“乙肝核心抗體”陽性的那點煩心事

陳恩強（四川大學華西醫(yī)院）

說起肝炎，老百姓腦海里的第一反應(yīng)大多是乙肝。在所有乙肝相關(guān)的輔助檢查項目中，估計大家最為熟悉的莫過于“乙肝兩對半”了，后者基本上是目前常規(guī)體檢的必查項目。但是熟悉歸熟悉，很多人（不乏很多穿白大褂的醫(yī)生哦）可能并不能正確解讀“乙肝兩對半”的結(jié)果。

“乙肝兩對半”檢查內(nèi)容包括乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗體(抗- HBs或HBsAb)、乙肝e抗原(HBeAg)、 乙肝e抗體(抗-HBe或HBeAb)和乙肝核心抗體(抗- HBc或H B c A b)等五個指標， 其中HBsAg和抗- HBs是一對，HBeAg和抗-HBe是另外一對，而抗-HBc則是“兩對半”中的那個“半”。事實上，乙肝病毒(HBV)免疫學血清標記物一共3對， 即HBsAg和抗-HBs、HBeAg和抗- HBe、核心抗原(HBcAg)和抗- HBc?！耙腋蝺蓪Π搿敝圆皇恰耙腋稳龑Α本褪且驗槿鄙倭恕癏BcAg”這個指標。你可能要問，為什么不把血清中的HBcAg也一起檢測下，湊成三對豈不是更好？這里需要解釋下，因為HBcAg太狡猾，它存在于完整的Dane顆粒核心和乙肝患者的肝細胞核內(nèi)，所以采用常規(guī)方法是難以檢測到血清中的HBcAg。

相信大家對于乙肝大三陽（HBsAg、HBeAg和抗- HBc均陽性）和乙肝小三陽（HBsAg、抗-HBe和抗- Hbc均陽性）應(yīng)該是比較熟悉的，咱們就不分析了。今天跟大家聊的是“抗- HBc”這個指標?？? HBc這個指標可討厭了，它不僅存在于所有慢性乙型肝炎和乙肝病毒攜帶者的血清中，同時也經(jīng)常出現(xiàn)在HBsAg陰性的健康人群中。既往有文獻報道，在我國一般人群中抗- HBc陽性率可能不低于50%。據(jù)此推算，我國約有7億人抗- HBc陽性，且其中多數(shù)人為單項抗- HBc陽性。

那么這些HBsAg陰性，而抗-HBc陽性的人群到底是不是慢性乙肝或隱匿性乙肝呢？這些人到底要不要治療呢？我相信，很多人都被這樣的煩惱困擾過或正在被這樣的煩惱困擾著！不要緊，今天就讓我來給大家科普下這種“HBsAg陰性，但抗- HBc陽性”到底是個什么鬼。

1. 乙肝核心抗體(抗-HBc)是什么？

要了解乙肝核心抗體(抗-HBc或HBcAb)，必須要先認識乙肝核心抗原(HBcAg)。HBcAg由183個或185個氨基酸組成，是乙肝病毒核心顆粒的唯一結(jié)構(gòu)蛋白（即病毒核殼蛋白）。正由于它存在于Dane顆粒核心結(jié)構(gòu)表面，被表面抗原覆蓋，故不易在血循環(huán)中檢出。由于HBcAg具有很強的免疫原性(據(jù)說比HBeAg強100倍），可誘導很強的體液免疫和細胞免疫，刺激機體產(chǎn)生對應(yīng)的抗體(抗- HBc或HBcAb)。

抗- Hbc為總抗體，主要包括抗- HBc IgM和抗- HBc IgG兩種類型，目前乙肝兩對半“第五項”檢測的就是抗- HBc總抗體。抗- HBc IgM型是判定急性乙肝的重要指標，是機體感染乙肝病毒后在血液中最早出現(xiàn)的特異性抗體，一般持續(xù)3- 6個月。對于一個HBV急性感染者而言，若HBcAb- IgM持續(xù)高滴度，表明HBV感染有慢性化傾向。如果在慢性活動性乙肝患者中，HBcAb- IgM滴度高，說明乙肝病毒正在體內(nèi)復制活躍，是傳染性強的指標之一（對于已經(jīng)接受抗病毒治療者除外）。

HBcAb- IgG出現(xiàn)較晚，可持續(xù)存在數(shù)年至數(shù)十年，是既往病毒感染的標志，目前認為檢測HBcAb-IgG具有流行病學調(diào)查意義。遺憾的是，抗- HBc不能阻止乙肝病毒感染，因此它不是一種保護性抗體。它的持續(xù)存在，反而被認為是機體受到乙肝病毒侵害的指標之一。這就是為什么很多普通人群和非專業(yè)醫(yī)務(wù)人員看到“抗- HBc陽性”非常緊張擔心的原因之一。

2 . 乙肝核心抗體(抗-HBc)陽性的臨床意義

乙肝兩對半報告中HBsAg陰性，但抗- HBc陽性較多見，主要見于下面幾種情況。

①急性乙肝感染的“窗口期”：HBsAg已被人體自身的抵抗力清除，或在血液中消失，由于抗- HBc出現(xiàn)比抗- HBs早，所以僅能檢測到抗-HBc陽性。

②抗- HBc陽性的母親可以傳給嬰兒，獻血者也可以通過輸血傳播給接受血液的人，嬰兒或者接受血液的人均可能檢測到抗- HBc陽性。

③過去的乙肝病毒感染者：由于“抗- Hbc”比“抗- Hbs”在體內(nèi)存在的時間長，因此抗- HBs已消失或在可檢測水平以下時，抗-HBc仍可存在。這種感染者也可能是那些自己根本沒有出現(xiàn)過乙肝癥狀的人，也就是說感染者本人根本不知道自己曾經(jīng)感染過乙肝病毒。有學者提出同時檢測抗HBc-IgM和抗HBc- IgG兩種抗體，并比較兩者滴度，如IgM占優(yōu)勢為近期感染，而IgG占優(yōu)勢則為既往感染。

④抗- HBc陽性也可能是隱性乙肝病毒感染后的一種表現(xiàn)，故對于僅有乙肝核心抗體(抗- HBc)陽性者，建議進一步做HBV DNA檢查，必要時做肝穿刺活檢( 如利用免疫組化技術(shù)查肝內(nèi)HBcAg，或PCR技術(shù)查肝組織內(nèi)HBV DNA或HBV RNA等），以確定是否考慮隱匿性乙肝可能。若不做上述檢查，不可輕易診斷隱匿性乙肝，畢竟隱匿性乙肝的發(fā)生概率是非常低的哦。

3. 乙肝核心抗體(抗-HBc)陽性怎么辦？

對于HBsAg陰性，抗- HBc陽性的人群建議進一步檢查肝功能和HBV DNA(高精度)等，以了解肝功能是否正常，體內(nèi)是否有病毒存在。如果HBV DNA陰性，則說明感染乙肝后已經(jīng)康復，只是還沒有產(chǎn)生抗體而已，需要的話可以通過接種乙肝疫苗使體內(nèi)產(chǎn)生足量乙肝表面抗體。如果HBV DNA陽性，則說明是隱匿性乙肝病毒感染，要結(jié)合患者肝功能、肝纖維化無創(chuàng)掃描和肝臟彩超等檢查結(jié)果及時評估是否進行抗病毒治療，避免病情惡化。

對于低水平的抗- HBc，表示該人既往感染過乙肝病毒，現(xiàn)已康復。其體內(nèi)的乙肝病毒已被清除，可以和那些抗- Hbc陰性的人一樣學習和工作。對于抗- HBc水平較高者，不排除體內(nèi)存在較低水平的HBV DNA復制。若條件許可，可完善外周血高精度HBV DNA檢測，必要時完善肝穿刺活檢了解肝組織內(nèi)有無病毒復制及其程度。

4. 抗- HBc陽性人群是否需要抗病毒治療？

HBsAg陰性、抗- HBc陽性患者，在給予長期或大劑量免疫抑制劑或細胞毒藥物（特別是針對B或T淋巴細胞的單克隆抗體）治療藥物時，或出現(xiàn)HBsAg陽轉(zhuǎn)則應(yīng)及時加用抗病毒藥物。HBsAg陰性、抗-HBc陽性患者，在不能預(yù)測使用新化療藥物或免疫治療藥物風險的情況下，可以先進行抗病毒治療。HBsAg陰性、抗- HBc陽性、HBV DNA陽性（隱匿性乙肝）患者，應(yīng)結(jié)合患者的肝功能、肝臟彩超、肝纖維化無創(chuàng)掃描和/或肝穿刺活檢等輔助檢查結(jié)果，綜合評估是否抗病毒治療。

對于HBsAg陰性、抗- HBc陽性、且HBV DNA陰性的人群，不僅不能被輕易診斷為隱匿性乙肝，而且更不能盲目的服用現(xiàn)有的核苷/核苷酸類似物來抗病毒治療。