順蠕動側-側吻合在克羅恩病結腸部分切除中的應用

陳文豪 張亦超 覃海波 范洲 胡航 錢群 江從慶 丁召

克羅恩病（crohn's disease，CD）是一種慢性、復發性、伴隨終生的、可累及整個消化道的自身免疫性疾病[1]。近些年來雖然內科治療取得了較大進步，CD患者仍會因疾病并發癥等原因，需要接受外科手術。更讓人困擾的是外科手術無法治愈CD，即使使用藥物進行預防，隨著時間的延長，仍然會出現不同程度的復發[2]。CD術后復發除了與吸煙、合并肛周病變、發生穿透性病變等高危因素有關外[3-5]，現有研究提示具體的手術技術可能也與CD術后復發密切相關[6]。另外，CD患者術后恢復慢，各種相關并發癥發生率高也是困擾外科醫生的一大問題。因此，不斷改進外科手術技術，一直是炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）專科醫師關注的熱點。近3年來我們IBD外科診療中心在前期的臨床實踐基礎上，將直線切割縫合器與手工吻合相結合、順蠕動式（符合正常生理）側-側吻合（isoperistaltic side-to-side anastomosis，ISSA）作為CD腸切除術后腸吻合方法之一，前期已發表文章初步證實了該吻合方式的安全性及有效性[7]。但限于篇幅，未對應用該吻合方式的結腸CD病例進行進一步分析，且未對其在結腸吻合中的特點以及其在預防術后復發的優勢展開具體說明和闡述。鑒于此，本研究專門納入接受該吻合方式的結腸CD病例，在分析其安全性及可行性的基礎上進一步對其特點及應用前景加以論述。

資料與方法

一、一般資料

本研究回顧性納入2017年1月至2020年9月于武漢大學中南醫院IBD外科診療中心行結腸切除后、并且應用順蠕動側-側吻合的克羅恩病患者。納入標準：（1）診斷為CD，經術后病理證實，診斷標準依據《炎癥性腸病診斷與治療共識意見（2018年·北京）》[8]；（2）節段性結腸病變，且接受結腸部分切除，并行一期腸道吻合；（3）臨床資料和隨訪資料完整者。排除標準：（1）病變累及小腸，并且需行小腸切除和/或回盲部切除者；（2）病變廣泛需行結腸次全/全部切除者；（3）臨時性或永久性回腸造口者。本研究獲得本醫院倫理委員會批準，符合《赫爾辛基宣言》中的醫學道德倫理原則。

二、資料收集與隨訪

收集并記錄納入患者的基本臨床資料，包括性別、年齡、身體質量指數（BMI）、病程、圍手術期情況、術后并發癥等。術后患者由內科醫生推薦內科藥物治療方案，具體參見文獻[9]。所有患者納入密切內鏡隨訪，常規行內鏡監測復查（推薦術后2年之內每6個月一次，此后每年一次進行檢查）。

三、手術方法

麻醉成功后，常規消毒術野皮膚，采用開腹或腹腔鏡輔助（如條件允許）進行手術。常規探查腹腔全小腸、結腸，根據病變累及的腸管范圍確定具體切除及吻合的方式。（1）切除：游離所需切除的結腸及其對應的系膜，按照腸管節約原則，縫扎離斷系膜后切除病變的腸管：使用開腹直線切割吻合器（NTLC75；Ethicon）或者腔內直線切割吻合器（EndoGIA 60mm；Covidien）切割并離斷病變腸管，兩個斷端切割線處使用3-0可吸收線（vicryl，Ethicon）間斷行漿肌層包埋。（2）吻合：將近端、遠端腸管順蠕動式側-側平行靠攏排列，于近端腸管距離斷端8 cm處、遠端腸管距離斷端2 cm處腸管對系膜側開窗（吻合完成后檢查兩腸管盲袢不宜太大，小于1.5 cm為宜），消毒腸腔（如圖1所示）。通過開窗處置入切割吻合器，行側-側吻合，使吻合線置于對系膜緣側。檢查吻合口無出血，將腸管開窗處予3-0可吸收線連續縫合并行漿肌層包埋。關閉系膜間裂孔。手術實圖可見圖2所示。

圖1 順蠕動式側-側吻合的手繪示意圖

圖2 手術圖展示。2A：切除的結腸型CD手術標本；2B：順蠕動式側-側吻合吻合口

四、統計學方法

運用SPSS 22.0進行數據分析。計數資料采用例數（%）表示，符合正態分布的計量資料采用（平均數±標準差）表示，如不符合正態分布，以中位數（范圍）表示。

結 果

一、患者具體資料

如表1所示，本研究共納入了6例患者，其中男性4例，女性2例。患者年齡為31.6±1.8（27～35）歲；行手術時中位數病程為2.5（1.5～5.5）年；BMI值為（21.1±0.7）kg/m2。1例吸煙活躍者。其中1例患者既往行腹腔鏡闌尾切除，其余患者均無腹部手術史。疾病類型：狹窄型患者4例，穿透型2例。所有患者術前均行影像學檢查（CTE/MRE）和/或結腸鏡評估病情，手術指征明確：其中4例患者具有不同程度腸梗阻癥狀，內鏡無法通過；1例患者為慢性穿孔，瘺管穿透至左側腎前脂肪形成膿腫；1例穿透型患者慢性穿孔急性加重、腹膜炎體征明顯行急診手術治療，其余患者為擇期手術。術前內科用藥：2例患者術前曾使用生物制劑（英夫利西單抗），1例患者曾使用免疫抑制劑（硫唑嘌呤），1例患者曾使用糖皮質激素（口服潑尼松）。上述患者均使用內科治療達半年以上，術前均已停藥2周以上。所有患者均行開腹手術。術中均行全小腸、結腸探查。1例患者病變位于升結腸中下段（無末端回腸累及），行右半結腸切除+回腸-橫結腸吻合；2例患者病變位于降結腸中段至下段，行左半結腸部分切除（松解脾曲）+降結腸-乙狀結腸吻合；1例患者病變位于橫結腸近脾曲以及降結腸上段，行擴大左半切除切除+橫結腸-乙狀結腸吻合；1例病變位于結腸脾曲，行結腸部分切除+橫結腸-降結腸吻合；1例患者病變位于乙狀結腸，行乙狀結腸部分切除+降結腸-直腸吻合。

表1 6例行順蠕動式側-側吻合的結腸克羅恩病患者臨床資料及隨訪情況

二、術后并發癥

如表2所示，6例患者平均手術時間為（155±74）min；中位數術中失血量為100 mL（范圍：50～200），其中2例患者術前合并中度貧血，術中予輸血治療。術后6例患者均恢復良好，無一例患者出現吻合口漏、吻合口出血等吻合口相關并發癥。其中1例患者在開始流質飲食2天后出現腸梗阻，考慮為炎性腸梗阻，經禁食、營養支持、使用白蛋白等保守治療后癥狀好轉。另一例患者合并出現切口感染以及肺部感染，經過傷口換藥、抗感染等治療后痊愈出院。術后中位數住院時間為9（7～15）天。術后30天內無一例患者再次返院、再次手術治療或死亡。

表2 6例順蠕動式側-側吻合的結腸克羅恩病患者的圍手術期情況

三、隨訪及結果

經過中位數為10個月（范圍：4～18）的隨訪后，其中5例患者完成了術后6個月的結腸鏡檢查、其中3例患者完成了術后12個月的結腸鏡檢查，結果如下：3例患者出現吻合口附近少于5個的潰瘍（Rutgeerts評分[10]i1）；1例患者出現吻合口多于5個的潰瘍（Rutgeerts評分i2），判定為內鏡下復發（20%；1/5）。截至最新隨訪時間，所有患者均未出現明顯的臨床癥狀（臨床復發），所有患者均無需外科手術治療（外科復發）。術后所有患者均接受內科醫生建議，使用內科藥物預防復發：其中2例（2/6）接受免疫抑制劑（英夫利昔單抗），4例（4/6）接受生物制劑治療（硫唑嘌呤），相關用藥劑量及用藥時間具體參見文獻[9]。

討 論

研究發現，90%以上的CD復發發生在吻合口及其周圍[11]。外科手術中如何構建吻合口是CD手術的關注熱點之一。相比于端-端吻合，側-側吻合可降低CD術后吻合口復發[12]。歐洲克羅恩病和結腸炎組織（ECCO）推薦將側-側吻合作為CD小腸/回結腸切除術中首選的吻合方式[12]。近幾年來，一種新的吻合方式——Kono-S吻合日漸引起關注[13]。多項研究表明其與傳統的側-側吻合相比，可能進一步降低吻合口的復發[6,14-16]。探究Kono-S吻合降低吻合口漏的深層機制除了將吻合口遠離腸系膜，從而減少了系膜的累及、復發（腸系膜現被認為和CD復發相關[17-19]）以外，還有一個重要的原因可能在于其腸管排列的方式為生理性的順蠕動方向（傳統側-側吻合腸管排列方向相反、逆蠕動方向）[6]。在吻合口足夠寬大的基礎上，加以有效的腸蠕動可能進一步減少糞便的潴留，抑制細菌在吻合口周圍的過度繁殖。已有試驗從反面證實，傳統側-側吻合相比于端-端吻合，腸蠕動更差、有更多細菌滯留[20-22]。而細菌可能是CD發病的重要參與者[1,23]。因此，Kono-S可能通過隔絕腸系膜、有效腸蠕動、減少糞便和細菌潴留等機制降低了術后吻合口的復發[6]。

而我們中心應用的順蠕動式側-側吻合（ISSA）理論上同樣既提供了一個足夠寬大的吻合口，也保證了有效的腸管順向性生理蠕動，同時也將吻合口盡可能遠離系膜側。本研究在中位隨訪10個月后，僅1位患者（1/6）發生了內鏡下復發，無一例患者出現臨床復發、外科復發，與Kono等[13]報道的使用Kono-S吻合的患者隨訪1年83%（49/59）的內鏡復發以及Luglio等[15]報道的隨訪Kono-S吻合的患者術后1年8.0%（3/36）的臨床復發等結果相比，盡管本研究病例數少，但具有相近的預后趨勢。

目前歐洲克羅恩病和結腸炎組織（ECCO）指南對結腸型CD推薦在病變局限、累及腸管較短的病例中首選節段性腸管切除（結腸-結腸吻合），而對于累及多段腸管、病變范圍較廣者需行結腸次全切除（小腸-直腸吻合）[12]。本研究專門納入的病例均為病變局限、只需進行節段性腸管切除的孤立性結腸CD（排除了需行結腸次/全切除的病例），以更好地考察新型的側-側吻合方式在結腸-結腸吻合中的安全性和價值。結腸-結腸的吻合方式主要包括端-端、端-側以及側-側吻合。相比于小腸的吻合，結腸由于腸管游離度更差、腸管長度有限、吻合張力更大等原因，傳統的側-側吻合施行起來難度大，因此，臨床上往往偏向于使用端-側吻合[24]。然而，端-側吻合吻合口較小，還不可避免地遺留一個盲端，增加了糞便潴留和細菌繁殖，可能成為吻合口復發的隱患[6]。既往資料也表明，結腸吻合口發生瘺等并發癥的概率高于小腸吻合口[25]，推測這可能與結腸中細菌更多，血供、張力等因素相比于小腸吻合口更差有關。CD患者由于通常合并營養不良、腸梗阻、腸穿孔、使用糖皮質激素等高危因素，導致其發生吻合口漏或瘺相關腹盆腔感染/膿腫的概率高于非CD吻合口[26]。因此，我們將順蠕動式側-側吻合應用于CD結腸部分切除，由于吻合口張力更小等原因，理論上可能更好地減少吻合口漏的發生。如圖3及表3所示，一方面，順蠕動式側-側吻合由于將近、遠端腸管重疊靠近，節省了吻合所需要游離的腸管，吻合口張力更小，而且尤為適用于炎癥、粘連、纖維化較重的病例；另一方面，如將吻合口的張力分解為橫向張力和縱向張力，順蠕動式側-側吻合較傳統側-側吻合進一步減少了橫向的張力。本研究6例患者中無一例患者發生吻合口漏或腹腔膿腫。而在Kiran等[24]報道的49例行結腸部分切除的結腸CD患者中，吻合口漏及腹腔膿腫的發生率為2%和4%，均比本研究數據高，從反面驗證了順蠕動式側-側吻合可能具有的減少吻合口漏或相關并發癥的優勢。

表3 順蠕動式側-側吻合與Kono-S、傳統側-側吻合的特點對比

圖3 順蠕動側-側吻合與傳統側-側吻合比較的示意圖。主要包括3點：1）順蠕動側-側吻合需要更少游離的腸管來完成吻合（節省游離腸管的長度）；2）若將吻合口張力分解為橫向張力和縱向張力，傳統側-側吻合存在一個橫向的張力；3）傳統側-側吻合為了保證完成吻合（使用直線切割吻合器關閉和離斷共同開口），需要裸化一定程度的腸系膜；順蠕動側-側吻合和Kono-S吻合類似，系膜可緊貼腸管切除（可保證更多的血供）

綜上，順蠕動式側-側吻合方式適用于行結腸部分切除的結腸CD的消化道重建，這種吻合方式可能具有降低吻合口漏等短期相關并發癥以及降低遠期吻合口復發的優勢。然而，未來仍需要進一步擴大樣本量以及延長隨訪來證實該結論。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突