范永升教授治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關肺動脈高壓經驗

何兆春 張旭峰 楊科朋 王新昌 吳德鴻 李正富 范永升（指導）

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院 杭州 310005 2.浙江中醫(yī)藥大學

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematous，SLE）是一種累及多系統(tǒng)多臟器的自身免疫性疾病，而肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是SLE患者的嚴重并發(fā)癥之一，系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關肺動脈高壓（systemic lupus erythematous-pulmonary arterial hypertension，SLE-PAH）是一種因SLE導致肺部小血管損害，引起肺循環(huán)阻力增加，進而出現肺動脈壓力升高，并最終發(fā)生右心功能衰竭的疾病。SLEPAH臨床表現主要包括SLE和PAH兩個方面，而PAH的臨床表現與原發(fā)性肺動脈高壓（idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH）十分相似，常見癥狀有呼吸困難、胸悶、胸痛、心悸、水腫、暈厥等。SLEPAH為SLE患者死亡的重要原因之一[1-2]，患者5年生存率68%，死亡風險明顯高于無PAH的SLE患者[3-4]。目前西醫(yī)治療尚無特效藥物，肺移植手術也因其術后并發(fā)癥多、價格高昂等因素，限制了臨床應用。

范永升教授是首屆全國名中醫(yī)，博士生導師，享受國務院政府特殊津貼專家，長期從事風濕免疫病的臨床與科研工作，學驗俱豐。筆者有幸隨師侍診多年，現將范師辨治SLE-PAH的思路和診療經驗總結分析如下，以供參考。

1 病因病機

范師認為引起SLE的原因在于 “腎虛、熱毒、血瘀”[5-7]，而SLE-PAH為SLE累及心、肺的特殊類型，可屬于中醫(yī)“五臟痹”“胸痹”“厥證”等范疇，其病位在心、肺，與肝、脾、腎密切相關。肺主氣，具有促心行血之作用，肺氣宣肅功能正常是血液正常循行的必要條件；反之，只有血液循環(huán)正常，方能維持肺呼吸功能的正常進行，故《難經》有云“呼出心與肺”[8]。聯(lián)結心之搏動和肺之呼吸兩者之間的中心環(huán)節(jié)，主要是積于胸中的“宗氣”。宗氣具有貫心脈而行氣血、走息道而司呼吸的生理功能，因此宗氣功能的失調在SLEPAH發(fā)病中具有重要的作用。《醫(yī)林改錯·積塊論》曰：“血受熱，則煎熬成塊。 ”[9]《瘟疫論》載：“邪熱久羈，無由以泄，血為熱搏，留于經絡，敗為紫血。”[10]范師認為，SLE-PAH患者多為素體腎精不足、陰虛血少，脈道枯澀，漸致脈絡瘀痹，血瘀日久化熱；而邪毒蘊結，亦可化熱，使得血行不暢加劇，邪熱灼傷脈道，脈道不利，氣血運行不暢，血熱煉液為痰，致痰瘀痹阻肺脈，導致肺氣宣肅功能失調，宗氣不足，故而出現胸悶、氣短、胸痛等癥狀。《傷寒論·辨厥陰脈病證并治》云：“陰陽氣不相順接便為厥。”《素問·厥論》云：“手太陰厥逆，虛滿而咳，善嘔沫。”宗氣不足，心不能主血脈，肺不能朝百脈，氣血運行失常，心氣不足，肺脈痹阻，心肺陽氣漸而虛衰，陰陽氣血不能相接，繼而出現“厥證”。總之，先天稟賦不足，加之熱毒、血瘀及痰濁等病理因素的參與，導致宗氣不足，肺脈痹阻，肺氣失宣，心血運行不暢，最終發(fā)生SLE-PAH。

2 治則治法

本病總屬本虛標實，治療當以扶正祛邪為主。在本病發(fā)展過程中，除見心肺陽氣虛衰、宗氣不足等本虛之候外，更有熱毒、血瘀、痰濁、寒邪、氣滯、水飲等標實與本虛互見的虛實夾雜之候，故臨證應當抓住心肺陽氣虛衰、宗氣不足、肺脈痹阻、失于宣肅這個根本病機，治以益氣溫陽、疏通肺脈之法。益氣溫陽主要從補益宗氣、振奮心陽入手，同時須注意溫命門之火，因命門為一身陽氣之根本，溫命門以助心火；疏通肺脈則應根據痹阻肺脈的原因熱毒、血瘀、痰濁、寒凝、氣滯、水飲等因素，綜合運用清解、活血、化痰、散寒、行氣、利水等治法。

3 用藥特色

3.1 注重益氣溫陽 范師認為，本病初起時心肺氣虛，心不能主血脈，肺不能朝百脈，出現胸悶、乏力、氣喘、汗出等氣虛之象；而氣為血之帥，氣行則血行，隨著病情進展出現心肺陽氣虛衰，氣虛無力行血，郁滯成瘀，痹阻脈絡，臨床上可見胸悶、胸痛、口唇紫紺等證候。故范師予黃芪、黨參等補益心肺之氣，尤其擅用大劑量黃芪，能補能走，補氣兼行水濕，補而不滯。此外益氣固表藥本身也能夠改善免疫功能，預防感染，防止病情復發(fā)及加重。現代藥理學研究表明，黃芪具有保護缺血心肌細胞，促進受損心肌再生、抑制心室重構、強心等作用[11]。

3.2 注重疏通脈絡 SLE-PAH主要病理損害為心肺脈絡痹阻，陰陽之氣不能接續(xù)。心肺氣虛則血行不利，可致血瘀；腎陰虧虛，脈道枯澀，同樣可致血瘀；熱毒灼傷脈道，灼津成痰，可致痰瘀痹阻脈絡。予活血通絡藥物可改善心肺微循環(huán)，延緩病情進展，如丹參、川芎、水蛭、穿山甲等。臨證結合患者具體病情選藥，如見熱毒血瘀者，加半枝蓮、積雪草等清熱活血；如見陽虛血瘀者，加桂枝、片姜黃、紅花等散寒祛瘀；如見氣滯血瘀者，加延胡索、降香等行氣活血；如見痰濁痹阻者，加瓜蔞皮、薤白等化痰泄?jié)帷，F代藥理學研究表明，積雪草的有效成分積雪草苷具有治療心肌損傷、調節(jié)免疫、抗炎等功效[12]。

3.3 注重利水 肺為水之上源，肺氣虧虛，則水液運化失常。《金匱要略》云：“血不利則為水。”瘀阻脈絡，血不行則為水，本病后期腎陽虧虛，氣化失司，水濕不化，飲邪上凌心肺則胸悶、心悸；水濕蓄積，濕邪趨下，則下肢水腫。治當通調水道、利水祛濕，可選用地骷髏、地龍、茯苓皮等。臨證結合患者具體病情選藥，如見脾氣虧虛、水濕內停，加白術、茯苓等健脾祛濕；如見腎陽虛水液停蓄，則加附子、桂枝等溫腎陽化氣行水；如瘀血水飲互見，加益母草、澤蘭、茯苓等活血利水。現代藥理學研究證實，益母草對心肌細胞有保護作用，同時具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗氧化等功效[13]。

4 分期論治

范師提出，本病總屬本虛標實，應當分期分型進行辨證施治。初期多見氣陰虧虛證，慢性期多見氣滯血瘀證、寒凝脈絡證和熱毒痰瘀證，終末期多見陽虛脈痹證。

4.1 初期 此類患者多呈隱匿起病，肺動脈壓力呈輕度升高，自覺癥狀不明顯，臨床多見氣陰虧虛證。證候：胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，伴神疲乏力，少氣懶言，勞累后胸痛加重，休息后可緩解，舌質淡紅苔薄白或少苔，舌胖或邊有齒痕，脈細數或細弱。治法：益氣養(yǎng)陰、活血通絡。方藥：生脈散合炙甘草湯加減，可用黃芪、黨參、麥冬、五味子、生地、桂枝、川芎、當歸、炙甘草等。納差便溏者，加炒白術、茯苓益氣健脾；心悸不寧者，加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神；夜間盜汗者，加糯稻根、穞豆衣收斂止汗；陰虛血瘀者，加麥冬、丹參滋陰祛瘀；心血不足、失眠健忘者，加遠志、酸棗仁養(yǎng)心安神。

4.2 慢性期 部分患者肺動脈壓力呈中重度升高，活動后自覺胸悶氣促，活動能力下降，每于情志刺激、勞累或氣溫驟降后突發(fā)胸悶、胸痛，甚至暈厥，多見氣滯血瘀證、寒凝脈絡證和熱毒痰瘀證等。

4.2.1 氣滯血瘀證 發(fā)作時心胸滿悶脹痛，每于情志刺激后胸悶、胸痛加重，甚至暈厥，平素兩脅脹痛，善太息，脘腹脹滿、噯氣，舌黯苔薄白或薄黃，脈弦細或弦數。治法：疏肝行氣、活血通絡。方藥：血府逐瘀湯加減，可用柴胡、枳殼、桔梗、川牛膝、香附、桃仁、紅花、赤芍、川芎、當歸、炙甘草等。情志不舒、心煩易怒者，加郁金、合歡皮等行氣解郁；胸悶疼痛較重者，加降香、延胡索等活血行氣止痛；胃失和降、惡心嘔吐者，加半夏、旋覆花等和胃降逆；氣郁化火、肝陽上亢見頭暈脹痛者，加天麻、石決明等平肝熄風；口舌生瘡者，加黃連、蒲公英等清熱消癰。

4.2.2 寒凝脈絡證 發(fā)作時心胸猝然而痛，胸痛徹背，有窒息感，喘促不已，每因氣溫驟降發(fā)作或加重，平素形寒怕冷，面色蒼白，多伴有手足遇冷發(fā)白發(fā)紫，手指、足趾發(fā)麻、僵硬、疼痛，舌質黯苔薄白或膩，舌底脈絡瘀紫，脈沉緊或沉細。治法：溫陽益氣、散寒通絡。方藥：黃芪桂枝五物湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，可用黃芪、桂枝、炒白芍、通草、干姜、瓜蔞、薤白、半夏、丹參、降香、砂仁、川芎、雞血藤、炙甘草等。平日畏寒怕冷者，加附子、干姜溫陽散寒；寒凝血瘀、肢端冷痛者，加炮山甲、全蝎祛風通絡，當歸、細辛活血止痛；若猝然而發(fā)，胸痛劇烈者，急予蘇合香丸或麝香保心丸散寒通脈。

4.2.3 熱毒痰瘀證 胸痛發(fā)作如刺如絞，平日喜食辛辣炙煿，身熱汗出，口渴喜冷飲，面紅煩躁，大便秘結，數日一行，舌紅苔薄黃或黃膩，脈滑數。治法：清熱解毒、化痰祛瘀。方藥：小陷胸湯合下瘀血湯加減，可用黃連、姜半夏、瓜蔞皮、制大黃、桃仁、地鱉蟲、丹參、蒲公英、金銀花、大青葉、蛇舌草、炙甘草等。口腔、皮膚易生瘡瘍者，加皂角刺、重樓解毒消癰；皮膚紅斑者，加凌霄花、紫草等涼血消斑；痰熱擾心、失眠多夢者，加石菖蒲、夜交藤等豁痰安神；口渴咽干者，加生地、玄參等滋陰生津；大便秘結者，加杏仁、生大黃等肅肺通便。

4.3 終末期 心肺功能嚴重受損，心肺陽氣虛衰，無力行血，血不利則為水，水濕泛溢，則肢體浮腫，上凌心肺，則胸悶心悸；心肺脈絡痹阻，氣血陰陽不相接續(xù)，則胸中持續(xù)憋悶疼痛，或端坐或半臥呼吸，四肢厥冷；心陽根于命門真火，腎陽不振，心陽虛衰，可呈現亡陽危候，臨床多見陽虛脈痹證。證候：持續(xù)胸悶胸痛，心悸不寧，鼻扇氣促，動則喘甚，神疲乏力，少氣懶言，汗出不已，面色蒼白，肢冷跗腫，納差便溏，舌色黯，舌體胖大，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉遲而細或細澀。治法：振奮陽氣、活血利水。方藥：真武湯合苓桂術甘湯加減，可用淡附片、炒白術、茯苓、白芍、干姜、桂枝、黨參、黃芪、丹參、當歸、川芎、紅花、炙甘草。心陽不振、胸悶跗腫者，加益母草、積雪草活血利水；飲邪凌心、胸悶心悸者，加葶藶子、車前子瀉肺利水；形寒怕冷者，加仙靈脾、仙茅溫腎通陽；舌黯胸痛不已者，加水蛭、檀香祛瘀行氣止痛；危重者端坐呼吸，不能平臥，冷汗淋漓，煩躁不安或表情淡漠，甚至神識昏迷，面青唇紫，四肢厥冷，冷汗淋漓，口開目合，脈微欲絕，此時需回陽救逆、益氣固脫，予獨參湯或四逆湯回陽救急。

5 醫(yī)案舉例

患者李某某，女，38歲，因“雙手遇冷水發(fā)白發(fā)紫2年，胸悶胸痛8個月”于2016年5月23日入院。患者2年前無明顯誘因下出現雙手遇冷水后發(fā)白發(fā)紫，未予重視，8個月前入冬后自覺出現胸悶胸痛，活動后加重，休息后稍可緩解，遂至當地醫(yī)院就診，輔助檢查提示抗核抗體（anti-nuclear antibody，ANA）1∶1 000，抗Sm抗體陽性，白細胞2.0×109/L，血沉50mm/h，免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）22g·L-1，補體3（complement 3，C3）0.43g·L-1，補 體 4 （complement 4，C4）0.08g·L-1；心彩超示肺動脈壓80mmHg，診斷為“SLE，PAH”，予糖皮質激素及環(huán)磷酰胺針沖擊治療，仍時有胸悶不適，療效不理想。7d前患者勞累后再次出現胸悶胸痛，休息后不能緩解，伴下肢浮腫，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，無咳嗽咯血，當地醫(yī)院復查心彩超提示肺動脈壓92mmHg，患者為求進一步診治來我院。入院時西醫(yī)治療方案為強的松片25mg/d口服，環(huán)磷酰胺針靜脈輸注0.6g/2周，累計輸注8次。查體：BP 110/82mmHg，神清，精神可，面色晄白，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律不齊，肺動脈瓣聽診區(qū)可聞及第二心音亢進，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，雙手指端發(fā)白，皮溫低，雙下肢輕度浮腫，舌黯紅苔白膩，脈細澀。2016年5月24日我院輔助檢查ANA 1∶320，抗Sm抗體陽性，IgG 20g·L-1，C3 0.50g·L-1，C4 0.10g·L-1，血 沉 34mm/h，腦 鈉 肽 3 000pg·mL-1，心肌酶、肌鈣蛋白及未見異常，肺CT檢查未見異常，心超示肺動脈壓98mmhg。西醫(yī)診斷：SLE，PAH；中醫(yī)診斷：陰陽毒，胸痹（寒凝脈絡證）。入院后西醫(yī)治療繼續(xù)予強的松片25mg/d口服，并予第9次環(huán)磷酰胺針0.6g沖擊，同時結合護胃、補鈣等對癥治療。

2016年5月25日初診。患者自覺胸悶胸痛，活動后加重，自汗，雙手指端發(fā)白、疼痛，納差便溏，雙下肢輕度浮腫，舌黯紅苔白膩，脈細澀。辨證：寒凝脈絡證；治法：益氣溫陽、散寒通絡。方藥：黃芪桂枝五物湯合當歸四逆湯加減。處方：生黃芪50g，桂枝12g，炒白芍12g，當歸15g，通草5g，制附子（先煎）6g，干姜6g，細辛6g，丹參30g，炮山甲（先煎）5g，川芎15g，紅花6g，漢防己9g，積雪草30g，茯苓30g，地骷髏30g，炒白術20g。共7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。

2016年6月1日二診。藥后患者自覺胸悶、胸痛有所改善，雙手指端疼痛較前好轉，雙手仍有發(fā)白，皮溫偏低，自汗，大便成形，胃納好轉，下肢浮腫消退，加水蛭4g，炒白術減至12g，細辛減至3g，繼續(xù)服用7劑，服法同前。

2016年6月8日三診。患者胸悶胸痛明顯好轉，但活動后仍感胸悶不適，雙手皮溫低，自汗好轉。處方：生黃芪50g，桂枝12g，炒白芍12g，當歸15g，制附子（先煎）6g，干姜6g，丹參30g，炮山甲（先煎）3g，川芎12g，紅花6g，積雪草30g，茯苓15g，炒白術12g，水蛭4g。 共7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。患者連續(xù)服中藥6個月后，無明顯胸悶、胸痛感，復查腦鈉肽正常范圍，心彩超提示肺動脈壓50mmHg，強的松片減量為15mg/d口服，維持治療。

按語：范師認為患者病史2年余，現處于SLEPAH慢性期，且素體陽虛，入冬后氣溫下降，感受寒邪，致使病情加重。中醫(yī)認為寒為陰邪，易傷陽氣，陽氣不足無力行血，寒性收引，脈絡拘急，血行不暢，導致心肺脈絡凝滯，四肢不得溫煦，水液運化失司，故見胸悶胸痛，面色晄白，雙手指端發(fā)白、疼痛，皮溫低，雙下肢輕度浮腫，舌黯紅苔白膩，脈細澀。初診時以黃芪桂枝五物湯合當歸四逆湯為基礎方，方中重用生黃芪補益正氣，附子、細辛、桂枝溫陽散寒止痛，丹參、川芎、紅花等活血祛瘀，防己、積雪草、茯苓、地骷髏利水祛濕，炒白術益氣健脾。二診患者胸悶胸痛好轉，仍有指端缺血，加水蛭破血消癥。三診患者自覺癥狀明顯好轉，繼續(xù)予溫陽益氣、散寒通絡方藥鞏固療效。諸藥配伍，標本兼顧，故取效明顯。

6 結語

SLE可累及多系統(tǒng)、多臟器，而SLE-PAH為其特殊類型，屬于中醫(yī)“五臟痹”“胸痹”“厥證”范疇。范師認為其中醫(yī)病因病機在于先天稟賦之不足，加之熱毒、血瘀及痰濁等病理因素的參與，最終引起心肺受損，宗氣不足，肺脈痹阻，肺氣失宣，心肺氣血運行不暢而導致肺動脈壓力升高。根據疾病發(fā)展過程，臨床可將其分為初期、慢性期和終末期3期，并以5個證型進行分期、分型辨證施治，分別予以益氣養(yǎng)陰通絡、疏肝行氣通絡、溫陽散寒通絡、解毒化痰通絡、通陽活血利水等治法，并結合現代藥理學研究成果進行辨病辨證治療。總之，臨床上治療SLE-PAH應從整體觀著手，根據患者病情的不同分期以及不同證型的特點，辨證施治，方可取得一定的療效。