顳下頜關節紊亂病與相關睡眠障礙的研究進展

俞婷婷，楊璐銘，陳 靜，葛子瑜，章燕珍

顳下頜關節紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)是指以顳下頜關節區疼痛、異常關節音及下頜運動功能障礙為主要特征而又不屬于風濕等其他臨床上或病理上診斷明確的一類顳下頜關節病的傳統總稱[1]。目前，TMD的病因尚不明確，一般認為是多因素聯合致病，包括生物因素、行為因素、環境因素、社會因素、情感因素以及認知因素等。在治療過程中，患者常因為某些致病因素難以控制和消除，導致治療失敗。

TMD患者經常伴有睡眠障礙[2-4]。睡眠障礙主要分為失眠、睡眠相關呼吸障礙、中樞性睡眠障礙、晝夜節律睡眠覺醒障礙、睡眠相關運動障礙、異態睡眠以及其他睡眠障礙[5]。TMD患者中具有兩種或兩種以上睡眠障礙的概率高達43%，其中以失眠(36%)和睡眠相關呼吸障礙(28.4%)最為常見[4]。目前TMD伴有相關睡眠障礙的研究主要涉及睡眠相關運動障礙、睡眠相關呼吸障礙以及睡眠質量。本文就TMD與以上三類睡眠障礙的流行病學、臨床表現以及治療方法幾個方面進行闡述，為TMD的病因分析及治療方法提供新思路。

1 TMD與睡眠相關運動障礙

睡眠相關運動障礙是指干擾睡眠或在睡眠中發作的簡單運動，包括周期性肢體運動障礙、夜磨牙癥、不寧腿綜合征等[5]。與TMD相關的睡眠相關運動障礙主要為夜磨牙癥，指一種重復性的頜骨肌肉運動，其特征為緊咬牙關或研磨牙齒[6]。夜磨牙癥在人群中的患病率約為13%[7]，40歲以下的人群中尤其普遍，女性往往高于男性，65歲后發病率下降[8]。而TMD在普通人群中的患病率是28%～88%，以20～30歲患病率和就診率最高，多為女性[9-11]。兩者的流行病特點有一定的相似性。磨牙癥的病因尚不清楚。大量研究表明，夜磨牙癥是TMD的一個重要危險因素，重復的肌肉活動可能導致顳下頜關節和咀嚼肌的微損傷[12]。夜磨牙癥導致的肌電圖活動增加也可能是顳下頜關節區肌筋膜疼痛的危險因素[13]，但兩者確切的關系多年來一直存在爭議。Huhtela等[14]發現夜磨牙癥會增加出現TMD癥狀的風險。但也有研究認為，兩者癥狀的發生并沒有相關性[15]。這種爭議是由于這兩種疾病都有著復雜的病因、癥狀和診斷方法。

多導睡眠圖(polysomnography，PSG)能有效診斷夜磨牙癥，但是現有的許多研究在調查患者夜磨牙癥患病率時仍主要基于患者自訴。有學者調查了TMD組和無TMD對照組的夜磨牙癥患病率，發現前者自訴患夜磨牙癥的比例更高，而通過PSG診斷的夜磨牙癥患病率在兩組中并無顯著差異[16]。由此說明，在研究夜磨牙癥與TMD相關性時，單純依靠病史采集作出診斷將對研究結果產生較大的影響。

然而，在同樣利用客觀檢查如PSG或肌電圖(electromyogram，EMG)診斷夜磨牙癥的研究中，兩種疾病的相關性結果仍然存在爭議[17-18]，這可能與兩者的病因和癥狀復雜有關。Ohlmann等[19]發現，只比較夜磨牙癥與TMD癥狀的關系時，可以得出兩者正相關的結論，但當軀體化障礙作為TMD疼痛的一個可能危險因素而被納入統計分析中時，這種TMD與夜磨牙癥的正相關關系就消失了。這表明夜磨牙癥與TMD癥狀不能用簡單的線性關系來解釋。心理因素、咬合關系和不良口腔習慣等均是TMD的危險因素，但以上研究均未考慮這些因素的影響。未來需要有更多的隊列研究和更高水平的證據來確定夜磨牙癥和TMD之間的關系，同時增加中介變量，如認知反應、軀體化障礙、焦慮、咬合關系等因素或可得出更精確的結論。

2 TMD與睡眠相關呼吸障礙

睡眠呼吸障礙是一組以睡眠期間呼吸異常為特征的睡眠障礙，阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)是睡眠呼吸障礙最常見的類型，其定義為睡眠期間上呼吸道阻塞引起的呼吸氣流停止，通常分為睡眠碎片和夜間反復低氧血癥[20]。9%～38%的成年人患有OSA，以40～70歲的男性多見[21]。其相關危險因素包括肥胖、頜面畸形、吸煙等。流行病學上來看，OSA與TMD重合度不高。但眾多學者通過臨床試驗發現，兩者可能存在一定的相關性。Sanders等[22]通過前瞻性隊列研究發現，有兩個或兩個以上OSA癥狀的患者，其TMD的發病率比單一癥狀的OSA患者高73%。Kale等[3]用問卷將260名志愿者分為OSA高風險和無風險組，并進行了TMD檢查，結果顯示，OSA高風險組中有TMD癥狀的患者明顯高于無風險組。

OSA影響TMD的可能機制有以下幾方面。從癥狀上來看，OSA與許多疼痛狀況的發展有關，包括頭痛、顳下頜關節疼痛等。有學者認為，OSA患者由于睡眠不連續引起痛覺過敏，促進了炎癥，并產生自發性疼痛[23]。另一方面，OSA引起的低氧血癥可以直接影響活性氧的形成。活性氧能使疼痛感受器敏感，并增加炎癥介質釋放[24]。從結構上來講，OSA患者常存在頜面畸形，這也可能是導致TMD癥狀出現的原因。Ueki等[25]回顧分析了頜面畸形伴有顳下頜關節異常的文獻，發現頜面畸形患者的顳下頜關節關節盤位置、髁突結構以及關節內壓力等均與正常人群存在顯著差異。OSA患者常有舌后陷的表現，氣道間隙減少，機體可能會激活其固有的保護機制，無意識地向前移動下頜骨，為上呼吸道留出空間，這種下頜骨的反復運動可能導致顳下頜關節過度勞損[3]。此外，OSA患者長期口呼吸習慣也會影響關節區肌力系統，對顳下頜關節盤髁復合體產生不利影響[26]。反過來，TMD同樣可能影響OSA，兒童顳下頜關節炎可導致開口受限、疼痛以及下頜生長障礙等，雙側關節受累可能導致小下頜畸形，從而引起OSA[27-28]。

除了OSA本身對TMD的影響，它的治療方式對TMD的發生也存在不利因素。非手術治療中，下頜前移矯治器(mandibular advancement device，MAD)常被用于治療OSA。它們可將下頜向前定位，這種姿勢有助于降低呼吸暫停低通氣指數、增加氧飽和度以緩解阻塞性睡眠呼吸暫停[29]。Saglam等[30]在研究OSA患者接受MAD治療的長期依從性時發現，69例患者中只有22例經常使用矯治器，其他患者放棄的主要原因是無法適應矯治器(62%)和顳下頜關節疼痛(38%)。MAD將下頜維持在非自然狀態的前伸位，使得咬肌和頦下肌群緊張，雖然可防止氣道關閉，但可能誘發顳下頜關節和咀嚼肌疼痛，從而降低患者使用率，最終導致OSA治療失敗[31]。因此，在行MAD治療的同時，必須考慮患者對這種改變是否耐受。在OSA伴有疼痛性TMD的患者中，下頜開頜運動(治療性運動，包括肌肉和關節的伸展)對減輕關節疼痛和提高MAD依從性方面有著很好的作用[32]。在此基礎上，Ishiyama等[33]探討了下頜開頜運動是否能減少關節疼痛的發生，但結果顯示兩組TMD發病率沒有顯著差異，下頜開頜運動對TMD沒有預防作用。現仍需更多的研究來進一步降低MAD治療對TMD的負面影響。

3 TMD與睡眠質量

充足的睡眠對身體機能健康至關重要，睡眠質量差會嚴重損害患者的健康狀況和生活質量。睡眠質量差的人TMD的發病率約為睡眠質量好的人的2倍[24]。Zamani等[35]應用赫爾基摩指數和匹茲堡睡眠質量指數問卷評估了伊朗人群TMD嚴重程度與睡眠質量的關系，結果顯示，輕、中、重度TMD患者睡眠質量均低于非TMD對照組，且病情越嚴重，睡眠質量越差。這些研究證實了TMD與睡眠質量之間的雙向關系。Lee等[36]的一項橫斷面研究將144名TMD患者分為肌筋膜疼痛組、關節痛組和混合型組，發現肌筋膜疼痛組的軀體化障礙、焦慮、偏執、精神病和睡眠障礙的得分明顯高于其他組，肌筋膜疼痛組出現心理困擾和失眠的比率較混合型組更高。以上結果表明TMD中肌筋膜疼痛與睡眠質量之間的關系更為密切。

多數學者認為，睡眠質量差和睡眠剝奪均可導致疼痛敏感性增加[36-37]。睡眠時間的減少會提高炎癥細胞因子水平，而炎癥因子水平與患者的疼痛強度呈正相關[38]。反之，長期的慢性疼痛也會加重睡眠障礙，包括入睡困難、維持睡眠狀態困難和頻繁的睡眠中斷，形成惡性循環。但多數TMD與睡眠質量之間的研究存在與夜磨牙癥研究相同的問題，多數關于睡眠質量的研究也都是基于問卷調查形式，主觀性強，結果的可靠性有待進一步提高。

4 伴睡眠障礙的TMD治療

TMD患者可能患有未被診斷的睡眠相關障礙。口腔醫師在遇到TMD患者時應注意其睡眠相關障礙的診斷，進行聯合治療。具體診斷方法包括有效的睡眠訪談、睡眠問卷調查、PSG、腦電圖、眼電圖、EMG和神經影像學等。常規TMD保守治療包括物理治療、藥物治療、牙合治療、心理及行為治療等。若患者同時患有睡眠相關障礙，其個性化的治療就尤為重要。伴有磨牙癥的TMD患者在行藥物治療時應避免使用某些抗抑郁劑(如選擇性5-HT再攝取抑制劑及5-HT去甲腎上腺素再攝取抑制劑等)，因為這些抗抑郁劑可引起磨牙癥[39]。同時，許多抗抑郁劑和肌肉松弛劑可能對個體的睡眠模式產生干擾[40]，反而加重TMD的癥狀并阻礙治療進程。因此，在選擇藥物治療時，對患者睡眠問題的評估也是重要的一環。磨牙癥的常見治療方法包括心理治療、肌肉松弛治療以及咬合板治療。對于TMD聯合磨牙癥患者，這些治療有著雙向促進作用，療效更佳。消除患者緊張、抑郁情緒，幫助其適當減輕壓力，放松肌肉能更好的幫助到此類患者。

對于患有OSA的TMD患者，穩定性牙合墊的使用可能會加重OSA相關風險，而且沒有足夠的證據證明穩定性牙合墊對減少TMD患者的疼痛具有有效性[41]。因此，此類患者不宜使用穩定性牙合墊治療。另一方面，OSA患者的MAD治療對TMD存在不利影響，口腔醫師需聯合睡眠醫師共同治療，必要時參與OSA的治療管理，改善患者的生活質量和依從性，從而提高兩者的治療成功率。

5 結 語

綜上所述，TMD與睡眠障礙密切關聯，睡眠障礙增加了TMD的風險，TMD反之也加重了睡眠障礙。目前關于TMD和睡眠障礙相關性的現有科學證據尚不充分，若將PSG、EMG等方法應用于睡眠障礙的診斷，同時增加可能造成影響的中介變量或可得出更可靠的結果。因此，未來仍需進一步地研究來闡述兩者之間的因果關系和相互作用機制，以期尋找更有效、更具針對性的治療方法。此外，TMD的治療并不是獨立的，多學科團隊合作是未來治療TMD的大勢所趨。