高超過正常上限的兩倍，并伴有可通過雜交法檢測到的血清HBV DNA。在平均12.3年的隨訪中，211例肝炎復發，年復發率為1.46%。經過5、10、15、20和25年的隨訪，肝炎復發的累積概率分別為10.2%、17.4%、19.3%、20.2%和20.2%。Chen等[26]對251例IT-CHB患者進行了13年的隨訪，累計HCC發生率為5.1%。Beasley等[27]前瞻性追蹤了來自中國臺灣的22 707名40～59歲的男性，其中15.2%為HBsAg攜帶者。平均隨訪觀察時間為3.3年。 HBsAg攜帶者中HCC的發病率(1 158/100 000人年)明顯高于非攜帶者(5/100 000人年)。因此，IT患者存在炎癥活動、肝癌等發生風險而并非安全。

3.2 使用抗病毒藥物療效 高耐藥屏障NAs和長效干擾素目前是CHB患者的主要抗病毒藥物。因此，部分學者嘗試使用這兩種藥物探究IT-CHB患者的抗病毒療效。Feld等[28]使用恩替卡韋和聚乙二醇干擾素對28例IT-CHB患者進行聯合序貫治療，結果顯示27例患者中只有1例發生HBeAg轉化。且停止治療后，病毒復制水平迅速反彈。另一個相似的研究納入了60例此階段的慢性HBV兒童，停藥48周后同樣出現了HBV DNA反彈[29]。雖然在這些研究中停止治療后HBV DNA反彈，表明當前批準的治療方法不能對大多數IT-HBV患者產生持久的病毒學應答，但通過測量HBV DNA載量可以明確抗病毒治療對病毒產生了抑制作用。然而HBV DNA水平是發生HCC的獨立危險因素,降低血清HBV DNA水平可以顯著降低HCC的風險。因此，在抗病毒治療過程中，獲得持續的病毒學應答可以控制肝硬化的進展并降低肝細胞癌的風險。近年來相關研究已證實，在IT-CHB患者抗病毒治療組的HCC風險顯著降低[30]。Kim等[31]分析了2000年至2013年韓國一家三級醫院的病例隊列，結果顯示，未經治療的IT-CHB 患者的10年HCC累積發生率和死亡率/肝臟移植(分別為12.7%和9.7%)顯著高于接受抗病毒治療的IT-CHB患者(分別為6.1%和3.4%)(P值分別為0.001和0.001)。因此，Kim等[31]得出結論，應考慮對IT-CHB患者進行早期抗病毒治療，以盡量減少對肝細胞的進一步損害。

3.3 肝臟纖維化程度 長期以來的觀點認為，IT-CHB患者肝臟纖維化程度低。法國一項回顧性研究曾對e抗原陽性、HBV DNA>107IU/ml且ALT 水平正常的40例成人患者行肝活組織檢查[32]，結果顯示，20例患者沒有肝纖維化，其余患者的肝組織中僅有輕度纖維化(F1)。但該研究納入的樣本量較少，研究結論的外推性受限。2007年Hui等[33]分析了57例IT-CHB肝臟病理組織，通過比較纖維化程度發現，免疫耐受期患者與其免疫狀態表現一致，沒有發現肝臟損傷，或者損傷程度輕微，且肝硬化、肝癌的發生率低，不建議常規給予抗病毒治療。但近年來多篇報道表明，28%～49%的IT-CHB患者有明顯的肝細胞炎癥壞死和肝纖維化(≥G2/S2)病理學改變[24]。因此有相當一部分IT-CHB患者有明顯的肝細胞炎癥壞死和肝纖維化病理學改變，對于IT-CHB患者需要進行肝臟活檢，以明確排除潛在的肝臟炎癥或纖維化。

3.4 肝功能狀態 ALT是目前臨床上用于反應肝功能損傷最敏感的指標之一。長期以來的觀點認為ALT水平正常的HBV感染者處于免疫耐受狀態，如果肝臟炎癥或者纖維化輕微，則無需進行抗病毒治療，但近年來研究發現即便ALT水平正常，慢性HBV感染者也并非始終處于免疫耐受狀態，一部分研究已經證明ALT水平正常的IT-CHB可隱匿進展為肝硬化甚至肝癌[34]。根據肝臟病理，一些處于免疫耐受階段的患者已達到指南中推薦的抗病毒治療指征[35]。 因此，無論成人還是兒童，即使ALT水平保持正常，也無法準確反映肝臟的炎癥和纖維化程度。目前根據中國指南，對于ALT正常、30歲以上患者建議肝穿或者無創肝纖維化指標來評估是否需要抗病毒治療。

4 小結

近年來，盡管對HBV免疫耐受的研究取得了一些進展，但也引出了更多值得探究的問題：既然在免疫機制上能在所謂的免疫耐受期觀察到宿主抗HBV的免疫反應，但免疫耐受期的定義是否應該重新界定？不同地區的研究中免疫耐受期呈現的抗病毒治療效果不同是否與免疫耐受期的定義，病毒流行的基因型等因素存在一定的關系？最重要的是否應該在免疫耐受期啟動抗病毒治療？我國是一個HBV感染大國，IT人群基數大，并且在現有的抗病毒藥物低耐藥發生率的情況下，如果條件允許，可以在獲得知情同意的情況下直接啟動抗病毒治療(特別是有CHB家族史患者)以防止這些患者進一步發展為肝硬化和肝癌[36]。