兒童孤獨癥譜系障礙的診斷與管理的臨床進展

朱秀峰 鄧艷梅 李月琴

天津市東麗區婦女兒童保健和計劃生育服務中心 1 兒童保健科 2 群體保健科 300000； 3 天津醫科大學第二醫院新生兒科

孤獨癥譜系障礙(Autism spectrum disorders,ASD)是一種兒童神經發育障礙，以特定的行為為特征，表現為社交障礙和刻板重復行為。曾經人們認為孤獨癥是一種罕見病，現在全世界有1%的人口患有ASD[1]。在美國，每88名兒童中就有1名ASD患者，發展中國家報道的數據很少，有一項來自印度研究報告稱，2～9歲兒童的患病率為0.8%～1.3%[2]。目前發病率有明顯增加的趨勢，這可能是由于人們提高了對ASD的認識，并采取了更多的檢測所致。由于父母通常會將孩子的發育和行為的問題求助于兒科醫生，因此醫療專業人員應了解如何識別這樣的患兒并熟知其診療過程。

1 ASD概況

“孤獨癥”為英文字母autism的譯文，意思是“自我”。盡管Leo Kanner在1943年描述了些特征性行為，但直到1980年，這種表現才作為一個單獨的病癥被列入《精神疾病診斷和統計手冊第3版》(DSMⅢ)[3]。從那時起，其命名和診斷標準經歷了許多變化，最近的一次是在2013年，DSM-Ⅴ將現有的術語“譜系性發育障礙”改為ASD，并提出了診斷標準及病因機制[4]。 雖然機制仍然不確定，但最被廣泛認可的是遺傳因素和環境因素的相互作用，導致神經遞質失衡，神經元通路功能障礙，以及突觸發生和神經元連接異常。高達20%的孤獨癥患者有可識別的異常基因，并與遺傳、代謝障礙(Angelman’s、Prader-Willi、Fragile X和Smith-Lemli-Opitz綜合征)以及環境因素(先天性風疹、產前服用丙戊酸鈉和腦炎)有很強的相關性。到目前為止，還沒有發現任何與疫苗有關的報道。盡管存在遺傳易感性和環境因素的影響，但孤獨癥在男孩中的發病率是女孩的4倍，原因是女性大腦中存在“保護因素”[5]。

2 臨床表現

兒童孤獨癥的表現是連續的或譜系性的，并在核心癥狀(社交障礙、語言交流障礙及刻板重復行為)、嚴重程度方面有相當大的差異。當生活環境改變需要產生社交時，孩子們在18～24個月的時候可能就會開始出現癥狀[6]。根據父母注意到與孩子年齡不符的異常舉動的不同時間，主訴也會不同。年幼的孩子可能表現為語言發育遲緩，年齡較大的孩子在學習上往往表現不佳，并且不善于社交，或行為失常嚴重到擾亂家庭生活。主要表現為：(1)社交方面：①缺乏社交凝視、微笑和依戀；②社會交往注意缺陷；③不能進行正常游戲；④不能遵守社會規則；⑤不能建立伙伴關系，他們常常獨自玩耍，自己迷戀于感興趣的東西[7]。(2)交流方面：①表現為即刻模仿，別人說什么他說什么，或延遲模仿，聽見一句話后幾天或幾十天，他突然在不適合的場合說了出來；②語言理解障礙，對于大人叫他的名字毫無反應，對別人的手勢表達也無反應，但聽覺器官完好，聽力正常[8]；③缺乏有意義的語言交流；④自言亂語；⑤非語言性交流。(3)刻板重復行為方面：①日常生活習慣的刻板化， 孤獨癥患兒常常固執地要求環境一成不變，一旦形成了一定規律后，不易改變；②過分專注某些事物。(4)認知缺陷方面：由于交流障礙，一些患兒不能順利地進行智力測驗。他們的智力與社會交往能力之間、智力內部各能力之間明顯不均衡，大多患兒表現不同程度的智力缺陷[9]。(5)感知覺障礙方面：患兒對聲音缺乏反應、呼喚他的名字也毫無反應；而對有一些聲音又特別敏感，如關門聲、狗叫聲或摩托車聲[10]。(6)合并癥：①癲癇：癲癇發生率為25%～30%，呈雙峰型(嬰兒期和青春期)[11]；②精神疾?。鹤⒁馊毕?、抑郁、焦慮和強迫癥；③進食：包括咀嚼減少、食物接受性差、食物選擇具有極端性、厭食或進餐時行為不端；④胃腸道疾?。阂試I吐、胃食管反流、反復腹瀉、慢性便秘、反復腹痛為常見主訴；⑤睡眠障礙：入睡困難，夜間反復醒來，不尋常的就寢習慣導致白天行為問題增多和父母壓力增加；⑥畸形：在18%～20%的患兒中可見綜合征或非特異性畸形特征[12]。

3 ASD的自然史

ASD是一種慢性疾病，盡管癥狀會隨著年齡、生活環境、經歷和干預而變化，但核心癥狀會持續一生。大多數兒童在發育和語言方面通常表現出遲緩，有時甚至出現倒退，兩三歲的時候就有可能發生。遲緩并不是缺乏能力，因為無法執行一項技能可能是由于缺乏興趣和機會，一部分孩子的智力正?；蚋哂谄骄?，甚至可能在特定領域特別有天賦[12]。這些孩子的癥狀通常出現較晚，因為他們看起來很聰明。隨著孩子年齡的增長，他/她可能會變得更愿意與人交往，但常有沮喪、焦慮和抑郁的時刻。在青春期，多動癥可能會改善，儀式性行為會減少，但可能會發展成其他精神疾病。

4 ASD的篩查及診斷

發育篩查是在所有“明顯正常發育”的兒童中使用有效的、結構化的量表，進行全面的發育篩查和監測，美國兒科協會建議在18、24或30個月齡時進行ASD特異性篩查[13]。但印度的醫生并不遵循這些指南，他們依靠另一種方法在幼兒身上尋找“異象”，這些措施往往對患有孤獨癥的兒童無效[14]。ASD特異性篩查可在16～30個月齡之間按修訂后的幼兒孤獨癥檢查表(MCHAT-R/F)進行。其評分和說明簡單易懂，兒童被分為患有孤獨癥的低風險(不需要進一步評估)、中度風險[需在1個月后重新評估，如果仍然陽性則進行深入評估和高風險(立即評估)]。即使醫學專業人員無法識別孤獨癥，他們也應該明確知道如何篩查他們接觸的兒童，以便早期發現和及時干預。

診斷的目的是確定病癥存在，評估嚴重性、功能水平，確認是否存在合并癥，可通過以下方式完成：(1)病史記錄，由父母述說在產前、產后、新生兒期等既往時間出現的任何明顯不適癥狀。(2)檢測ASD的跡象，確認發育狀況。(3)測量和檢查，是否存在小頭畸形、巨頭畸形、身材矮小等其他畸形特征。(4)臨床和發育評估，觀察游戲、行為、互動、言語和手勢，評估發育概況，是否在以上領域出現障礙，尤其互動和語言方面。(5)明確診斷，是基于行為表現而不是病因學。需要滿足DSM-Ⅴ對ASD的所有診斷標準。需要明確以下條件：①嚴重程度：根據DSM-Ⅴ的標準；②智力障礙；③語言障礙；④醫學、遺傳或環境因素；⑤神經發育、精神或行為障礙；⑥合并癥的評估，ASD通常與其他疾病有關，這些疾病可能與原發病一樣使患兒喪失某種能力，都需要積極明確和管理。(6)得出診斷，大多數在24個月大時確診的兒童，該診斷會伴其終生，故建議進行深入的綜合性評估。 鑒別診斷：(1)注意缺陷多動障礙(ADHD)：這是最常見的誤診，注意力不集中、多動和沖動是ADHD的表現，但智力、溝通、玩耍和社交是正常的；(2)社交障礙：導致功能受限，但缺乏重復的行為或異常的感覺反應；(3)不明原因聽力障礙：除言語障礙用手勢補償外，其他領域正常。

ASD是一種臨床診斷，缺乏任何實驗室測試。檢測目的是尋找可能仍未被識別的相關感覺問題，如聽力和視力損害，檢測可預防影響發育障礙其他病因，如甲狀腺功能減退，并確認合并癥情況。所有患有ASD的男孩都需要檢測脆性X染色體綜合征，如果兒童存在畸形或懷疑有遺傳或新陳代謝疾病，則相應地進行針對性的檢測。

5 臨床評估量表

嬰幼兒孤獨癥篩查量表(CHAT)是英國學者綜合先前研究發展出的一種早期評估工具，用于18個月以上的嬰幼兒進行篩查，完成需5～10min。主要檢測項目有聯合注意和假裝游戲，前者包括原陳述指向和盯視監控。研究者認為孤獨癥幼兒18個月大時，如果在這三方面有一項或兩項失敗，將來就有患孤獨癥的可能：(1)孤獨癥行為量表(ABC)1978年由Krug編制，是國內外普遍使用的孤獨癥診斷量表，穩定性好，陽性符合率可達85%。作為家長評定量表，共57個項目，各項分相加即為總量表分，全量表總分158分，57分為疑診，67分為確診。(2)兒童孤獨癥評定重表(CARS)由E.Schopler、R.J.Reichler和B.R.Renner于1980年編制，是目前使用最廣的孤獨癥測試量表之一，適用于2歲以上兒童。(3)心理教育評定量表(中文修訂版)(C-PEP)是根據美國 TEACCH Program出版的量表PEP-R(psychoeducational profile-revised)修訂的，由遼寧師范大學和北京大學精神衛生研究所的學者們共同完成修訂。適用于孤獨癥、孤獨癥傾向和其他類同的溝通困難者。對能力和發展處于7個月～7歲的兒童，主要評估其在不同發展范圍的能力和行為表現，以供制訂訓練計劃及目標。(4)Achenbach兒童行為量表(CBCL)是眾多兒童行為量表中使用較多的，有適用于4～16歲兒童和2～3歲兒童兩種。(5)嬰兒—初中生社會生活能力表，來源于日本S-M社會生活能力檢查修訂版，我國由左啟華主持修訂，適用于6個月～14歲的中學生，包括獨立生活(SH)、運動能力(L)、作業能力(O)、交往能力(C)、參加集體活動(S)、自我管理能力(SD)等幾部分的132個項目，由7個起始年齡。由家長或每天照料人據相應年齡逐項填，≥10分為正常。

6 管理策略

管理的目標是培養認知、溝通、社交、學習的能力，減少不合適行為，治療合并癥，為父母提供咨詢，考慮教育安置，為個人和家庭做好青春期和成年期的準備，為其提供應對援助。個體化管理應由多學科團隊計劃，包括：臨床醫生(有經驗的兒科醫生、全科醫生或精神病學家)根據需要進行全面評估和藥物治療；評估核心癥狀：孤獨癥診斷面談修訂版(ADI-R)和孤獨癥診斷觀察總表(ADOS-G)。然而，由于費用不足且缺乏專門的培訓機構，這兩種方法在大多國家并非常規使用[15]。語言病理學家評估語言，協助喂養問題，并提供言語治療或其他溝通方式。兒科神經學家、遺傳學家、治療師開發基于技能的日常生活活動(ADL)培訓，并在必要時提供感覺統合(SI)治療。SI在游戲活動期間提供受控的感覺輸入，旨在改變兒童對觸覺、聲音、視覺和運動的反應方式。行為分析員，行為矯正療法，特殊教育者，制定個性化教育計劃并進行教育安置(特殊學校、綜合/包容學校或師范學校)。兒童和青少年精神病學專家、精神病社會工作者提供家庭支持，但在大多國家提供這些服務的多學科中心寥寥無幾，而且缺乏訓練有素、經驗豐富能提供高質量干預的人員[16]。

7 干預

干預措施應考慮適合患兒具體病情、學習情況和家庭環境的個性化計劃。幼兒：將行為矯正和教學策略融入發展模式中，學習自發的交流、社交和游戲。由父母扮演主要角色，以家庭為基礎，并將其納入日常生活的強化干預(每周15～25h)時，可以取得明顯成效[17]。早期干預能顯著提高社交技能、模仿、認知和適應能力。

對于年齡較大的兒童：大多數國際教育干預計劃都基于應用行為分析(ABA)，該計劃側重于減少嚴重的適應不良行為，并培養社交能力、溝通能力，獲得ADL技能[18]。ABA專注于分析行為，設計和改變環境策略，目的是在行為上產生有意義的改變。

為了讓父母了解疾病并獲得配合，需要進行多次培訓，以便他們可以為未來做更好的計劃。需要詳細討論管理策略、干預計劃、藥物治療、教育安排、預后，多加講述有益的細節。還應提供信息材料，因為網上有很多不準確的理論。遺傳咨詢包括解釋復發風險，如果沒有明確的病因，則有一個患兒家庭的復發風險為10%～19%，如果有兩個以上患兒，則為33%[18]。據報道，女性中在孕期服用葉酸可以降低孩子發生孤獨癥的風險[19]，讓父母了解與ASD相關知識是臨床醫師的責任。

8 藥物作用及預后

ASD無法治愈，然而，有一些藥物可以顯著改善不適行為。非典型抗精神病藥物，如“利培酮”和“阿立哌唑”，可能會減少5歲以上兒童的攻擊性、易怒和自殘行為，但需要仔細監測不良反應[20]。良好的預后因素包括無認知障礙、潛在的遺傳性或代謝障礙，早診斷和及時、適當的干預，有一定的經濟能力和較高的父母教育水平。

9 總結與展望

孤獨癥在兒童中很常見，應在所有幼兒中普遍進行ASD篩查。對于發育遲緩或言語遲緩、出現行為問題或學習成績不佳的兒童，必須保持高度的警惕。如果使用系統的方法，評估疑似孤獨癥兒童并不困難。早期發現意味著及時的干預和更好的預后。重要的是建立一個由多學科專業人員組成的診療團隊，提供更好的服務。與國際標準相比，我們還有很長的路要走，但相信在不遠的將來，所有兒童都能享有高質量的生活，健康快樂成長。