術中顱神經監測對橋小腦角腫瘤切除術后患者神經功能保護的價值

孫麗霞 畢慧萍 王延東 秦穎穎

鄭州大學第一附屬醫院鄭東院區手術部，河南省鄭州市 450000

橋小腦角腫瘤切除術是目前臨床治療橋小腦角腫瘤的常用術式，術中因牽拉、熱灼等手術原因可損傷患者面神經，導致患者術后出現不同程度的面癱。常規圍手術期干預側重于術后并發癥的預防，可一定程度降低角膜炎、顱內血腫、腦脊液漏、顱內感染等術后并發癥的發生[1]，但因橋小腦角腫瘤位于小腦、前外側巖骨內緣、前內側腦橋等不規則間隙，且與面神經毗鄰，傳統橋小腦角腫瘤切除術剝離腫瘤時極易損傷面神經，導致患者術后面癱發生率較高。術中神經監測通過將電極置入患者肌肉中，可動態顯示神經走向及神經損傷情況，應用于頸動脈內膜剝脫術患者可有效減少神經損傷，但目前術中顱神經監測應用于橋小腦角腫瘤切除術患者的操作細節尚不明確?；诖?，我院選取橋小腦角腫瘤患者開展術中顱神經監測的臨床效果分析，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 按照隨機數字表法將2018年4月—2019年11月于我院就診的149例橋小腦角腫瘤患者進行分組。對照組74例，男39例，女35例；年齡46～62歲，平均年齡(53.84±3.57)歲；病程3～26個月，平均病程(14.27±3.15)個月；病理分型：神經鞘瘤52例，表皮樣囊腫16例，室管膜瘤3例，星形細胞瘤3例；術前面神經功能分級標準(House-Brackmann，H-B)分級：Ⅰ級58例，Ⅱ級16例。研究組75例，男34例，女41例；年齡45～63歲，平均年齡(54.23±3.19)歲；病程4～27個月，平均病程(14.52±3.29)個月；病理分型：神經鞘瘤54例，表皮樣囊腫15例，室管膜瘤4例，星形細胞瘤2例；術前H-B分級：Ⅰ級57例，Ⅱ級18例。本研究已獲得倫理委員會批準，患者家屬已簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：符合《NCCN臨床實踐指南：中樞神經系統腫瘤(2020)》中橋小腦角腫瘤的診斷標準[2]，且經顱腦MRI及病理活檢確診；術前H-B分級為Ⅰ～Ⅱ級；年齡45～65歲。排除標準：伴有頭面部外傷史；伴有糖尿病等其他繼發性病變；脫落病例。

1.2 方法 兩組患者均行橋小腦角腫瘤切除術。 對照組行圍術期管理：(1)術前訪視：術前1d由責任護士查閱患者病歷、引導患者行術前檢查，確定患者腫瘤大小，告知術前注意事項。(2)行常規橋小腦角腫瘤切除術：若腫瘤整體位于患者橋腦小腦角，可行乙狀竇后入路；若腫瘤部分橫跨患者中、后顱底，可行乙狀竇后顳下聯合幕上及幕下入路。(3)術后干預：用生理鹽水棉球清洗患者眼部分泌物，用凡士林紗布輕輕覆蓋患者眼部以保持眼部的清潔濕潤、減少術后角膜炎發生；針對后組腦神經損傷，可保留氣管插管于患者麻醉復蘇后48h，同時及時吸出口咽分泌物以防止誤吸；針對遲發性顱內血腫，可于術后24h內行顱腦CT檢查、建立完善的報告制度；針對腦脊液漏，應密切觀察傷口敷料干燥清潔度，詢問患者咽部是否伴有咸味液體流動感，若發現預兆保持患者絕對平臥、必要時行腰大池引流、傷口重新縫合；針對術后顱內感染，可于術后將無菌布、傷口敷料覆蓋于患者枕頭上，每日更換無菌布及傷口敷料，密切關注患者體溫，患者表現為弛張熱時可鞘內注射抗生素。觀察組在對照組的基礎上增加術中顱神經監測：(1)術前準備：按手術通知單準備物品、器械、植入物，備好皮下針狀監測電極，將監測手術安排在干擾較小的手術間以減少顯微鏡、輸液加溫器、單雙極電凝器、吸引器、電鉆、氣鉆等儀器的干擾信號。(2)術中顱神經監測：經喉氣管插管行全身麻醉后，取患者側臥位，保持患側向上，戴好Mayfield頭架，將刺激電極置于器械臺的對側，于患側經碘伏皮膚消毒后依次將電極插入眼輪匝肌、顳肌、口輪匝肌、咀嚼肌，每處插入2根電極并用3M膠貼固定。檢查所用線路連接完好后啟動監測儀，經刺激電極刺激患者腫瘤以清晰定位面聽神經及三叉神經走向，刺激電流可由0.1mA緩慢增加，最大控制在2mA，放大器設置為100U，濾波范圍設置為30～3 000Hz，術中持續監測面聽神經及三叉神經的EMG信號；此外為保證神經肌肉接頭處神經沖動的傳遞，術中盡量避免使用肌松劑。(3)術后干預：經0.2mA的刺激電極刺激患者面神經腦干側，若動作電位波幅降低幅度低于50%，表明面神經功能良好。術后拔除針狀電極，于眼輪匝肌及口輪匝肌處予以碘伏消毒。

1.3 觀察指標 術后面癱發生率標準:采用H-B評價患者術后面癱情況。其中Ⅰ級判定標準為面神經正常，面部各區面肌運動正常；Ⅱ級判定標準為輕度面癱，患者面部呈輕度面肌無力，可有輕微聯帶運動；Ⅲ級判定標準為中度面癱，患者面部呈明顯面肌無力，口角用最大力糾正后輕度不對稱；Ⅳ級判定標準為中重度面癱，患者呈明顯面肌無力且面部變形，口角用最大力糾正后仍明顯不對稱；Ⅴ級判定標準為重度面癱：面部運動幾乎不能察覺，口角只能輕微運動；Ⅵ級判定標準為完全面癱，患者面部無運動。術后面癱發生率=(Ⅲ級+Ⅳ級+Ⅴ級+Ⅵ級)/總病例數×100%。

2 結果

對照組中，Ⅰ級31例，Ⅱ級30例，Ⅲ級5例，Ⅳ級3例，Ⅴ級3例，Ⅵ級2例，術后面癱發生率為17.57%(13/74)；研究組中，Ⅰ級38例，Ⅱ級31例，Ⅲ級3例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例，術后面癱發生率為8.00%(6/75)。研究組術后面癱發生率顯著低于對照組(χ2=4.806，P=0.028)。

3 討論

橋小腦角腫瘤切除術是目前臨床治療橋小腦角腫瘤的常用術式，術中因牽拉、熱灼等手術原因可損傷患者面神經，導致患者術后出現不同程度的面癱。常規圍手術期干預側重于術后并發癥的預防，可一定程度降低角膜炎、顱內血腫、腦脊液漏、顱內感染等術后并發癥的發生，但因橋小腦角腫瘤位于小腦、前外側巖骨內緣、前內側腦橋等不規則間隙，且與面神經毗鄰，傳統橋小腦角腫瘤切除術剝離腫瘤時極易損傷面神經，導致患者術后面癱發生率較高[3]。術中顱神經監測通過將電極置入患者肌肉中，可動態顯示神經走向及神經損傷情況，應用于頸動脈內膜剝脫術患者可有效減少神經損傷，但目前術中顱神經監測應用于橋小腦角腫瘤切除術患者的操作細節尚不明確。

橋小腦角腫瘤是臨床常見的顱內占位性病變，臨床常予以手術切除以解除腫瘤對面聽神經及三叉神經的壓迫[4]。面神經因毗鄰橋小腦角腫瘤，長期被腫瘤擠壓可發生解剖變形、物理粘連，為術中切除腫瘤增加難度，提高術后面神經損傷導致的面癱發生率。常規干預通過及時清除患者眼部分泌物及口咽分泌物、加強顱內血腫及顱內感染監測，可在一定程度上改善患者預后，但因其未充分考慮到橋小腦角腫瘤占位性病變對面神經的物理性壓迫作用，未予以適當的神經保護措施，術中誤傷面神經的風險較高，患者術后可出現不同程度的面癱。加強術中神經保護是降低患者術后面癱發生率的關鍵。術中顱神經監測作用通過于患者眼輪匝肌、顳肌、口輪匝肌、咀嚼肌依次插入電極，可識別面神經于軟組織及周圍骨中的大致走行[5]，初步探查、識別患者面神經解剖分布，減少分離腫瘤時損傷面神經的風險；此外可通過0.2mA的刺激電極刺激患者面神經腦干側，依據神經監測儀上面神經的持續時間、振幅、潛伏期等相關電生理參數及時評估患者術后面神經解剖完整性及功能完整性。

本文中，研究組術后面癱發生率顯著低于對照組，表明術中顱神經監測應用于橋小腦角腫瘤切除術患者可通過明確面神經走向來減少術中面神經損傷，降低術后面癱發生率。橋小腦角腫瘤因其顱內占位病灶處毗鄰面神經，面神經可因長期物理性壓迫導致解剖異位，為術中分離腫瘤的同時減少面神經損傷增加了難度[6]。本文中在傳統橋小腦角腫瘤切除術的基礎上增加術中顱神經監測，可有效探查、識別患者面神經的真實解剖走向，降低面神經損傷風險；同時可經刺激電極及時檢測面神經解剖及生理功能完整性，有利于及時予以適當干預以降低面神經損傷[7]。本文中采用電阻較小、固定性好的針狀電極，可減少因術中牽扯導致的電極脫離，確保神經監測的全程性；通過盡量減少肌松劑的使用可最大限度保證神經—肌肉接頭處的電生理沖動傳導，確保面神經監測結果的準確性[8]；通過選擇干擾較小的手術室，減少電鉆、電凝等外部裝置的噪聲干擾，通過設置合適的濾波范圍有效屏蔽干擾性信號，從而保證神經監測結果的靈敏性，減少醫源性面神經損傷，最大限度保證患者面神經完整性，降低術后面癱發生率。

綜上所述，術中顱神經監測應用于橋小腦角腫瘤切除術患者可通過明確面神經走向來減少術中面神經損傷，降低術后面癱發生率，可臨床推廣。