中山大學中山眼科中心干眼整體護理方案

田碧珊，傅綺，黃紅飛，李晶，肖惠明

(中山大學中山眼科中心角膜科，國家眼科學重點實驗室，廣州 510060)

干眼是一種以淚膜穩態失衡為主要特征、并伴有眼部不適癥狀的多因素眼表疾病。淚膜成分質和/或量的異常都會影響淚膜穩態，造成干眼，表現為眼干、異物感、視力波動等，裂隙燈下可見淚河高度降低、淚膜破裂時間縮短、角膜上皮熒光染色陽性等。淚膜不穩定、淚液滲透壓升高、眼表炎性反應和損傷以及神經異常是其主要病理生理機制[1]。

近年來，隨著人口老齡化的進展、環境污染的日益加重以及各種視頻終端的大量使用，干眼患者的數量呈明顯增加的趨勢。國際上干眼的發病率為5.5%～33.7%[2]，我國相關文獻對干眼患病率的研究[3]結果顯示：5～89歲人群按癥狀和體征分類的干眼患病率為13.55%，按癥狀分類的干眼患病率為31.40%，分別有17 009萬和39 413萬個體受干眼疾病的影響。干眼已成為臨床除屈光不正以外最常見的眼科疾病。據調查[4]，我國干眼患者已占眼科門診患者的30%以上。其高發病率使之成為一個全球性問題，有關干眼的診斷治療也逐漸規范。2017年，第二次國際干眼工作小組報告(DEWS II)[5]提出了干眼的診斷與治療共識，該共識全方位說明了干眼的發病機制、病理生理、診斷和治療等。而在2013年，我國中華醫學會眼科學分會角膜病學組結合我國干眼流行病學特點，制定了《干眼臨床診療專家共識》[6]。這些共識的建立，為我國干眼的診斷與治療更加標準與規范化。但是，在干眼護理方面國內外尚未有相關的規范和指引。干眼因其誘發因素的多樣性，護士如何評估病情，如何有效指導患者改善工作和生活環境、改變生活習慣顯得格外重要。干眼除了眼部的不適，也會引起相關的心理問題。國外一篇納入22項干眼研究的薈萃分析[7]顯示：干眼患者焦慮(OR=2.92，95%CI：2.13～4.01)與抑郁(OR=2.80，95%CI：2.61～3.02)的發生率明顯高于正常人，同時干眼的嚴重程度與患者抑郁、焦慮嚴重程度呈正相關。心理負擔影響工作生活，長期用藥也造成了經濟負擔。目前，干眼物理治療手段越來越多，例如熏蒸熱療、瞼板腺按摩等，但缺乏相關的護理操作規范和指引。中山大學中山眼科中心在2018年5月成立眼表淚膜疾病診療中心并開設干眼門診，隨著就診的干眼患者人數不斷攀升，為了更好地給患者提供優質護理服務，我們根據臨床的工作經驗，制定了系統而全面的干眼整體護理方案，并取得了良好的護理效果。

1 干眼患者的整體護理方案

1.1 護理評估

護士從生理、心理、社會支持3個維度評估患者情況，對患者的癥狀、體征、眼表檢查結果、干眼癥狀評估量表、全身情況、心理狀態、社會支持情況進行綜合評估，著重觀察患者的癥狀和心理狀態，及時進行護理干預。

1.1.1 推薦方案

查看、了解患者的檢查及評估結果，包括干眼癥狀評估量表、裂隙燈檢查、眼表綜合分析檢查、淚液分泌試驗、LipiView檢查(淚膜脂質層厚度、不完全瞬目情況)、螨蟲檢查等，掌握患者的病情。醫院抑郁焦慮評分量表已廣泛應用在干眼患者上，可用來評估干眼患者的心理狀態，以了解患者焦慮、抑郁等負性心理水平。中文版感知社會支持量表在慢性病人群中具有良好的信效度[8]，可有效的評估慢性病人群的社會支持狀況，因此可應用感知社會支持量表來評估了解干眼患者的社會支持情況，了解患者的實際需求。

1.1.2 護理體會

2018年7月，國家衛生健康委員會等11個部門聯合印發了《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》，指導意見中明確指出護士應以“人民健康”為中心，努力提供全方位、全周期的優質護理服務。對于干眼患者，我們不僅關注其眼部的癥狀體征，還要關注其精神狀態、與干眼相關的生活行為方式等。要為患者提供全方位、精準化護理，前提是做好持續的、全面的評估。評估患者真正存在的、缺乏的、需要的，才能有針對性地做個性化護理。評估，不是其中的一個環節，而是貫穿整個護理過程。不斷在評估中發現護理問題，根據具體護理問題給予個體化的護理。

1.2 心理護理

干眼所致的慢性眼表不適、眼表疼痛可對患者的意識過程、睡眠、情緒以及心理健康產生負面影響[9-10]。van der Vaart等[11]對18周歲以上 460 611例門診患者進行干眼、抑郁和焦慮的研究，結果顯示：7 207例患者有干眼，20 004例患者有焦慮情緒，30 100例表現為抑郁。一項研究[4]也表明：32%的干眼患者有焦慮癥狀。因此，干眼患者的心理狀態尤其值得我們關注。焦慮和抑郁是干眼患者較為常見的心理障礙類型，此外干眼還可導致患者心理疲勞、述情障礙等不同形式的心理疾患[12]。

1.2.1 推薦方案

1.2.1.1 健康宣教

對于干眼患者，醫護人員應該講解干眼疾病的基本知識，告知患者干眼的自然病程和慢性經過，明確告知經過合理治療干眼是不會致盲的，從而預防干眼患者心理障礙的發生、發展。

1.2.1.2 心理干預

治療過程如果發現干眼患者出現心理障礙，應積極進行溝通、疏導，若評估發現患者呈中重度焦慮抑郁水平，應勸說患者接受心理專科醫師的心理治療。在治療過程中，護理人員也可進一些簡單的心理疏導，包括：1)支持性心理疏導。傾聽患者患病后感受，讓其有親切感和溫暖感，以緩解其焦慮、抑郁的心理狀態；2)認知性心理疏導。通過講解干眼和心理學的相關知識，提高干眼患者對干眼疾病的知識水平、樹立積極態度，提高認知水平和心理承受能力；3)團體心理疏導。將干眼患者集中起來進行團體心理疏導，如建立干眼患者微信交流群，讓患者分享對疾病的認識和各自的心情，最好有治療成功案例的介紹以及個人治療體會，使患者互相建立友誼和信心；4)家庭支持。家庭支持是社會支持重要的部分，我們應對家屬進行干眼疾病和心理學相關知識培訓，使其掌握知識后能夠對患者進行親情關懷和鼓勵，使患者獲得更多的情感支持。特別是社會支持水平較低的患者，我們更要重點做好患者的家庭支持工作，提高家庭支持水平，有利于調整患者的認知、情緒、生活方式，幫助患者提高自我心理調節能力。

1.2.1.3 體育鍛煉

研究[13]表明：干燥綜合征患者每周進行3次越野行走訓煉，12周后其有氧代謝能力、疲勞感、抑郁以及與健康相關的生活質量4個指標均明顯優于不訓練組(P＜0.05)。適當的有氧鍛煉有助于干眼患者的心理康復。

1.2.1.4 藥物治療

對于嚴重的干眼相關心理障礙患者，可請心理醫生進行藥物治療。

1.2.2 護理體會

干眼患者中焦慮、抑郁等心理精神癥狀發生率高，心理狀態的異常會加重患者對干眼癥狀的自我感知程度，從而形成一種惡性循環。對于出現心理障礙的干眼患者，應該積極進行溝通、疏導。指導患者進行有氧運動訓練，可有效改善其焦慮抑郁和疲勞。同時，表現同理心尤為重要，在對干眼患者進行護理時，做到主動熱情、記住并重復患者的姓名、全神貫注傾聽、充分了解患者主訴，要在言談中喚起患者的共鳴，用目光、點頭、語言肯定他的感受。做到先處理患者的心情，再處理事情。在對患者進行理療或者健康教育時，讓患者盡快了解病情及治療方法，同時滲透情緒焦慮會影響干眼的理念，讓患者知曉并在日常生活中有意識地自我調整心態。做好患者的心理疏導，從而提高治療護理依從性、提高治療效果、提高患者的滿意度。

1.3 眼瞼物理治療

眼瞼物理治療包括瞼緣清潔、冷熱敷、瞼板腺按摩、強脈沖光治療、熱脈動治療。主要針對瞼板腺功能障礙、瞼緣炎、蠕形螨感染等相關干眼[14]。

1.3.1 推薦方案

醫生根據病情進行理療方式的選擇，護士根據評估進行針對性的護理。瞼板腺理療方式主要包括以下內容。

1.3.1.1 眼瞼清潔

清除瞼緣及睫毛根部的油脂、螨蟲、代謝物。先使用生理鹽水初步清潔瞼緣及睫毛根部后，再用專用瞼緣清潔劑充分濕潤瞼緣清潔刷頭清潔，最后再用生理鹽水進行沖洗，除去殘余的分泌物及清潔劑。

1.3.1.2 眼瞼熱敷

超聲霧化熏蒸溫度為40～42 ℃，時間每次10～20 min，促進眼周的血液循環，緩解眼部肌肉疲勞。使瞼板腺開口擴張、增強瞼脂流動性，緩解瞼板腺阻塞，促使瞼板腺油脂正常分泌，提高淚膜穩定性。臨床上還有運用MiBoFlo干眼治療儀，提供持續性控制熱量覆蓋在眼瞼表皮上，熱量分解瞼板腺中的硬化脂質，同時配合超聲凝膠進行輕緩按摩。

1.3.1.3 眼瞼冷敷

冷敷可通過刺激角膜冷熱感受器促進淚液分泌，還可使毛細血管收縮，減輕結膜充血，可使神經末梢的敏感性降低而緩解眼表疼痛等不適癥狀。眼部溫度減低，減少炎癥因子的釋放，淚水不容易蒸發消散，也能在一定程度上緩解眼睛干澀。溫度約為10 ℃，時間每次5～10 min。

1.3.1.4 瞼板腺按摩

對伴有瞼板腺功能障礙的患者，利用機械擠壓排出瞼板腺內的病理性瞼脂，使堵塞的瞼板腺管恢復通暢。

1.3.1.5 Lipiflow瞼板腺熱脈動治療

利用眼杯和眼瞼加熱器之間產生的脈沖式壓力及眼瞼加熱器的特殊供熱系統產生的熱量，間歇施加于眼瞼，直接對眼瞼進行熱敷和按摩。

1.3.1.6 強脈沖光治療

采用特定波譜的光能量作用于皮膚，利用光熱作用溶解瞼脂，疏通阻塞瞼板腺，封閉毛細血管，消除炎癥，抑制細菌及減少蠕形螨數量。治療一般每3周1次，4次為1個療程。

1.3.2 護理體會

在指導患者進行熱敷或冷敷時候，應注意溫度，避免燙傷或凍傷皮膚。如果有干眼其他檢查或螨蟲檢查者，應先完成檢查再行瞼板腺理療。瞼緣分泌物較多時，先行瞼緣清潔后再行瞼板按摩。瞼板腺按摩過程中會有痛感，指導患者應先進食后再治療，避免空腹狀態，以防出現低血糖、暈厥等意外發生。為減少患者不適，應充分麻醉后再行操作。按摩時注意動作輕巧、操作時玻棒不能觸及角膜，翻轉眼瞼時避免壓迫眼球，控制擠壓力度，以能排除瞼板腺導管內的分泌物排為宜，避免用力過度引起眼臉淤腫或結膜下出血。

進行強脈沖光治療有相應的禁忌證，如前兩周不可以有暴曬史、1個月內存在過敏及皮疹、面部皮膚存在皮膚癌或色素性損傷[15]。在對患者進行強脈沖光治療之前，應詳細評估患者情況。若發現有相關禁忌證，及時與醫生確認核實后方可執行。治療前摘掉隱形眼鏡、卸妝、清潔面部。治療后1周內，避免熱水洗臉和面部按摩，避免使用祛角質、美白、祛斑等功能性護膚品，應用涼水輕柔洗臉并外用無刺激的保濕護膚產品。治療后1個月內避免暴曬并使用防曬產品，普通室外SPF30 PA++，高強度紫外線輻射環境SPF50 PA+++[16]。此外，由于強脈沖光治療是一項較新技術，患者缺乏其相關知識，治療前應與患者解釋治療的原理與作用，讓患者了解治療的注意事項，減少患者的恐懼心理，讓患者更好地配合完成治療。每次治療前，必須確定強脈沖光機子所選的模式及參數正確、治療頭的冷卻功能正常。打第1個光斑后，應脫下護目鏡觀察患者皮膚反應及詢問患者感受，如治療部位的皮膚出現輕度發紅、患者有輕度的刺痛感屬正常反應；若皮膚明顯充血，且疼痛無法忍受，需調低能量或者停止治療。若患者出現嚴重紅腫或水泡，可使用冰袋冷敷治療。

1.4 藥物治療相關護理

1.4.1 推薦方案

干眼的藥物治療包括：人工淚液、局部促淚液分泌劑、全身及局部抗炎治療包括局部激素、非甾體抗炎藥、免疫抑制劑等。根據不同干眼類型及不同嚴重程度個性化訂制治療方案。

1.4.2 護理體會

干眼治療中除了物理治療，更多的是局部用藥緩解眼部的不適。因此，患者能否正確使用滴眼液就顯得非常重要。但有研究[17]顯示：干眼患者對眼藥水使用的相關知識、態度和行為得分較低，表明患者對眼藥水的正確使用方法不夠掌握。因此，護理人員在患者第1次就診時，詳細指導患者正確使用滴眼液的方法和藥物的儲存方法，之后再評估患者的情況，針對存在的問題再進一步宣教。例如一些老年人記性差，容易漏滴，可指導患者設置定時鬧鐘提醒滴眼。再者，應強調指導患者用藥期間不可自作主張停藥、加藥或者調整用藥次數用量等，以免影響藥效。如在使用滴眼液過程有不適感，應停止用藥并及時向醫生反饋。

1.5 健康宣教和院外管理

2014年亞洲干眼學會制定的關于干眼的定義與診斷共識[18]從定義上明確提出干眼是一種慢性疾病。DEWS II中也指出干眼是一種慢性、進展性疾病[5]。院外管理是指通過一系列措施用以確保患者在不同的健康照顧場所(如從醫院到家庭)受到不同水平的協作性與連續性的照護。干眼患者以門診治療為主，健康宣教和院外管理極為重要。通過院外管理的實施，旨在提高患者對干眼疾病的正確認識，樹立正確的疾病態度，減少不良習慣，促進其健康行為，從而預防干眼的發生或延緩干眼的發展，從而提高患者生活質量。

1.5.1 推薦方案

1.5.1.1 院內管理

在醫院診療區滾動播放生動有趣、通俗易懂的動漫干眼宣教視頻，在候診區明顯區域張貼干眼相關知識海報，在報到處放置干眼知識小冊子供患者取看，并在給患者做理療時針對性進行宣教。通過開展一些義診、講堂、干眼免費檢查等方式，提高民眾對干眼的認識，引起民眾對預防干眼的重視。

1.5.1.2 線上管理

隨著微信、微博、QQ等新型網絡媒介的發展，很多學者已經開始以此作為健康教育信息傳播的途徑，已取得良好的效果[19-20]。本院通過微信公眾號、微博等自媒體的方式對干眼相關知識進行科普，以圖文并茂的方式講解干眼的發生、危險因素、治療方法以及預防措施，通過增強民眾相關干眼的知識，加強宣傳各種干眼危險因素的控制，減少其不良健康行為，提高民眾對干眼的防范與自我護理的意識。

1.5.1.3 延續性管理

患者在醫院診療后，通過線上及網絡等方式進行隨訪，隨訪的時間一般在1～2周，隨訪的內容可包括健康教育知曉度調查、居住及生活環境、用藥的護理、日常生活方式、居家自我護理指導、癥狀緩解管理、答疑、強脈沖光治療回訪等。

1.5.1.4 居家管理

居家護理指導包括指導患者如何合理使用電子產品。研究[21]證明：視頻顯示終端放置在眼水平向下約30°、并向后傾斜時，引起的眼部不適癥狀最輕，眼表暴露減小，能有效改善眼部不適感。建議眼與屏幕距離應為50～70 cm，使用1 h后應休息15 min[22]。指導患者適當增加有氧運動，保持充足的睡眠，減少眼部化妝品的使用，使用化妝品后應徹底清潔。減少佩戴隱形眼鏡或佩戴時遵循正確的佩戴方法。在空調房等干燥環境下，應定時開窗通風或使用加濕器保持室內濕度為40%～60%。飲食上多吃新鮮果蔬，多吃富含Omega-3、維生素A的食物。指導患者進行居家眼部理療，包括瞼緣清潔除螨、眼部冷熱敷及眨眼訓練。

1.5.2 護理體會

在平時工作中，應注意科普干眼疾病，提高大家對干眼的認識。在就診過程中，除關心患者的感受外，還應有目的地與患者交談，在交談過程中評估患者對疾病的認知、在言行中發現患者存在的護理問題，重點關注患者沒用語言表達出來的情緒問題。評估患者存在的護理問題及認知缺陷，針對性地進行個性化宣教。就診后，通過隨訪，了解患者的日常生活習慣，積極去除可能導致及加重干眼的誘因，指導患者做好居家護理。在醫護人員的指導下，患者可以在家進行冷熱敷理療，熱敷和冷敷交替進行，共10～15 min，最后以冷敷結束。注意溫度不能過冷過熱，無法耐受時馬上停止，要注意防止燙傷。

2 結語

干眼是一類發病機制復雜的慢性綜合性眼病，隨著科技進步及視頻終端的發展，發病率逐年增長，部分患者心理及生活質量深受影響，患者除了在醫院接受治療和宣教之外，不斷完善院外護理管理也非常重要的。然而，目前干眼在我國的慢病管理體系建設尚未起步。本中心角膜科是在我國角膜病領域成立相對較早的科室，對眼表相關疾病的診斷與治療具有豐富的經驗。隨著醫療技術的不斷發展與進步，本中心在角膜科下建立了眼表淚膜疾病診療中心并開設干眼門診，護理人員也不斷探索總結護理經驗，建立護理評估、心理護理、物理治療、藥物治療護理、健康宣教和院外管理、院內院外全方位的干眼整體護理方案，并不斷優化，以期為干眼患者提供全方位的護理支持和指導。