小兒尿路感染與膀胱輸尿管返流相關(guān)性分析

蔣新輝 邵曉珊 陳衛(wèi)紅 李宇紅 洪漾 陳雙梅 宋錦 謝偲 陳俊豪

(貴陽市婦幼保健院腎臟風濕免疫科，貴州 貴陽 550003)

尿路感染(UTI)是兒童常見的感染性疾病之一，研究報道稱20%～50%UTI患兒檢出膀胱輸尿管返流(VUR)。VUR引起的反復(fù)尿路感染可引起高血壓和慢性腎損害，本文通過對住院的尿路感染患兒進行VUR篩查來探討小兒UTI與VUR的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年4月至2020年4月因發(fā)熱在我院住院并行MCU檢查的150例UTI患兒的臨床資料。納入標準：年齡<18歲；病程中有發(fā)熱，體溫≥37.5℃；尿路感染診斷標準符合泌尿道感染診治循證指南[2]，即雙份清潔中斷尿培養(yǎng)為同一種細菌，細菌菌落計數(shù)>105cfu/mL；VUR的分級根據(jù)2019年兒童原發(fā)性膀胱輸尿管返流專家共識制定的五級分類法并經(jīng)MCU確診[3]。排除標準：資料不全；雙份尿培養(yǎng)不是同一種細菌，或尿培養(yǎng)菌落計數(shù)<105cfu/mL；有其他明確的原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病者。

1.2方法 臨床資料收集：包括性別、年齡、尿常規(guī)、雙份尿培養(yǎng)、泌尿系B超、靜脈腎盂造影、MCU等檢查。MCU檢查：于泌尿系感染有效治療7～10 d，復(fù)查尿常規(guī)正常后進行；檢查前需告知家長，并簽知情同意書，在無菌操作下插尿管，經(jīng)導(dǎo)尿管注入15%泛影葡胺稀釋液30～100 mL直至膀胱充盈，造影劑量視年齡大小而定，膀胱充盈后照正側(cè)位或正斜位片；拔管后令患兒排尿，男孩攝斜位和側(cè)位，女性攝正位片。VUR診斷標準，按國際返流研究委員會[3]制定的膀胱輸尿管返流五級分類法分級，通過逆行膀胱尿路造影(MCU)確診并分級，Ⅰ～Ⅲ級為輕度返流，Ⅳ～Ⅴ級為重度返流；Ⅰ級：返流僅達下段輸尿管；Ⅱ級：返流致腎盂、腎盞，但無擴張；Ⅲ級：返流并有輕度至中度腎盂擴張；Ⅳ級：腎盂腎盞明顯擴張，輸尿管彎曲；Ⅴ級：腎盂腎盞重度擴張，腎盞失去乳頭形態(tài)，輸尿管紆曲。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料表示為%，采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料 符合納入標準患兒150例，男66例，女84例；年齡1個月至11歲，中位年齡2歲3月；其中初次尿路感染113例，復(fù)發(fā)性尿路感染37例，合并尿路結(jié)構(gòu)異常26例。150例患兒在感染控制后行MCU檢查，檢出VUR 55例，檢出率36.7%，男32例，女23例；<3歲患兒38例，≥3歲患兒17例；雙側(cè)返流19例，返流輸尿管74支：Ⅰ級3支，Ⅱ級21支，Ⅲ級26支，Ⅳ級16支，Ⅴ級8支。返流程度以Ⅰ～Ⅲ級多見。

2.2初次尿路感染與復(fù)發(fā)性尿路感染患兒發(fā)生VUR比較 初次尿路感染113例中檢出VUR 21例(18.6%)，復(fù)發(fā)性尿路感染37例中檢出VUR 18例(48.6%)(χ2=23.8，P<0.05)；初次尿路感染患者返流程度Ⅰ～Ⅲ級26例(72.2%)、Ⅳ～Ⅴ級10例(27.8%)，復(fù)發(fā)性尿路感染患兒返流程度Ⅰ～Ⅲ級24例(63.2%)、Ⅳ～Ⅴ級14例(36.8%)(χ2=0.705、2.180，P>0.05)；初次尿路感染患兒中檢出雙側(cè)返流7例(24.1%)，復(fù)發(fā)性尿路感染患兒檢出雙側(cè)返流12例(46.2.%)(χ2=2.930，P>0.05)。

2.3尿路結(jié)構(gòu)異常與無尿路結(jié)構(gòu)異常的患兒比較 尿路結(jié)構(gòu)異常26例中檢出VUR 18例(69%)，無尿路異常組124例中檢出VUR 37例(29.8%)(χ2=24.00，P<0.05)。無尿路結(jié)構(gòu)異常患兒VUR以Ⅰ～Ⅲ級為主38支(79.2%)，而尿路結(jié)構(gòu)異常患兒VURⅠ～Ⅲ級12支(46.2%)(χ2=3.17，P>0.05)；尿路結(jié)構(gòu)異常患兒VUR以Ⅳ～Ⅴ級為主14支(53.8%)，而無尿路結(jié)構(gòu)異常患兒VURⅣ～Ⅴ級10支(20.8%)(χ2=12.00，P<0.05)。尿路結(jié)構(gòu)異常患兒檢出雙側(cè)返流8例(44.4%)，無尿路結(jié)構(gòu)異常患兒檢出雙側(cè)返流11例(43.3%)(χ2=3.42，P>0.05)。

2.4隨訪情況 55例VUR患兒中，40例進行了隨訪，其中37例Ⅰ～Ⅲ級輕中度返流者給予內(nèi)科保守治療，隨訪1～6年，每1～3個月腎臟專科門診隨訪尿常規(guī)、每3～6個月復(fù)查尿培養(yǎng)及腎功能，其中28例患兒曾出現(xiàn)尿路感染復(fù)發(fā)；13例Ⅳ～Ⅴ級重度返流者接受了手術(shù)治療，其中5例術(shù)后仍有反復(fù)尿路感染，手術(shù)治療者中1例3歲男性患兒，出生3個月起，既出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，均按呼吸道感染予抗生素治療，直到2歲時，確診為左側(cè)膀胱輸尿管返流Ⅳ級，到上海兒科醫(yī)院行DMSA檢查，提示左腎瘢痕形成，經(jīng)外科手術(shù)治療后隨訪1年，無泌尿系感染復(fù)發(fā)，復(fù)查MCU未見膀胱輸尿管返流，復(fù)查DMSA，左腎腎瘢痕無明顯改變；另有15例VUR患兒失訪。

3 討 論

本文結(jié)果顯示，小兒UTI以3歲以下患兒高發(fā)，女孩發(fā)病率高于男孩。無論是初發(fā)尿路感染，還是復(fù)發(fā)性尿路感染，都可伴發(fā)VUR，復(fù)發(fā)性尿路感染VUR發(fā)病率較初發(fā)者明顯增高(P<0.05)。VUR無特異性癥狀，可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的尿路感染、發(fā)熱等，易被漏診或誤診為呼吸道感染，持續(xù)嚴重返流和反復(fù)尿路感染可致腎臟瘢痕、腎萎縮、返流性腎病，最終發(fā)展至腎功能衰竭，高血壓是VUR的晚期合并癥[4]。本組資料中，1例10歲男童，長期生長發(fā)育落后、反復(fù)發(fā)熱均未引起重視，出現(xiàn)高血壓、少尿才來就診，診斷時腎損害已達慢性腎臟病5期；1例3歲男童，出生3個月起，既出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，均誤診為呼吸道感染，直到2歲時才確診UTI合并VUR。本組對150例伴有發(fā)熱癥狀的UTI患兒行MCU檢查，檢出VUR 55例(36.7%)，返流程度以Ⅰ～Ⅲ級多見，其中小于3歲患兒38例，3歲以上患兒17例，男女之比1.4:1，提示3歲以下是發(fā)病高峰，男孩較女孩多發(fā)VUR，考慮可能與嬰幼兒期男孩輸尿管發(fā)育不完善或括約肌功能不協(xié)調(diào)有關(guān)。

本組資料經(jīng)B超或靜脈腎盂造影檢查發(fā)現(xiàn)26例患兒合并尿路結(jié)構(gòu)異常，包括腎積水、輸尿管擴張、輸尿管囊腫、神經(jīng)源性膀胱、腎發(fā)育不全、多囊腎等，這組患兒中，18例檢出VUR(69%)，可見VUR可與其他尿路畸形并存。與無尿路結(jié)構(gòu)異常者比較，合并尿路結(jié)構(gòu)異常的患兒發(fā)生VUR的幾率更高(P<0.05)，且以Ⅳ～Ⅴ級重度返流為主。考慮尿路結(jié)構(gòu)異常如后尿道瓣膜癥、神經(jīng)源性膀胱等可能是導(dǎo)致VUR的病因,長期重度VUR也會導(dǎo)致尿路結(jié)構(gòu)異常。對重度返流的患兒目前認為保守治療不如手術(shù)治療，但手術(shù)治療有效率只比保守觀察治療高6%[5]。本研究中，13例重度返流患兒接受了手術(shù)治療，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)部分病人仍有泌尿系感染復(fù)發(fā)，使治療難度加大，臨床應(yīng)引起高度重視。到目前為止，MCU仍是VUR診斷及分級的金指標[3]，美國兒科學(xué)會制定的指南[6]推薦，2～24個月首次UTI的患兒應(yīng)常規(guī)做MCU檢查排除VUR。由于MCU檢查輻射量大，并且插尿管會增加患兒痛苦，使其臨床應(yīng)用受到一定的限制，有研究[7]建議6個月以內(nèi)的嬰兒可做MCU檢查，但隨后的醫(yī)療過程中不應(yīng)再重復(fù)行MCU檢查。國內(nèi)專家建議[3]，<2歲，尿路感染伴有發(fā)熱癥狀者，無論男孩或女孩，均建議尿路超聲檢查，并在感染控制后行MCU檢查。若家長對MCU有顧慮，建議盡早做核素腎靜態(tài)顯像(DMSA)檢查。近年來研究[8]發(fā)現(xiàn)排泄性尿路超聲造影檢查安全、準確且陽性率高,可作為包括新生兒在內(nèi)的兒童 VUR 篩查和隨訪的檢查方法。但超聲加上DMSA檢查檢出一定假陽性、假陰性比率，是不能取代MCU的[9]。

綜上所述，對發(fā)熱患兒臨床醫(yī)師應(yīng)警惕尿路感染，對復(fù)發(fā)性性尿路感染或合并尿路結(jié)構(gòu)異常的UIT患兒應(yīng)盡早做MCU檢查,了解有無VUR，及時給予恰當?shù)闹委煟⒆龊瞄L期隨訪管理。