中國青光眼防治工作展望

王寧利，辛晨，張敬學，劉含若

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院，北京市眼科研究，北京 100005)

青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病。隨著我國人口老齡化，青光眼患病率逐年增加。2020年是“視覺2020計劃”的收官之年，中國青光眼防治工作取得了長足進展。但最新的世界視力報告仍指出，到2040年，世界青光眼患者將超過1億。據推算，截止至2020年我國青光眼患者可達2 100萬，約占世界青光眼患者的1/4，因青光眼致盲者接近600萬[1-2]。因此，2020年也將是未來艱巨而繁重的青光眼防治事業的開端之年。中國青光眼防盲治盲之路任重而道遠。

1 有據可循的青光眼防治方案

我國青光眼專科醫師數量有限，不同地區診療水平存在較大差異，是導致我國青光眼診斷率低致盲率高的重要原因之一。2005年起，中國青光眼學組陸續出臺《中國青光眼工作指南》[3]，多項專家共識和技術標準以期能夠指導青光眼醫生的臨床工作，提高診療水平。在我國青光眼領域高質量的臨床研究成果陸續發表，我國青光眼專家在參與制定國際指南過程中積累大量關于指南制定流程和規則方面經驗的基礎上，2020年我國青光眼學組推出《中國青光眼指南(2020)》[4]。該指南是在收集了國際前沿的循證證據，以歐洲青光眼協會指南為基礎，整合本土豐富的臨床經驗和高質量的研究成果，結合中國青光眼醫療的實際情況和所需要回答的問題，集眾人智慧而形成的具有中國特色的青光眼指南。該指南作為一種綱領性的文件，使我國未來青光眼篩、診、治工作有據可循。

這里要強調一點，在實際工作中，醫師在執行指南的同時，更應重視患者的價值取向，尊重個體特征。制訂個性化治療方案并不與遵從指南指導相沖突。

2 早篩早控是避免青光眼盲的關鍵

青光眼是一種不可逆性致盲眼病，發病相對隱匿。我國人口基數大，人們對于青光眼知曉率低，基層醫院缺乏青光眼醫師，對疾病診斷水平差異較大，導致青光眼患者的檢出率低。有數據顯示因延誤診斷而導致的青光眼盲約占全部青光眼盲患者的1/3。這也是導致青光眼致盲率居高不下的重要原因，給社會經濟帶來沉重的負擔。因此實現對青光眼的早期篩查和準確診斷就成為避免青光眼盲，保護青光眼患者視覺功能的關鍵。

2019年世界青光眼周，青光眼專家們提出“視神經一張照，青光眼早知道”的青光眼篩查方法。但由于我國人群基數大，不同地區不同醫師間診療能力差異大，因此很難完成對如此龐大數量視神經照片的準確判讀。人工智能技術的進步引領許多領域的創新與革命。近年來，人工智能在圖像識別領域的快速發展，為眼科乃至整個醫療領域都帶來了重大突破，應用人工智能可以實現在短時間內對大量醫學圖像高效、準確的篩查和診斷。通過人工智能技術賦能眼科篩查的服務人群，從而提高篩查量，將“重治療”診療思路向“重篩查、重干預”逐步過度，有望實現眼科疾病防控端口前移和工作重心下沉。

目前，由我國研究團隊研發的可以自動檢測眼底圖像的青光眼性視神經改變的深度學習算法已經實現了人工智能識別過程的可視化[5]。相信在不遠的未來，隨著人工智能的不斷發展和相關政策的進一步完善，人工智能會帶來從篩查到診斷的全面革新，為整個眼科學的發展注入新的活力。

3 科技創新助力青光眼治療手段發展

3.1 青光眼微創手術有望成為未來青光眼手術治療的主要方式

二十余年來，青光眼微創手術在中國經歷了引進學習、推廣普及和創新發展的道路。雖然就青光眼微創手術的準確定義尚有爭論，但目前認為青光眼微創手術是指在保證結膜和鞏膜完整性的前提下，通過不同方法改善房水外流，最終達到降低眼壓目的侵入性手術操作。從這個定義出發，目前進入我國臨床的青光眼微創手術包括小梁消融術，微導管引導下的內路小梁切開術，內路粘小管成形術，雙刃刀小梁切開術，XEN植入術和白內障摘除+房角分離術。

雖然已有一級證據[6]證實，透明晶體摘除對原發性閉角型青光眼患者的有效性和經濟效益優于激光周邊虹膜切除術。但透明晶體摘除在中國的臨床應用仍然缺乏高質量循證醫學證據的支持。鑒于我國不同地域社會經濟發展不平衡，各地眼科機構技術成熟程度、設備配置水平不同，患者意愿與需求存在差異，應根據患者意愿審慎選擇使用透明晶體摘除手術治療閉角型青光眼。

對于原發性開角型青光眼患者，微導管引導下的小梁切開術和內路粘小管成形術手術操作時間短，術后護理相對簡單，手術絕對成功率不劣于小梁切除術，手術安全性顯著高于小梁切除術[7-8]。再者，相較小梁切除術，上述手術方式更易同期完成白內障摘除手術，因此逐漸被青光眼醫師接受。即將進入臨床的國產微導管大幅降低手術成本，為微導管引導下的青光眼微創手術的推廣提供有利條件[9]。但在施行此類手術時我們同樣面臨一些難題和挑戰。如術后眼壓反跳問題。目前我們認為其可能與睫狀體脫離、遠端通路代償能力有限、毛果蕓香堿使用等因素有關。術后眼壓反跳持續時間與手術失敗率相關，因此及時發現和合理處理眼壓反跳是微導管引導下的青光眼微創手術術后應特別關注的問題。再者就是如何優化適應癥選擇。大量研究[8,10-11]證實遠端通路阻力增高也是導致原發開角型青光眼眼壓升高的重要因素。如何有效鑒別開角型青光眼患者阻力增高部位是挑戰世界青光眼醫師的難題。房水靜脈作為直觀觀察遠端通路功能的體征可能作為評價手段[12-13]，在一定程度上輔助預測患者術后遠期療效。

在先天性青光眼方面，微導管引導下的小梁切開術定位準確，切開范圍充分，多項研究證實相較傳統小梁切開刀輔助下的小梁切開術，其手術成功率更高，安全性更好[14-16]。微導管引導下的小梁切開術可作為先天性和青少年青光眼患者的首選治療方案。

有報道將青光眼微創手術應用于繼發性青光眼，如激素性青光眼[17]，Sturge-Weber綜合征[18]，假性剝脫征[19]等。但目前數據尚不能充分證實青光眼微創手術對繼發性青光眼的治療效果優于傳統小梁切除術，應須謹慎選擇。

3.2 多種新型降眼壓藥物陸續上市，為青光眼醫師提供更多更優選擇

藥物治療是青光眼治療的重要手段。除目前臨床上常使用的五類降眼壓藥物外，尋找治療效率更高、不良反應更少、更便宜的降眼壓藥物是青光眼藥物研究的主要方向。伴隨基礎研究的快速發展，更多機制的抗青光眼藥物將陸續投放臨床。如作用于小梁網、schlemm管和血管內皮細胞骨架結構的降眼壓藥物[20]，可調控遠端房水通路阻力的藥物[8]。另一方面，由于青光眼患者需終身用藥，每日用藥種類多，次數頻繁，使患者依從性下降，治療效果不理想。為克服上述問題，近年來一些緩釋型、植入式的青光眼藥物也進入臨床試驗階段[21-22]，將為青光眼醫師提供更多更優的選擇方案。

3.3 視神經保護治療迎來曙光

神經保護方面主要針對青光眼視網膜神經節細胞死亡的相關機制開展，頗具前景。目前已有多種藥物進入臨床試驗階段。玻璃體注射QPI-1007(半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶的一種siRNA)干預細胞凋亡途徑；睫狀神經營養因子眼內植入保護視網膜細胞；MRZ-99030(一種β淀粉樣蛋白聚集調節劑)局部用藥，用于治療β淀粉樣蛋白啟動的細胞損害。近年來針對NAD+水平降低和線粒體功能障礙開展的維生素B3補充療法也在動物水平和早期臨床實驗取得了喜人成績[23-24]。

研究[25-26]顯示：多種類型干細胞均可被成功地誘導分化為視網膜神經節細胞，這些研究為青光眼干細胞治療帶來曙光。但目前干細胞治療青光眼仍存在很多障礙，如解決疾病持續進展問題、保護新移植的神經元和殘余的宿主神經元的問題。

3.4 青光眼治療需要個性化和精準化

青光眼發病機制復雜，需要終身治療和管理。患者的個體特征，眼部因素，如不同患者視神經抗損傷能力存在差異，全身因素，如是否存在易感基因、是否合并中樞神經系統改變、性格特征等均與青光眼的發病、病程進展和治療方案制定密切相關。因此，在制定青光眼治療方案時應充分考慮患者的個體特征和社會環境因素，以期能為患者提供“在正確的時間、正確的地點，給正確的人進行正確的治療，得到正確的治療效果”的個性化精準治療[8,27-28]。

4 青光眼的慢病管理模式

雖然青光眼治療方法已有長足發展，但其作為一種終身疾病，目前的醫療水平尚無完全治愈的可能。青光眼治療的最終目的是使疾病進展減慢或停滯，使患者在存活期內保持最小或無視功能損傷的狀態。因此參照近年來對高血壓和糖尿病等慢性疾病的管理模式，眼科醫師逐漸達成共識，采用慢病管理的思路和方法來對待青光眼。

這里應當明確，慢病管理不只涵蓋對青光眼患者的管理，也應納入對青光眼有效的早期篩查和對青光眼高危人群的管理。加強科普宣傳教育，提高大眾對青光眼疾病的認識水平，特別是使青光眼高危人群有意識地定期進行眼科檢查，實現青光眼的早篩早治。就青光眼患者而言，原發性青光眼患者和先天性青光眼患者都應該納入慢病管理的范疇。對于已控制原發病，但因房水循環受損而導致眼壓持續增高的繼發性青光眼患者，也應考慮實行慢病管理。

青光眼的慢病管理強調對青光眼的終身管理，其內容包括對高危人群的篩查和危險評估，基于青光眼患者治療依從性、全身和社會因素，以及眼部情況的視功能損害風險預測和效果評估。青光眼慢病管理涉及的指標多，需要對患者眼壓、視神經眼底照、OCT和視野情況等數據進行長期跟蹤，并分析其動態變化和相互聯系，評估患者青光眼進展速度與預期壽命的關系，數據量巨大，要求信息整合處理能力強。快速發展的人工智能與大數據技術為青光眼開啟了“互聯網+”的新型慢病管理模式。不僅能夠高效準確地聯合處理分析眼壓、眼底像、OCT、視野和房角等眼部指標[25]，還可以滿足患者對打破依從性、場景家庭化和決策精準性的訴求，實現對患者長期全方位的個性化監測和指導。在未來可能會出現專屬的青光眼私人醫生，根據對患者數據的智能化分析和風險評估，依托分級化眼科協作體的縱向合作體系和醫防康復全方位的橫向服務系統，為患者提供個性化治療方案。

5 結語

在政府、全體眼科醫師和社會各界共同的努力下，我國青光眼防盲治盲工作已經取得了較大進展。但作為青光眼的患病大國和青光眼盲的重災區，我國眼科醫師和防盲工作者仍肩負著讓更多青光眼患者最大程度享有看見權利的醫者使命，任務依然艱巨。在未來的工作中，我們有望突破青光眼篩查效率低、治療單一和重治療輕隨訪的問題，使中國青光眼防盲治盲工作走向標準化、智能化、精準化和全周期化的新高度。