基于分型證治及“態靶因果”探討原發性血小板增多癥的中醫治療

蔣楠， 魏學禮， 歐田田， 代興斌

（1.無錫市中醫醫院血液科，江蘇無錫 214071；2.南京中醫藥大學附屬醫院血液科，江蘇南京 210029）

原發性血小板增多癥（essential thrombocytosis，ET）是一種相對慢性的骨髓增殖性疾病，主要臨床表現為出血和血栓形成傾向。該病常見于40歲以上患者[1]，中位發病年齡為68歲，年發病率約為22/10萬[1-3]。原發性血小板增多癥起病較緩慢，但病程較長，難以根治，主要表現為血栓形成，少數出現胃腸道和顱內出血等[4]。該病的發病機制不詳，可能與巨核-血小板系生成的因子調節障礙有關[5-6]。

依據其臨床病癥特點，中醫學將原發性血小板增多癥歸屬“血積”“髓實”“積聚”的范疇。脈絡瘀阻為本病的病機特點。先天稟賦不足、后天失養或年老臟腑虛損可致氣陰虧虛，氣虛血行不暢則血瘀；內傷七情、外感六淫、勞倦過度亦皆可致血瘀，誘發本病。如熱毒外襲，熱傷陽絡則血外溢，熱傷陰絡則血內溢，出現因不同部位出血而致的便血、尿血、嘔血、衄血、皮膚瘀斑等出血或瘀血表現；寒性收引凝滯，血液遇寒凝聚，循行不暢，可致瘀證；肺脾腎三焦運化水液不利，水濕內聚，化生痰濕，流竄不定，久而閉阻臟腑脈絡而成瘀；氣不攝血或迫血妄行，血行不暢而致血瘀，血瘀積久成塊出現脅下痞塊；或由于肝腎陰虛，陰液虧損以致血行不暢，脈絡瘀阻血不循經或陰虛火旺，迫血妄行而致瘀血或出血。《血證論》曰：“凡瘀血，急以祛瘀為要。此血在身，不能加于好血，而反阻新血之機化，故凡血證總以祛瘀為要”。治療原發性血小板增多癥應以清熱涼血、解毒化瘀、活血散結為大法，隨癥酌情加入化痰祛濕、解毒抗癌、補益肝腎的藥物。

1 “態靶因果”策略與原發性血小板增多癥的分期分型證治

根據原發性血小板增多癥的臨床進展及病癥特點，可將其分為初期和后期兩個階段，其證候病理進展因素包括有熱、痰、寒、瘀、虛五類，依此可歸為熱毒、痰濕、瘀血、寒凝、腎虛這五大證型。

1.1 “態靶因果”辨治策略所謂“態”，是指患者當時的內環境狀態，也可稱其為“整體證候特征”；“靶”是指在這一特定內環境狀態下所滋生出的某一具體疾病、癥狀或異常指標。“態靶結合”即指在調整內環境的基礎上，在不違背內環境調整的前提下，選擇針對性的藥物，治療某病、某癥、某一指標。“因”指“審因”，即通過當前的“態”推測其發生的原因，以達到審因以除因的目的；“果”指“防果”，通過當前的“態”來推測其將來會出現的病理結果，提前預防，以達到“治未病”的目的[7]。以寒凝型原發性血小板增多癥為例，其“態靶因果”辨治策略闡釋如下：“態”為“寒凝血瘀”，“靶”為本病及血小板計數升高這一指標。因此，溫陽散寒是本病治療的一大法則，選方用藥當選用陽和湯（靶方），同時加用增強治療效果的中藥如肉桂（靶藥）。通過溫陽以散寒，防止寒凝血瘀形成，此為“審因”；寒邪久稽，久而凝結成瘀，提前施以溫陽散寒，此為“防果”。根據患者內環境紊亂表現出的一系列病證，采用具有針對性的靶方、靶藥，在三因制宜的基礎上，辨證施治，有時需“重劑起沉疴”，有時則需“四兩撥千斤”。

1.2 原發性血小板增多癥分期證治特點

1.2.1 初期此期患者病情平穩，臨床以頭暈乏力為主要表現，偶有鼻腔、口腔出血癥狀，外周血小板計數在（450~1 000）×109/L。此期多為實證，表現為一派熱毒、血瘀、痰濕、寒凝等證候，主要表現為頭暈乏力，壯熱不已，脅下痞塊，手足麻木，口腔與鼻腔出血，舌質黯紅或紫暗，舌下脈絡紫暗迂曲，脈沉遲。此期病機特點為各種熱毒、血瘀、痰濕、寒凝實邪導致氣血逆亂。治療上當以清熱涼血、解毒散結、活血化瘀、化痰祛濕、溫陽散寒為主。此期加減用藥時多選用蟲類藥物組合。

1.2.2 后期此期患者血小板數量顯著升高，通常在1 000×109/L以上，常伴有自發性血小板聚集的表現，出血和血栓風險較高。此期多為虛實夾雜證，虛證較為明顯，證候表現為頭暈耳鳴，全身困乏無力，五心煩熱，腰膝酸軟，全身皮膚瘀點瘀斑，舌紅少苔，有瘀點瘀斑，脈細數。此期病機特點為臟腑虛損。治療當以滋陰活血為大法。

1.3 “態靶因果”策略在原發性血小板增多癥分型證治中的應用

1.3.1 熱毒型此型原發性血小板增多癥因外感熱毒之邪，或飲食不節，嗜食膏粱厚味之品，致熱毒熾盛，燔灼營血，迫血妄行，久則凝結成瘀，阻于機體各部，導致臟腑功能失調，從而產生一派熱象及瘀血內阻的表現。其辨證要點以熱毒內盛為主要證候特點，臨床表現如下：頭暈頭痛，伴有高熱，全身困倦，面紅目赤，口干口苦，小便短赤，大便干結難下，舌紅苔黃，舌下脈絡紫暗迂曲，脈弦數。治療靶方選用經方犀角地黃湯。靶藥組合為大血藤15~30 g，獼猴桃根30~60 g，冬凌草30~60 g等。

1.3.2 痰濕型此型原發性血小板增多癥因肺失宣降，通調水道功能失司，致全身水濕內聚；或因嗜食寒涼生冷之品，損傷中焦脾陽，運化水濕不利，痰濕內生；或因久病腎陽虛衰，腎主水液功能不調，下焦水液代謝功能障礙；或因三焦氣機不暢，全身水液內聚難下，久而閉阻臟腑脈絡而成瘀，從而產生一派痰濕內盛的表現。其辨證要點以痰濕內盛為主要證候特點，臨床表現如下：頭暈乏力，形體肥胖，胸悶泛惡，肢體困倦重著，納呆痰多，舌質淡紅，苔白膩，脈濡滑。治療靶方選用導痰湯。靶藥組合為八角蓮10~20 g，瓦楞子15~20 g，海藻12~20 g，昆布12~20 g等。

1.3.3 瘀血型此型原發性血小板增多癥因脾失統攝或氣虛不攝，血液不能正常循行，溢于脈外或壅積于臟腑；或因情志不舒，肝氣郁結，氣機不暢，血液瘀滯，化生血瘀證。其辨證要點以瘀血內阻為主要證候特點，臨床表現如下：頭暈頭痛，身倦乏力，胸部憋氣不適及隱隱作痛，胸脅脹滿，脅下痞塊，偶有疼痛，舌質淡紅或有瘀點瘀斑，脈沉澀；或見胸悶脹悶，流竄不定，噯氣，急躁易怒，脅下痞塊，舌質紫暗或有瘀點瘀斑，脈弦澀。治療靶方選用通脈活血湯。靶藥組合為水蛭3~10 g，土鱉蟲5~10 g，全蝎3~6 g等。

1.3.4 寒凝型此型原發性血小板增多癥因寒邪外襲，患者素體實者則血液遇寒凝聚，血流緩慢，化生瘀證；患者素體虛者則陽氣不足，溫化功能失調，氣血凝滯則成瘀。其辨證要點以寒凝血瘀為主要證候特點，臨床表現如下：頭暈乏力，畏寒肢冷，手足麻木不仁，偶見疼痛，遇寒加重，舌質黯紅或黯紫，苔薄白，脈沉遲。治療靶方選用陽和湯。靶藥組合為肉桂5 g，小茴香6~10 g，蜀椒3~6 g等。

1.3.5 腎虛型此型原發性血小板增多癥因久病遷延不愈，耗傷腎陰，煎熬陰液，陰液虧虛，虛火內灼，損傷脈絡，致惡血內停，從而產生陰虛伴血瘀的證候表現。其辨證要點以腎虛血瘀為主要證候特點，臨床表現如下：頭暈耳鳴，面色黝黑，兩目發澀，身形消瘦，口干唇焦，心煩不寐，多夢健忘，五心煩熱，舌質紅，苔少，舌有瘀點瘀斑，脈細數。治療靶方選用大補陰丸。靶藥組合為鱉甲10~30 g，龜甲10~30 g，墨旱蓮12~20 g等。

2 病案舉隅

張某，男，58歲，2019年1月22日以“四肢肢端麻木8個月余”為主訴，就診于南京中醫藥大學附屬醫院血液科。患者于2018年8月15日于外院檢查血常規，結果示：白細胞9.09×109/L，紅細胞4.0×1012/L，血紅蛋白150 g/L，血小板580×109/L，血小板壓積1.80%。之后每半個月復查1次血常規，血小板計數波動在（600~820）×109/L。于我院門診進行骨髓增殖性腫瘤基因篩查，結果示：基因突變陰性。排除繼發性血小板增多癥后，診斷為“原發性血小板增多癥”。患者既往有冠心病史5年，曾服用阿托伐他汀鈣片、氯吡格雷片（具體用量不詳）。

刻下癥見：頭暈頭痛，脅下痞塊，偶有疼痛，四肢肢端麻木，雙下肢可見散在針尖樣出血點，納可寐安，大小便尚調，舌質紫暗或有瘀點瘀斑，脈弦澀。西醫診斷：原發性血小板增多癥；中醫診斷：血積病（瘀血內結證）。中醫治療以活血化瘀為法，方選通脈活血湯加減。處方用藥如下：丹參20 g，赤芍15 g，黃芪30 g，當歸10 g，沒藥10 g，蘇木10 g，地龍10 g，全蝎5 g，澤蘭15 g，鹿角片20 g（先煎）。共28劑，每日1劑，水煎取汁200 mL，早晚分2次服用。

2019年2月25日復診：頭暈頭痛不明顯，四肢麻木癥狀改善，全身皮膚未見出血點。血常規檢查結果示：血小板512×109/L，其余指標皆正常。患者目前頭暈偶作，上肢麻木癥狀尚有，續服前方，每日1劑，煎服法同前。患者連服155劑，目前血小板波動在（320~540）×109/L。繼續前方鞏固治療，隨證加減。

按：《靈樞·百病始生》曰：“若內傷憂怒則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散。”原發性血小板增多癥患者因脾失統攝或氣虛不攝，血液不能正常循行，溢于脈外或壅積于臟腑；或因情志不舒，肝氣郁結，氣機不暢，血液瘀滯，化生血瘀證。本病案患者臨床表現為頭暈頭痛，身倦乏力，胸部憋氣不適及隱隱作痛，胸脅脹滿，脅下痞塊，偶有疼痛，舌質淡紅或有瘀點瘀斑，脈沉澀；或見胸悶脹痛，流竄不定，噯氣，急躁易怒，脅下痞塊，舌質紫暗或有瘀點瘀斑，脈弦澀，屬于典型的瘀血內結證，故治療大法應采用活血化瘀為主。選用靶方：通脈活血湯；靶藥組合采用地龍、全蝎。方中當歸、黃芪補氣生血；丹參去瘀生新，行而不破；赤芍祛瘀止痛，常與當歸、黃芪相配伍以行血化瘀滯，發散內外之風氣；地龍、全蝎走血分，能通血脈、利關節、消瘀滯、療痹痛。以上諸藥均有活血通經，消腫止痛之功效。

3 小結

臨床實踐表明，原發性血小板增多癥的病機特點主要是瘀血內結，多以實證為主要臨床表現。治療原發性血小板增多癥需堅持“抓主癥，尋病機，隨機施治；重兼證，顧重點，隨證加減；熱與毒，為大患，除邪務盡；痰與瘀，積之本，去除必凈。”《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》曰：“五臟病各有所得者愈，五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病……夫諸病在臟欲攻之，當隨其所得而攻之”。“隨臟腑之性而治”的理念提示在疾病治療過程中要順從各臟腑的特性而用藥。原發性血小板增多癥發病機制復雜，病程較長，并發癥較多，與肝、心、肺、脾、腎五臟關系密切。肺主宣發肅降，通調水道；心主血脈，心肺同居上焦，肺輔助心臟而行血脈，若心肺功能不調，氣血津液輸布不均，阻于機體各部，久則化生痰結、血瘀等證。脾主運化水液，運化水谷精微；肝主疏泄，主藏血，若肝脾不調，失于條達，運化失責，水液內聚，精微不得布散，實者痰濕內盛，虛者氣虛不攝血液外溢。原發性血小板增多癥的后期腎陰耗傷，陰虛火旺，煎熬陰液，久而成瘀。治療時需抓住主要矛盾，以活血化瘀為主要大法，輔以強心肅肺，疏肝健脾，滋陰補腎之法。選方用藥方面，用“靶方劑”治療原發性血小板增多癥的主癥，“靶藥組”治療原發性血小板增多癥的次癥，可顯著提高患者的生活質量，延長患者的生存周期。