健康中國戰略背景下的醫務人員特殊職業權利保護新論

張 悅

(華東政法大學 法律學院，上海 200042)

習近平總書記在十九大報告中提出，要實施健康中國戰略，“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務”[1]。健康中國戰略的實施離不開以醫務人員作為重要依托的醫療衛生事業的有序發展，因此，充分關注和維護醫務人員的權利是健康中國戰略得以落實的基礎性工作。醫事職業具有區別于其他職業的職業特征，對于醫務人員的保護不僅應當強調其作為勞動者所享有的勞動者權利，還應當明確其特殊職業權利。

一、醫事職業特征與醫務人員特殊職業權利

作為較早獨立產生的職業，醫事職業有著與其他行業不盡相同的自身特征。對于醫事職業特征的分析，是對醫務人員特殊職業權利分析的基礎。一般認為，醫事職業主要有以下三方面特征。

第一，高度的倫理道德性。不論任何時代、地域，人們似乎都對醫者有著相近的期待，即他們擁有至大至善的道德品格、懸壺濟世的悲憫情懷和赴救蒼生的人文精神。如藥王孫思邈所云“大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”?？梢?，醫學是仁術，是充滿榮譽感的科學，以人為本、救死扶傷是醫學從古至今恪守的倫理準則，醫事職業的道德性貫穿于醫學科學始終。第二，專業的科學技術性。醫療活動的結果依托于醫學科學的不斷完善與發展，生命的莊重性對醫務人員的培養與執業提出了更高的要求，疾病的治療需要醫務人員大量的專業知識和嫻熟的醫療技藝以及豐富的臨床經驗作為依托。因此，科學技術是診療活動得以進行的基礎。第三，較高的職業風險性。醫事職業關系到人的健康甚至生命，而醫療技術的發展仍具有局限性?；颊邔τ凇爸斡钡钠诖c醫療技術發展的局限產生沖突，使得醫事職業具有較高的風險性。

基于以上醫事職業特征，筆者認為，醫務人員特殊職業權利應當包括職業尊嚴權、職業自主權及執業豁免權三個方面。

1.醫務人員職業尊嚴權

“尊嚴是最能使人高尚起來，使他的活動和他的一切努力具有崇高質量的東西。就是使他無可非議，受到眾人欽佩，并高出于眾人之上的東西。”[2]故此，職業尊嚴權理應成為醫務人員特殊權利的一個方面，這既是對醫事職業高度倫理性、道德性的正向反饋，也是對醫務人員的正向激勵。

那么，什么是醫務人員的職業尊嚴權呢？尊嚴意味著人的莊重威嚴，也是人尊貴地位的象征[3]。醫務人員的職業尊嚴是指在醫務人員依法執業的過程中所享有的尊嚴不受侵犯的權利。它主要包括以下權能：(1)人格尊嚴與人身安全不受侵犯。包括名譽權、肖像權、生命權、身體權、健康權、姓名權等不受到他人侵犯的權利。(2)獨立行使執業權利不受侵犯。(3)工作環境以及執業需求得到保障的權利。(4)職業聲譽和職業權威不受侵犯。不論立法者、司法者、執法者還是患者、社會公眾亦或媒體在醫務人員執業過程中都應維護其職業聲譽，尊重其職業權威，這也是對患者生命健康的尊重。(5)獲得合理報酬、福利和榮譽的權利。體面的生活不僅是職業莊重尊貴的體現，也是對職業尊嚴的保障。總之，對于醫務人員職業尊嚴的維護，不僅要對他們的人身進行保護，更應關注他們的心理和精神，同時還包括對他們的知識、技術等職業權威的尊重和代表著生命科學神圣性的職業榮譽的尊重。

2.醫務人員職業自主權。

醫務人員的職業倫理要求其在做出醫療行為時必須從患者角度出發，為挽救患者的生命健康做出醫療抉擇，而不受到其他外在因素的干擾，這也是醫務人員職業自主權的應有之義。人的尊嚴內化著自主性[4]。充分保障醫務人員的職業自主權亦是對其職業尊嚴權的維護。

從醫事職業高度專業性、技術性的角度來說，職業自主權是醫務人員最為重要的權利之一，也是為維護患者生命健康所不可或缺的權利。與純粹關注營利性的職業不同，醫務人員的職業恰如龐德所言，是指“一群人從事一種有學問修養的藝術，共同發揮替公眾服務的精神─雖然附帶地以它謀生，但仍不失其替公眾服務的原旨”[5]。醫院對社會的服務，是以醫生作為自主的個體的自主的行為方式來實現的。而所謂“自主”， 按照英國學者盧克斯的解釋，即“個人的思想和行為屬于自己，并不受制于他所不能控制的力量或原因。特別是，如果一個人對于他所承受的壓力和規范能夠進行自覺的批判性評價，能夠通過獨立的和理性的反思形成自己的目標并作出實際的決定，那么，一個人(在社會意義上)就是自主的”[6]。在健康中國戰略不斷推進的當下，為維護患者乃至公民的生命健康，醫療決策必須以醫務人員“不摻雜念”的方式做出，也就是說醫療決策對于受治者來說是必要且合適的——不浪費醫療資源和患者就醫成本即能夠治療疾病。

3.醫務人員執業豁免權

醫療活動關系著人的生命、健康，容錯率極低，然而由于醫學科學的局限性，醫生并無法做到成功治愈每一位患者。美國醫生特魯多的墓志銘上寫著這樣一段話——“有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰”，講述了醫生面對疾病的仁心與無奈[7]。從概率學上講，任何反復進行的活動都不可能完全一致或總是達到同樣的效果，即使是再熟練的人來操作也是如此。一位醫生在其職業生涯中可能會進行超過上萬臺的手術，做出的診療決策更是數不勝數，但作為一個普通人，即使擁有再高超的醫術，誰又能保證做到“零失誤”？在這個高度重視行為風險的領域，醫務人員執業豁免權是給予醫務人員的重要的權利保障。

在醫療行為中，為了實現患者利益的最大化，醫務人員需要排除利益的牽扯和政策、制度的干擾，且往往需要采用具有探索性的或在醫療科學當中尚存爭議但不失為有效的治療方法，從這一角度來說，執業豁免權也是對醫生職業自主權的保障。具體來說，醫務人員執業豁免權是指：“醫療機構和醫護人員在對患者實施合法診療行為時所造成的難以預防的不良后果不受追究的權利”[8]。這以權利的賦予，既是對醫療行為不可預見性的承認，更是對醫務人員執業權利的法律保障。

二、醫務人員特殊職業權利保護的現實挑戰

職業尊嚴權是醫務人員執業的根基，職業自主權是醫務人員執業的前提，而執業豁免權則是醫務人員執業的保障。當前，對于上述醫務人員特殊職業權利的保護在法律層面及實踐層面仍存在不足。

首先，醫務人員的職業尊嚴保障不甚健全。即將于2022年3月1日施行的《中華人民共和國醫師法》第3條、第5條、第22條、第48條等對于醫務人員職業尊嚴權進行了詳細的規定，是立法工作的重大進步。但仍欠缺在何種情形下構成對尊嚴的侵犯以及相關責任的具體規定。此外，暴力傷醫行為也成為各國亟需解決的現實問題。世界醫學會(World Medical Association)在2021年關于醫務人員的人權保護呼吁中就專門提及：“在新冠病毒流行的背景下，全球組織紛紛呼吁保護醫務人員免受暴力侵害：代表超過3000萬醫療保健專業人士的13個全球醫療和人道主義組織發表聲明，譴責越來越多的針對衛生工作者和醫療設施的襲擊事件。”[9]

其次，醫務人員的職業自主仍存干擾，主要體現在兩個方面。一是醫療行業過度商業化、市場化所引起的過度醫療。自公立醫院市場化改革以來，醫務人員的收入與績效掛鉤，醫療活動更多的轉化為一種商業服務，在一些普通疾病可增可減或可有可無的醫療措施中，擁有一定程度“裁量權”的醫務人員就有做出更有益于己方利益決定的可能。先在的傳統、固有的文化、強大的習俗，都可能使得人的自主性受到阻隔。同樣，醫生因為所處的體制、環境，也可能作出實際上并不自主的選擇?！皩I知識的應用必然受到使用者的動機和其所處的制度和文化等背景的影響?！盵10]當醫療行業的私人利益、單位利益介入醫療決斷的進程中時，醫務人員真正意義上的自主性即不復存在。二是體現在醫務人員治療方式的保守傾向。高昂的醫療事故索賠和嚴苛的醫療損害責任，讓醫務人員在做出醫療決策或與患者溝通時會帶有保守傾向的引導。

最后，對于醫務人員執業豁免權的規定不夠細化。我國法律中目前并沒有對于醫務人員醫療行為豁免權的具體規定，但基于《民法典》第1224條和《醫療事故處理條例》第33條相關的免責事由，也可推定立法上對醫務人員責任豁免權的間接承認。當然，目前兩個規范性法律文件中的九種免責情形難以周全地涵蓋現實中復雜的診療行為。例如，“現有醫學科學技術條件下”這一界定就非常模糊。由于各地經濟社會發展水平不同，醫療水平往往差異較大，甚至同一地區不同醫療機構的醫療水平也參差不齊，那么，究竟是以當地醫療技術為標準還是社會上一般的醫療水準來作出判斷呢[11]？又如，在醫療服務合同即患方簽署的醫療知情同意書中，醫方的免責條款通常被法官基于原《合同法》第41和第53條甚或違反公序良俗原則而認定為無效。然而在醫療機構無權選擇患者的情況下，通過合理的診療行為而造成患者損害時，醫方仍然要承擔責任，這無疑會加劇醫務人員工作中的遲疑。

三、醫務人員特殊職業權利保護的學理構建

1.以新《醫師法》施行為契機，保障醫務人員職業尊嚴權

首先，加強對即將施行的《醫師法》的宣傳，通過制定相關司法解釋、條例、實施細則等加強對侵害醫務人員職業尊嚴權利行為的懲治力度。如前所述，《醫師法》多項法條均對醫務人員職業尊嚴權利進行了規定，改變了以往對醫務人員課以更多義務的立法傾向，一定程度上實現了醫患權利義務的平衡，這種立法觀念的轉變系從賦予相應權利、明確職業社會地位的角度去維護其職業權威，有助于維護醫務人員的職業榮譽感，更加符合醫學職業倫理要求。這一立法層面的轉變應當在推進《醫師法》實施的過程中同步宣傳，以取得更大的社會效果。同時，《醫師法》對于醫務人員職業尊嚴的規定更多的是以宣示性的規定來體現，職業尊嚴保護的落地尚需“配套”規定予以完善。

其次，加強社會氛圍引導，為醫務人員提供更多的“安全感”。職業尊嚴權是一個行業職業認同感的體現，職業尊嚴權的保護更多地來自于社會整體氛圍、輿論導向和醫務人員的自身感知。而道德性貫穿醫學活動始終，它是人本醫學的起點，是醫務人員執業的倫理根基。若醫務人員的職業尊嚴得不到保障，其最終損害的將是患者的利益。對于醫務人員來說，社會理念的普遍尊重，法律制度的有力保障和醫療政策的合理支持，能夠讓他們感受到作為一名醫務工作者的榮譽和體面，是保障其職業尊嚴權的實質舉措。

2.完善收入制度、倡導職業倫理，保障醫務人員職業自主權

實現醫務人員的職業自主權不僅需要有職業倫理的規范，同時也要有合理的收入制度作為保障。制度設計的初衷并不在于被動應對醫療糾紛、打擊患者醫鬧行為或醫務人員的灰色收入，而在于提前預防與合理布局，從這一角度來說，應當保障患者對于醫療資源的可接近性，即基本的醫療保障，同時也要體現醫務人員的專業勞動價值。

對此，一是要構建合理的醫務人員收入分配制度，適當控制藥品價格，提高醫務人員勞動收入，避免營利性考量下的決策失當。通過政府合理控制市場競爭，讓藥物價格回歸平穩，避免出現“以藥養醫”。同時，提高醫務人員的勞動性收入，讓診療費用體現醫務人員的勞動價值，實現醫師收入與醫藥費用脫鉤，從制度層面保證醫務人員診療決策的自主性[12]。對此，可參考“三明醫改”模式，采取如下措施：(1)大幅提升醫務人員的診療費及服務費，提高醫務人員勞動收入占比；(2)大力推動藥品及醫療器械的集中招標采購，這也是當前正在進行的工作，但應當注意的是，要防止藥企通過改變藥品非主要配方等方式規避集中招標采購，同時，減少對非集中招標采購藥品或醫療器械的使用額度。二是要提升醫務人員的職業倫理素養，充分發揮職業共同體對醫務人員的道德約束。當今社會，在極其強調職業道德與職業倫理的醫療事業領域，僅僅依靠制度規范和法律規制是不夠的，行業監管與行業自律也非常必要。要培育醫生的職業道德倫理素養，倡導醫務人員認真對待患者利益，強調醫生職業的自立性與規范性，激發醫務人員的職業榮譽感與尊嚴感，從內部規范層面保障醫務人員的職業自主性。

需要注意的是，權利皆有邊界。在保障醫務人員的職業自主權的同時，還應當強調對患者自主權的尊重，避免空談醫務人員的職業自主權所帶來的對患者權利的侵蝕。若要使職業自主權充分發揮保障醫務人員權利和患者生命健康的作用，就必然要對其進行謹慎甚至嚴格的限制，以免其被濫用從而損害醫療秩序。就職業自主權利來說，其更多地是面向醫療政策、法律、醫療機構管理者等對醫務人員診療活動的干預。在面對職業自主權與患者知情同意權的邊界上，醫務人員仍要以尊重患者意愿為前提。只有在法律規定的特殊情況下如緊急救治、強制醫療中才能適當限制患者的權利，但即便在此情形下，也應當以患者生命健康的角度為出發點?？傊t療主體權利的邊界問題應當在學理、法律中予以審慎考量，才能保障權利的公平實現，促進醫療秩序的和諧發展。

3.健全法律規定，明確醫務人員執業豁免權

目前，我國醫療損害責任適用過錯責任原則，也就是說醫方在醫療活動中出現過錯才承擔責任。但我國法律中關于醫療損害的法定免責事由并不能涵蓋復雜醫療活動中的“無過錯”情形。因此，一方面要對法定免責事由進行細化完善，另一方面則要適當提倡意定免責，以實現醫療損害責任分配中醫患利益的平衡。

必須承認，醫療活動具有個案性，醫務人員的注意程度常常因時、因地以及患者個體的特殊性而有所不同，在全國人大常委會發布的《社會公眾和有關單位對侵權責任法草案的意見》中曾提及：有意見提出草案第五十七條“判斷醫務人員注意義務時，應當適當考慮地區、醫療機構資質、醫務人員資質等因素”的規定，但因有區別對待個體生命健康權的嫌疑，且無法具體衡量，而且也可能成為“學藝不精的醫師推脫責任的理由”[13]，因此最后刪去了這項內容。但是面對錯綜復雜的醫療過程，面對醫療資源分配尚不均衡的國情，對于醫務人員注意義務的尺度上的爭論仍未停歇。若醫療責任豁免情形不完善，在醫務人員合法診療的情況下面對難以預防的不良后果，醫務人員將面臨著無法抉擇的窘境。筆者認為，責任豁免應當主要體現在醫療行為無過錯的這一前提之下，且對于過錯的判斷也應當符合“當時當地”的醫療水平的現實狀況。同時，由于醫療活動或多或少會存在一定程度的人身傷害性，因此一定范圍內的意定免責，例如“允許醫方在提供醫療服務的同時與患者進行意外人身傷害的約定，也允許患者有權對自身的一些輕傷害進行自治”[14]是對風險的合理分配，也是符合醫療職業特點的可行舉措。

結語

健康中國戰略的實現不僅需要全民提升健康意識水平，更需要以醫務人員作為主要依托的基本醫療衛生事業的健康發展作為保障，因此每個人都有義務尊重救死扶傷的醫者，我們的社會也應認真對待基于職業特征而產生的醫務人員的特殊權利訴求。一個文明的社會，應該讓一次次的“逆行”不再以“犧牲”的方式進行，避免讓“奉獻”成為醫療關系中的常態，要使“天使”回歸為社會大眾眼中的普通人——為人的生命健康而奮斗的普通人?！盀楸娙吮秸撸豢墒蛊鋬鰯烙陲L雪”就是公平正義觀念的真實寫照，盡管這是一種樸素的公平觀，但也同樣提醒我們，正因為這種樸實無華的正義感，真正的公平才能得以實現，我們的法律才能夠真正為人所信仰、尊敬。