說肝論膽與肝膽同治

沈啟明 主任中醫師（唐山市傳染病醫院）

根據中醫學和現代醫學對肝膽生理病理的認識以及臨床實踐的結果表明肝膽同治是肝病的治療原則之一，同時也體現了既病防變和治未病的預防醫學思想。

1.肝膽的生理病理：肝膽相連，肝居脅下，膽附于肝，肝膽相表里，借經脈相連屬，足厥陰肝經屬肝絡膽，足少陽膽經屬膽絡肝。兩經均分布于脅肋。

五臟藏精氣而不瀉，六腑傳化物而不藏。而肝膽皆有藏有瀉。肝既主血液之貯藏調節，又分泌膽汁，排泄膽汁，但肝分泌的膽汁只能瀉不能藏，否則會導致膽汁淤積。膽既貯藏和濃縮膽汁，又排泄膽汁，故也稱奇恒之府。若只藏不瀉，則會導致膽囊炎、膽石癥。

肝膽生理上互相聯系，互相依存。肝主謀慮，膽主決斷，共同完成思維、決斷之功能。＂膽氣升，則臟腑之氣皆升＂，＂人無胃氣則化源斷絕，無膽氣則木機停廢，一是根本，一是開端。＂，＂膽者，肝之府，主升清降濁，疏利中土。＂。膽者中正之官，有協調陰陽氣血、精神情志和臟腑活動使之正常的功能，故曰＂凡十一臟取決于膽也＂。所以，在肝病的診斷治療中其重要性不容忽視。

在病理上肝膽互相影響，即肝病及膽，膽病及肝，肝膽同病，如肝膽失疏、肝膽濕熱、肝膽熱毒等，遵照＂臟病治腑，腑病治臟＂的治則，肝病理應肝膽同治。

2.證素研究提示：證素是辨證的基本要素，是辨證必須明確的基本診斷單元，是辨證的關鍵，準確判斷證素可提高辨證的準確性。劉紹能、王融冰教授等對1586例慢性乙型肝炎患者證素研究結果提示，慢性乙型肝炎損傷的臟腑主要有肝、膽、脾、胃、腎、三焦等。說明了臟腑辨證的重要性和肝膽同治的必要性。

3.臨床用藥分析：:綜觀近年來治療肝病的方藥，概括起來有以下幾類。

（1）清肝利膽通腑：藥如茵陳、梔子、大黃、黃芩、虎杖、蒲公英、金銀花、金錢草、半邊蓮等。諸藥有清熱利濕、解毒瀉火、清肝利膽通腑之功。藥理研究證實，上藥有促進膽汁分泌與排泄，促進膽紅素結合與排泄及松弛奧迪氏括約肌等作用，代表方劑如茵陳蒿湯。

六腑以通為用，廣義地說，邐腑應包括通大腸、利膀胱、泄三焦、降胃氣和利膽。所以，利膽和通腑作用是一致的。

重癥肝炎搶救原則之一為促三利：利膽、利尿、利便，這與中醫的治法不謀而合。

（2）舒肝利膽：藥如柴胡、枳實、枳殼、郁金、佛手、青皮、陳皮、白豆蔻、薄荷等。諸藥均有舒肝利膽、理氣解郁之功，所謂＂利膽可疏肝，膽暢則肝達＂。藥理研究表明，上藥有降低總膽管括約肌的緊張度，減少胃酸分泌和胰腺分泌，解除胰管梗阻，增加膽汁分泌等作用。代表方劑如四逆散。

（3）涼血活血利膽：藥如赤芍、丹皮、丹參、小薊等。藥理研究證實，赤芍、丹參等涼血活血藥有利膽，抗氧化，降低血拴素B2及血管緊張，解除微小膽管痙攣，改善血液粘滯度，增加肝臟血流量，稀釋膽汁，改善肝臟微循環，促進肝細胞再生修復等作用，及減輕肝內膽小管炎癥和上皮細胞腫脹、壞死，促進膽小管上皮細胞再生，保持膽小管通暢，改善膽汁淤積狀態，促進膽紅素結合等作用。

（4）柔肝利膽：藥如白芍、烏梅、五味子等。藥理研究證實，烏梅、五味子有促進膽囊收縮和膽汁分泌的作用。白芍可松弛膽道平滑肌，甘草也有利膽作用，兩藥合用又有酸甘化陰之功。仔細分析，四逆散既有疏肝利膽，又有柔肝利膽之功。

（5）溫肝利膽：肝病后期多見肝陽虛衰或肝腎陽衰，雖有實邪，也必須及時扶陽，回陽救逆。前人云：“毒在血中蘊，溫化邪自除”，“肝虛無直補之法，補腎即所以補肝”，“虛證用溫補之藥，蓋桂能舒肝，肝舒則疏泄之令行，附子能開周身之竅，姜能通周身經絡”《石室秘錄》也有治肝病“用藥不得遠寒，用藥不得廢熱”之說。因此，本人認為，傷寒論厥陰篇中的烏梅丸符合這一肝病治則。

藥理研究證實，溫陽藥能促進血液循環，改善肝臟血流，增加膽汁分泌，加強膽囊、膽管及腸道收縮功能。如肉桂所含桂皮醛能促進膽汁分泌，桂枝的主要成分也為桂皮醛，干姜有促進膽汁分泌的作用，附子雖無直接利膽作用，但所含烏頭堿有類似腎上腺皮質激素樣作用，這與中醫認為附子能溫一身之陽的功能相似，細辛也有抗炎作用與醋酸可的松作用相似。至今糖皮質激素在重癥肝炎的治療中仍有應用。烏梅有收縮膽囊，松弛膽管括約肌，增加膽汁分泌的作用。

有報導炮附子、砂仁等溫陽藥在改善肝組織病理方面作用顯著，尤其在擴張膽管和疏泄膽汁淤積上作用明顯，提示加用溫陽藥治療慢重肝具有改善微循環，促進膽汁代謝等作用。而中醫學認為，溫陽藥有鼓舞氣血之能，可使肝陽振奮，疏泄有權。錢英教授認為“肝陰屬體難以驟補，而肝陽無形卻能急溫”。

4.臨床療效觀察

在肝膽同治原則指導下，本人于1991年至1992年運用柴胡合劑治療屬肝膽濕熱，瘀血阻絡證的慢性乙型肝炎60例，與對照組比較療效較好。其中，觀察組血膽紅素復常率為93.2%（41/44），轉氨酶復常率為93.3%（56/60）。對照組血膽紅素復常率為63.6%（14/22），轉氨酶復常率為75.9%（22/29）。兩組 比 較 ， P值 分 別 為P＜0.01，P＜0.05。

方藥分析如下：柴胡、黃芩、虎杖、大黃清肝利膽通腑，丹參、赤芍、郁金涼血活血利膽，柴胡、枳殼、半夏舒肝利膽、理氣化痰，烏梅、白芍、甘草柔肝利膽。

5.心得體會：

（1）肝病不僅指病毒性肝炎，也包括膽汁淤積型肝炎、脂肪性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎等。

（2）中醫所說的肝和膽不僅是一個解剖學概念，更重要的是一個功能活動系統。所以，上述方藥不僅作用于肝膽，而且是作用于全身，是通過調節全身的陰陽氣血，臟腑經絡以祛邪安正或扶正祛邪，在一定程度上也體現了中醫的整體觀念。

（3）肝病肝膽同治是從臟腑辨證的角度強調肝病應重視膽，但臨證尚需結合病因病機辨證全面論治，不可以偏概全。

（4）治肝需治膽，令邪有出路。正如柯韻伯所說“令木邪直走少陽，使有出路，所謂陰出之陽則愈也。”。邪不僅指肝炎病毒，也包括細菌及其內毒素、膽紅素、血氨、酒精、有毒藥物和代謝產物等。總之，有損于肝臟的致病因素皆為邪。利膽使邪有出路，其病自愈。

肝病的病情復雜多變，證候兼夾互見，臨證需聯合應用上述諸法。

久病及腎無疑，但肝病晚期對肝腎陽衰與脾腎陽衰同樣應予重視并應加以鑒別。前者的臨床表現以精神、情志異常及肝風內動為特征，與肝性腦病相似。后者以水谷運化和水液代謝失常為特征，與肝硬化腹水相似。

中醫古籍中未見利膽一詞，綜合臨床實踐，利膽一法有以下作用：

促進膽汁的分泌與排泄；促進膽紅素代謝，降低血膽紅素；促進膽囊的收縮與膽道括約肌的松馳；促進代謝產物和有毒物質的排泄；促進膽石的溶解和排泄；有利于膽汁酸的分泌與排泄；鼓舞臟腑十二經之氣化，升清降濁，疏利中土。

需要指出的是在肝病的治療中應避免單純、機械的以西醫的觀點使用中藥利膽。

6.肝病實脾，已成定論，但從上述中西醫理論與實踐的結果來看，肝膽同治也應成為肝病的治則之一。同時就慢性肝炎而言，肝膽同治有利于肝病的恢復，在一定程度上可阻斷或延緩肝硬化、慢性重癥肝炎以及膽道系統疾病的發生。因此，肝膽同治同樣體現了既病防變和治未病的預防醫學思想。