精索靜脈曲張伴男性不育的手術治療方法的研究進展

梁健

（合浦縣人民醫院，廣西 北海，536100）

精索靜脈曲張（varicocele，VC）會致使睪丸發生缺氧、溫度升高、局部血流微循環異常及性激素紊亂等情況，從而降低睪丸的生精能力及精液質量，不利于男性生育[1]。臨床男性不育患者發病原因中的VC 占比為15%～42%，其中繼發性不育高達80%[2]。VC 患者若臨床癥狀顯著且嚴重，且經藥物干預療效欠佳或合并精液異常的不育癥狀，醫師通常采取外科手術治療方法[3]；本病手術方式較多，但尚未形成統一標準。本文對臨床學者用于精索靜脈曲張伴男性不育患者的手術方案相關研究進行綜述，為今后臨床醫師合理選擇最佳手術方式提供一定參考依據。

1.傳統精索靜脈高位結扎開放手術

精索靜脈高位結扎開放手術屬于既往臨床治療精索靜脈曲張的主要手術方式，術中操作者可直觀分辨精索靜脈及睪丸等組織，并進行準確分離，有效阻斷血液反流現象，借助輸精管和精索外靜脈血液回流以達到恢復睪丸及附睪血運的目的[4]。但由于手術部位涉及諸多重要的大血管，且生理解剖復雜，稍有不慎可能會損傷其他血管而引發出血、創傷較大，從而增加的患者手術風險。但該術式治療后患者容易出現切口疼痛、鞘膜積液、精索靜脈曲張復發等并發癥，鞘膜積液形成原因可能為淋巴管損傷，而精索靜脈結扎過程中存在結扎不完全情況則容易引起復發。相關研究指出，傳統開放手術還有可能致使患者左腎靜脈壓力增加，從而引發血尿或加重血尿癥狀[5]。

2.腹腔鏡術式

近年來，微創技術不斷發展，并逐步在臨床各種手術中得到廣泛應用，腹腔鏡手術用于精索靜脈曲張患者治療中主要優勢包括：（1）醫師運用攝像系統對手術部位進行放大，可確保視野清晰，能夠明確辯認精索靜脈的走向及數目，在操作過程中不易發生遺漏；（2）無需對提睪肌進行解剖，能夠有效減少對其他血管及組織（如輸精管、精索外動靜脈，輸精管動靜脈等）的損傷，從而有助于術后側支循環的建立與恢復[6]；（3）借助腹腔鏡可使結扎位置更高，從而發揮更好的效果；（4）該術式經腹手術，能夠同時對患者雙側精索靜脈曲張進行處理，可減少雙切口的出現，創傷更小。徐雪花、呂紹勛[7]等學者提出，精子密度、正常精子形態比例以及精子活動率等指標均屬于評價精液質量的重要參數，這些指標能夠對男性生育功能降低程度進行反映，并在判斷男性不育療效及預后方面具有一定參考價值；而患者接受腹腔鏡手術后，精液參數得到改善，且損傷少、痛苦小、康復快、術后不留瘢痕，其可作為臨床精索靜脈曲張的一個有效治療方案。

3.顯微鏡術式

3.1 顯微鏡經腹股溝下精索靜脈結扎術（MSV）

MSV 也屬于微創技術，其主要通過充分放大手術視野以達到徹底結扎精索靜脈屬支的目的，從而有效恢復患者睪丸微循環動脈血流，改善睪丸缺氧狀況，從而提高患者生精功能。該技術通過術中輔助應用的顯微鏡或放大鏡能夠幫助操作醫師對精索動脈、精索靜脈、輸精管、輸精管動脈、淋巴管等組織結構進行仔細分辨，從而進行全面結扎（輸精管靜脈外精索除外），同時對腹股溝神經、周圍動脈及淋巴管起到良好保護作用[8]。肖戈、尹杰、陳向新[9]等學者研究指出，MSV 組患者住院時間，切口VAS 評分，術后精子密度、精力活力、精子活率、精子正常率及A+B 級活力精子率、睪丸動脈識別率（100.0%），精液質量改善率（69.5%），各項并發癥（睪丸鞘膜積液、陰囊水腫等）發生率（0.0%、4.9%）、靜脈曲張復發率（0.0%）、術后精液卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雄激素（T）等指標改善幅度以及術后1～12 個月累計妊娠率（73.2%）均優于采取精索靜脈高位結扎開放手術的開放組（59.7%、38.5%、21.8%、27.4%、24.2%、46.8%）。

MSV 技術的優勢：切口隱蔽、手術視野清晰、創傷小、術后瘢痕小且麻醉風險小等。既往傳統術式容易出現誤扎患者睪丸動脈的情況，而睪丸動脈受損后容易引起生精小管損傷，導致睪丸內分泌功能低下，對生精過程造成不良影響，嚴重甚至出現睪丸萎縮情況；故臨床考慮采用腹腔鏡術式以保留精索內的睪丸動脈及淋巴管，但精索內動脈壁多攀附細小靜脈，腹腔鏡下區分難度較大，導致這些細小靜脈存在漏扎情況，臨床復發率較高。而顯微鏡術中采用10 倍鏡放大對血管束進行解剖，并應用Valsalva 試驗法檢查有無遺漏分支，能夠將這些靜脈徹底結扎，并完好保留睪丸動脈及淋巴管，從而有效規避復發風險；且顯示度清晰，術中發生誤扎睪丸動脈的風險較低。此外，還有謝勝、王金國、譚艷[10]等人指出，MSV 手術能夠促使患者精漿總抗氧化能力（TAC）增強，Ⅱ度及III 度精索靜脈曲張不育患者術后TAC 水平顯著高于術前，且精子畸形指數明顯降低。

3.2 顯微鏡下腹壁下靜脈-精索靜脈分流術

該術式在對精索靜脈進行結扎的同時，將腹壁下靜脈近心端與擴張反流的精索靜脈近心端進行吻合，從遠端對精索靜脈反流現象進行阻斷，并為患者左腎靜脈血回流提供有效途徑，促使其左腎充血狀態緩解。劉立民、那萬里、曲立成[11]等人報道顯示，8 例伴有胡桃夾綜合征導致的精索靜脈曲張的男性不育患者接受顯微鏡下腹壁下靜脈-精索靜脈分流術治療后，其術后隨訪1年發現，血尿消失人數占比高達83.3%（5/8），患者術后PV 比值，術后 3、6、12 個月精子總數以及術后 3、6、12 個月精子活率均優于術前；且其配偶中有75%（6/8）在術后自然受孕。

4.小結

綜上所述，傳統開放術式、腹腔鏡術式以及顯微鏡術式均屬于臨床治療精索靜脈曲張的手術方法，但傳統開放術式并發癥諸多，弊端大，因此臨床醫師可選擇腹腔鏡術式以及顯微鏡術式開展治療。