英國精神障礙患者非自愿醫療制度及其啟示*

岳遠雷 陳紹輝

在西方國家中，英國的非自愿醫療制度乃至整個精神衛生制度都是獨具特色、自成體系，有關非自愿入院的類型及其程序均迥異于其他國家。精神障礙患者的非自愿醫療是精神衛生立法中的一個焦點問題[1]，因此本文就英國精神障礙患者非自愿醫療制度做系統介紹，以便為我國今后《精神衛生法》相關條款的修訂提供有益的參考與啟示。

1 英國精神衛生立法的變遷

在英國，有關精神障礙患者管理的立法可追溯到1324年，其法律將精神障礙患者分為“先天愚”(natural fool)和“瘋人”(lunatics)，法律對這兩類患者采取不同的管理措施，其權利亦區別對待。1845年的《精神病院法》(Lunatic Asylums Act)要求在全國范圍建立公立收容院，并成立了“精神疾病委員會”(Lunacy Commissioners)，委員會有權對所有精神病院、收容院進行監管。1890年《精神病法》(The Lunacy Act)開始著手對非自愿住院進行規制，該法規定只有經司法機關(治安法官或郡法院法官)的許可，才可將精神障礙患者收治和拘禁，且進一步明確了拘禁的標準和程序[2]。1930年的《精神疾病治療法》開始推動精神病院轉向治療主義，突出精神科醫生在治療中的權威，并引入自愿入院制度。而真正實現英國精神衛生立法現代轉型的則是1959年的《精神衛生法》，該法強調患者診斷和入院的自愿原則，只有符合非自愿拘禁條件方可以采取非自愿入院。同時，精神障礙患者的非自愿入院由醫生、社工行使決定權，從而取代之前的司法許可。

1983年，英國對《精神衛生法》進行了修訂，主要內容表現為：(1)強化精神障礙患者權利的保障；(2)自愿入院的患者可以隨時出院，但醫生和護士可依狀況對其行使短暫的拘留權，最長72小時；(3)規定多種形式的非自愿入院制度，包括入院評估、入院治療和緊急入院評估等；(4)設立精神衛生審查裁判所，為患者的出院提供法律救濟。隨著社區醫療發展，精神衛生照護主要由社區承擔，這就需要將強制治療擴大到社區治療。為此，政府開始著手修改1983年《精神衛生法》，并最終于2007年通過。2007年《精神衛生法》進一步擴大了精神障礙的定義，重構了非自愿入院的標準，引入了社區治療命令這一強制社區治療模式，將“具有資質的精神衛生人員”(approved mental health professional,AMHP)和“責任醫生”(responsible clinician,RC)取代“具有資質的社工”(approved social workers)和“負責醫務人員”，并賦予其相應的職責。

2 非自愿醫療的類型及其程序

根據英國《精神衛生法》的規定，精神障礙患者的非自愿醫療(入院)主要包括三種情形：入院評估、入院治療和緊急情況下的入院評估。此外，在特殊情形下，警察、醫生等還可以在短時間內拘禁患者，以便進行入院評估或治療。

2.1 入院評估的條件及程序

2.1.1 入院評估的條件

根據英國《精神衛生法》第二條的規定，入院評估申請可根據患者的以下情形作出：(1)患者患有精神障礙，就其性質或程度應在最短期限內拘禁于醫院接受評估；(2)為患者本人的健康或安全利益或為保護他人而應予以拘禁的。可見，第二條有關入院評估的條件較為寬松。首先，要求患者患有精神障礙，而精神障礙的界定則規定在英國《精神衛生法》的第一條。英國1983年《精神衛生法》將精神障礙(mental disorder)分為四類：精神疾病、心智發育遲滯或不全、精神錯亂和其他心智異常或障礙。2007年修訂后的英國《精神衛生法》取消了這種分類，將其統一規定為精神障礙，并簡潔地界定為“任何精神錯亂或失能”。其次，根據衛生部制定的有關精神衛生法的《執業守則》(Code of Practice)的規定，“性質”是指患者所患的特定精神障礙，包括其特征及預后，患者之前接受治療的效果。“程度”是指患者精神障礙當前的癥狀。

2.1.2 入院評估的程序

入院評估由一名AMHP或近親屬啟動，實踐中通常是由AMHP向醫院管理方提出申請。AMHP的入院申請可以是近親屬的要求，也可以是地方社會服務當局的要求。在申請前的14天，AMHP應會見患者，并在申請前告知患者近親屬有關申請事宜。同時，AMHP的申請應獲得兩名注冊醫生(registered medical practitioners)的認可，由其出具規定格式的書面建議，以證明患者符合英國《精神衛生法》第二條規定的條件。AMHP和2名醫生的評估是入院申請中不可或缺的環節。評估可以由醫生和AMHP共同或單獨進行，除非有理由單獨進行評估，否則應共同進行，但應獨立地作出專業判斷和結論。

2.1.3 入院評估的法律效力

患者基于入院評估申請住院的，可從入院之日起被拘禁28天。在此期間，可未經患者的同意采取必要的治療，并可阻止其離開醫院。在期限屆滿之時，患者必須被釋放，或將其作為非正式住院患者，或依據英國《精神衛生法》第三條的規定予以入院治療。同時，第二條僅在短期內基于有限的目的予以適用，即評估患者的狀況以確定其是否治療見效，是否可以適用第三條，該評估應在28日內完成，不可延期[3]。同時，在28天期限屆滿后，醫生或護士也不可根據英國《精神衛生法》第五條的規定繼續拘禁患者，從而達到延期目的。在入院評估或入院治療期限內，責任醫生、醫院管理者或近親屬都可決定將患者釋放，只是當近親屬將釋放患者的書面通知告知醫院管理者72小時后方生效，如果責任醫生在此期間認為患者出院將可能對本人或他人實施危險行為的，可阻止該決定的生效。

2.2 入院治療的條件及程序

2.2.1 入院治療的條件

根據英國《精神衛生法》第三條的規定，非自愿入院治療申請可根據患者的以下情形作出：(1)患者患有精神障礙，就其性質或程度應在醫院接受治療；(2)為患者本人的健康或安全或為保護他人，患者應接受治療，且只有根據本條予以拘禁方能提供該治療的；(3)患者所需要的適當治療具有可及性。根據《執業守則》的規定，“本人的健康或安全”之危險可考慮以下因素：(1)有證據表明患者具有以下危險：自殺、自傷、忽視或不能照護自己的健康或安全，以及輕率、無意地危及自身健康或安全；(2)有證據表明患者如不接受治療，其精神健康將惡化；(3)“適當的治療”具有“可及性”。該標準旨在替代1983年英國《精神衛生法》規定的“可治療性”標準,要求治療具有可及性，并可以緩解或防止患者狀況的惡化。

2.2.2 入院治療的程序

入院治療的程序與入院評估的程序基本相同。申請人通常是AMHP，并獲得2名注冊醫生出具規定格式的建議。入院治療建議應陳述理由，并表明除了住院治療，沒有其他更為適當的措施。與入院評估程序相比，入院治療程序的主要區別是近親屬的角色不同。在入院評估中，近親屬僅僅是被AMHP告知有關入院事宜，而在入院治療程序中，AMHP在申請前必須聽取近親屬的意見，除非這樣做不切實際或將造成不合理的遲延。如果近親屬反對申請的，AMHP將不得提出申請。入院治療的期限為6個月，經申請可延長6個月，此后每次可延長1年。在此期間，對患者治療無需取得其同意，并可排除其有效的預先指示(有關電擊治療的預先指示除外)。在期限屆滿前2個月，責任醫生經檢查評估，認為患者符合延期治療條件的，可向醫院管理方申請延長住院。

2.2.3 入院評估與入院治療的關系

值得注意的是，英國《精神衛生法》第二條規定的入院評估和第三條規定的入院治療在適用目的和條件方面存在區別。因而，對于特定患者到底是適用第二條還是第三條入院，AMHP等專業人員必須做出正確的選擇。根據《執業守則》的規定，第二條適用于：有關患者狀況的性質和程度尚不明確的；有必要實施一項初步的住院評估以制定治療計劃或就患者在入院后是否會自愿接受治療做出判斷；或需要實施一項新的住院評估以重新制定一項治療計劃。第三條適用于：患者已經根據第二條被拘禁的；或患者精神障礙就其性質和程度，治療計劃的關鍵內容以及患者自愿接受治療的可能性，都已經明確之情形。因此，第二條主要目的是評估，如果將患者拘禁的目的純粹是用于評估以決定治療方案的，則只能使用第二條。但是如果評估是治療的組成部分，治療系用于評估目的，且該治療能夠防止患者癥狀的惡化，那么可以選擇使用第二條或第三條[4]97。

2.3 緊急情況下的入院評估

在任何緊急情況下，均可提出緊急入院評估申請。緊急申請可由有資質的精神衛生人員或患者的近親屬提出，其條件與第二條入院評估的條件相同，但申請人應證明將患者予以收治和拘禁的緊急必要性，以及訴諸第二條的程序將導致不合理的遲延。《執業守則》規定，本條只可用于真正的緊急情況，其情形包括出現對本人或他人明顯的身心損害風險，嚴重的財產損害危險，患者需要人身約束等。同時，不能將緊急入院評估作為方便醫生在院內檢查患者之目的。緊急入院只需要1名醫生的書面建議，如有可能，出具建議的醫生應事先了解患者。緊急入院的患者可被拘禁于醫院72小時，在此期間，如獲得另一名醫生的許可，則轉變為第二條規定的入院評估。

3 非自愿入院的救濟：精神衛生審查裁判所

3.1 精神衛生審查裁判所的組織及其改革

3.1.1 精神衛生審查裁判所的改革

精神衛生審查裁判所最早系依據1959年英國《精神衛生法》建立，負責對依據入院治療命令或普通住院命令而被拘禁患者之審查。到1983年的英國《精神衛生法》，幾乎所有被拘禁的患者都可向裁判所提出審查請求。精神衛生審查裁判所作為英國眾多行政裁判所的一種，其性質一直存在爭議。隨著2007年《裁判所、法院和執行法》的實施這一爭議方才塵埃落定，該法確認裁判所是司法體系的一部分，并受司法獨立原則的保障，完全獨立于行政權。同時，《裁判所、法院和執行法》建立了初級裁判所和上級裁判所為一體的新型裁判所體系，精神衛生審查裁判所并入“健康、教育和社會福利法庭”(health,education and social care chamber)，成為其下屬的裁判所之一。

3.1.2 精神衛生審查裁判所的組織

根據1983年英國《精神衛生法》的規定，英格蘭和威爾士各設立一所精神衛生審查裁判所，其成員由司法大臣任命，但根據2005年《憲法改革法》，人選由司法任命委員會決定。裁判所成員由法律、醫療和其他成員組成，具體是由法官、醫師和具有衛生或社會服務經驗的人員組成。其中，初級裁判所法官要求具有5年律師經歷，一般由初級律師或皇家大律師、巡回法院法官等擔任，上級裁判所法官需具有7年法官經歷，上訴法院、高等法院、巡回法院和地區法院法官自動取得裁判所法官資格[5]510。醫療成員僅限于醫生，一般為精神科醫生，且主要是由退休醫生擔任。具體到案件的審理，法庭由上述3類成員組成，且人數至少為3名；根據學者的觀察，法律成員通常是法庭最具權力的成員，但是醫生基于其特殊角色，其觀點也至關重要[6]。

3.1.3 精神衛生審查裁判所的職權

精神衛生審查裁判所作為獨立的司法機構，其主要職能是審查拘禁案件、附條件出院案件、監督性社區治療案件，并釋放應予出院的患者。具體而言，對入院決定合法性的救濟途徑是人身保護令，如果患者對入院決定的合法性不服的，可向高等法院申請人身保護令或申請司法審查。實踐中，這一救濟方式也開始獲得重視，針對AMHP入院評估不夠充分，申請前沒有聽取近親屬意見等，提起了一系列訴訟[7]。

3.2 精神衛生審查裁判所的聽證程序

3.2.1 申請

裁判所聽證程序的啟動主要包括兩種情形：一是依申請啟動，申請人一般為患者，特定情況下也可以是患者的近親屬；二是由國務大臣、醫院管理者將案件移交裁判所而自動啟動。患者依據入院評估或入院治療申請而入院的，入院評估患者在入院后14天，入院治療患者在入院后的6個月內或延期拘禁的期限內，可向裁判所提出申請。為保護患者權益，英國《精神衛生法》引入了長期住院患者的定期審查制度。對于任何入院評估或治療或接受社區治療或召回社區治療或轉移至醫院監護的患者，一旦60天的期限屆滿，醫院管理者應將該案件移送裁判所，以便聽取裁判所的意見。同時，當案件經裁判所聽審后逾3年時，醫院管理者也應將案件移送裁判所審查[5]516。

3.2.2 聽證前程序

無論是在患者被拘禁入院之初，還是延長拘禁，或者當患者法律地位改變，如從英國《精神衛生法》第二條的入院評估轉變為第三條的入院治療，或者社區治療命令被撤銷時，醫院管理者和地方社會服務當局有義務采取措施確保患者知曉向裁判所申請聽證的權利，并告知其有權獲得代理。在患者同意的情況下，應保證代理人盡快查閱患者的病歷資料。在聽證程序中，患者有權為自己指定1名代理人，可以是律師也可以是其他人員；如果患者沒有指定代理人，且患者本人表示不愿自己處理案件或希望獲得代理或欠缺任命代理人的能力，裁判所認為代理符合其最佳利益的，可為其指定1名法律代理人。

所有申請文件必須采取書面形式，在規定的期限內送達裁判所。醫院管理者應在收到申請文件副本或移送案件后的3周內向裁判所提交相關資料，包括醫院聲明、臨床報告、社會環境報告、護理報告等。裁判所對于所收到的文件，除非是不允許披露，否則應將復印件交給所有各方。除非法庭有相反的指示，否則有關精神衛生案件的信息和案件當事人的名稱都不得公開。

3.2.3 聽證的舉行

對于入院評估案件，裁判所應在收到申請后的7日內舉行聽證，并提前3個工作日通知相關當事人聽證的時間和地點。對于其他案件，裁判所應至少提前14天告知相關當事人聽證的時間和地點，包括有關聽證時間和地點的變更。聽證地點一般在患者被拘禁的醫院，也可以是裁判所的辦公地。除非裁判所認為公開聽證有利于促進公正，否則，聽證應以非公開的方式舉行。

各方當事人都有權參加聽證。患者一般不得缺席，除非是已經對患者實施了醫學檢查，且裁判所確認患者決定不出席聽證或因健康原因無法出席聽證。裁判所采取的聽證程序應盡可能避免其正式性，以最大程度地維護患者的健康和利益。在聽證中，裁判所必須聽取雙方的意見，包括審查各方所提交的證據，向各方當事人提問，詢問證人或其他出庭的人員。聽證過程中的核心問題是醫院當局是否可以繼續拘禁患者，或者是否應當釋放患者。盡管裁判所聽證主要采取糾問式，但舉證責任的分配仍是十分重要的問題。對此，目前達成的共識是應由醫院管理者或承擔患者監護責任的地方社會服務當局(適用于監護案件)承擔舉證責任[4]48。

3.2.4 裁決

裁判所必須在聽證之后才能作出裁決，不允許不經聽證直接作出裁決的情形。裁判所可視情況作出以下裁決結果：(1)患者符合拘禁條件的，可裁決繼續拘禁患者。(2)要求醫院釋放患者。如果經聽證認定患者不符合英國《精神衛生法》第二條有關入院評估的條件和第三條有關入院治療的條件的，患者不應繼續被拘禁的，裁判所應作出釋放患者的裁決。(3)如決定不釋放患者，裁判所也可建議責任醫生準許患者出院或轉院，或建議將患者轉為監護，或轉為社區治療。無論作出何種裁決結果，裁判所都應在聽證結束后的7個工作日內(入院評估案件為3個工作日)送達書面的決定書，裁決書應記載裁決結果、裁決理由，并告知上訴的權利，包括上訴期限、方式等。

3.2.5 聽證裁決的上訴

2007年《裁判所、法院和執行法》實現了裁判所制度的統一，如果當事人對精神衛生審查裁判所的裁決不服的，可以向上級裁判所上訴，即向行政上訴法庭(the administrative appeals chamber)提起上訴。然而，根據《裁判所、法院和執行法》的規定，當事人的上訴應取得作出裁決的初級裁判所的準許。當初級裁判所在收到上訴申請后，首先應考慮是否對裁決進行審查，如果裁判所認為裁決存在法律錯誤的[4]161，可決定對裁決進行審查。如果裁判所決定不審查原裁決，或審查后未改變原裁決的，接下來應考慮是否同意當事人的上訴。如果初級裁判所不允許上訴，應將決定送達給當事人，并說明拒絕的理由，告知其可以向上級裁判所申請準許上訴。若初級裁判所同意患者上訴，或者上級裁判所準許患者上訴的，案件即進入上訴程序。上級裁判所如果認定裁決存在法律錯誤的，可以撤銷初級裁判所的裁決，并可視情況分別作出以下決定：(1)對案件進行審理，重新作出裁決；(2)將案件發回初級裁判所重新審理。

4 英國非自愿醫療制度對我國的啟示

在西方國家中，英國的非自愿醫療制度建立在完善的醫療保障制度和發達的精神衛生服務體系之上，其具體模式很難被其他國家移植，但某些理念和具體規則卻值得我們借鑒。

4.1 建立多元化的非自愿醫療體系

盡管精神障礙患者住院治療仍是我國當前最為主要的治療模式，但它所存在的內在局限性和弊端仍不可忽視。尤其是隨著精神醫療服務模式轉變，社區治療的重要性日益凸顯。在此背景下，包括英國在內的很多國家和地區開始嘗試將非自愿醫療引入到社區治療領域，建立強制社區治療制度。伴隨著我國社區精神衛生服務的發展和社區治療理念的確立，我國也有必要引入這一非自愿醫療類型。一則作為非自愿住院的替代模式，減少非自愿住院的使用率，使患者能夠在限制性更小的環境下接受治療；二則為解除非自愿住院提供保障。患者以接受強制社區治療為條件提前出院，既可以減少住院時間，也為醫院解除非自愿住院提供制度保障。

同時，我國《精神衛生法》沒有規定緊急非自愿住院制度，這就造成具有危險性的疑似精神障礙患者在被強制送至醫療機構接受診斷到診斷結論作出前的這段期間，醫療機構將患者予以拘禁并限制其人身自由缺乏法律依據。我國《精神衛生法》第二十九條對此規定十分含糊，只是規定醫療機構此時應將被送診的疑似患者“留院”，這一規定實際上就相當于英國《精神衛生法》規定的“緊急情況下的入院評估”。因此，有必要借鑒國外經驗，引入緊急非自愿住院制度，以化解非自愿住院決定作出前對患者進行拘禁的合法性問題。因此，我國可考慮建立非自愿住院、緊急非自愿住院和強制社區治療為一體的非自愿醫療體系，并進一步規范和完善相應的實體標準和程序規定。

4.2 構建完備的權利救濟途徑

在我國《精神衛生法》立法過程中，作為折中的結果是其規定了診斷結論的異議程序，即再次診斷和鑒定程序，目的在于“防止輿論關注的‘被精神病’問題，維護公民合法權益”[8]。嚴格說，這一程序并不構成獨立的救濟途徑，類似是針對初次診斷結論的一種復核、確認程序，客觀上并不具有定分止爭的效果，無法起到替代司法有效審查的功能。(1)再次診斷和鑒定仍然是將非自愿住院決定視為純粹的醫學問題，由醫療專業人員遵循醫學標準作出認定，本質上仍為醫療行業系統內的有限“糾錯”機制。(2)將司法鑒定作為救濟渠道，并賦予鑒定意見類似“終局效力”，本身與鑒定意見的證據屬性不符。把司法鑒定方式看成了既可處置科學問題，又可處置法律問題的萬能手段。(3)實踐中鮮有患者及其近親屬申請精神障礙醫學鑒定，司法鑒定作為診斷評估的救濟機制并沒有發揮實際作用。

同時，根據我國《精神衛生法》第八十二條的規定，患者認為醫療機構侵害其合法權益的，可向法院提起訴訟。從本條規定看，當患者被收治入院后，本人及其監護人可通過司法途徑獲得救濟，但從實踐看這一救濟途徑的作用十分有限：(1)事后救濟難以發揮預防違法之作用。眾所周知，一旦患者被非自愿住院，其人身自由即遭受限制，那么也不可能向法院提起訴訟。事實上，我國《精神衛生法》并沒有為醫療機構的診斷結論(包括再次診斷)提供獨立的救濟途徑，診斷結論本身實際上并不具有獨立的可訴性。(2)即便是患者在出院以后向法院提起訴訟的，仍面臨著起訴難、立案難、勝訴難、鑒定難、違法行為認定難等一系列難題，患者要獲得立案乃至最后獲得勝訴，可謂難上加難。

從英國的經驗看，患者對非自愿住院決定不服的不僅可以向普通法院尋求司法救濟，住院期間還可以向精神衛生審查裁判所申請出院。因此，即便是在沒有事先審查機制的情況下，患者的權利救濟途徑卻十分充分、便捷，同樣能起到權利保障的效果。就我國而言，短期內恐怕難以建立非自愿入院審查制度，在這種情況下，為患者提供有效的事后救濟途徑也就顯得尤為緊迫，其關鍵是進一步完善司法救濟途徑。一是應明確患者對醫療機構的非自愿住院決定(診斷評估結論)不服的，可直接向法院提起訴訟。在人身自由受限制的情況下，患者可通過醫療機構提起訴訟，醫療機構應為患者的起訴提供相應的便利和幫助。二是非自愿住院期間，對于醫療機構拒絕出院的，患者有權向法院起訴申請出院。

4.3 建立非自愿住院決定的制約機制

根據《精神衛生法》第三十條和第三十一條的規定，對于精神障礙患者的非自愿住院，我國實際上建立了二元化的非自愿入院決定程序，即根據患者的危險類型，規定不同的非自愿入院決定主體。其中，對“有傷害自身的危險”的精神障礙患者的非自愿住院由其監護人行使決定權，未取得監護人同意的，醫療機構不得對患者實施非自愿住院。對“有危害他人安全的危險”的患者的非自愿入院則由醫療機構決定，監護人、公安機關等送診主體則處于協助就醫的地位。這一模式具有高效便捷、成本低廉、促進患者治療等優點，但也存在某些突出弊端：(1)醫療機構的非自愿醫療決定權缺乏監督制約。在現行模式下，醫療機構作為非自愿醫療關系的當事人，既是疾病的診斷治療者，也是非自愿住院的決定者，事實上發揮著裁決者的身份，且與裁決結果有著利害關系，不符合正當程序原則。(2)監護人行使非自愿住院決定權不僅缺乏理論依據，且難以防止監護人濫用非自愿住院決定權。實踐中，非自愿醫療的濫用主要包括兩種情形：一是對應當接受非自愿住院的患者拒絕同意，從而使患者無從接受治療。這種情況很多家庭會出于經濟原因而拒絕患者的住院，或要求患者提前出院、終止治療。二是對于不應強制住院的患者，監護人可能與醫療機構“合謀”將患者強制住院，畢竟將患者收治入院符合醫療機構的經濟利益，且取得監護人的“授權”，患者本人亦無法提出異議和救濟[9]。很明顯，我國《精神衛生法》并沒有克服這一問題，反而前所未有地強化了這一權利，不能不引起重視和反思。如前所述，盡管英國的非自愿醫療決定偏向于醫學模式，但患者的非自愿住院也不完全是由醫療當局，而是由其他獨立方作出，多數情況下是由AMHP作出，且家屬、AMHP、醫生、地方社會服務當局、醫院管理方等在患者入院中均發揮作用，且相互之間形成一定的制約關系，從而避免了醫療專業專斷之情形。從長遠看，我國有必要建立非自愿醫療審查機制，即患者非自愿住院應由法院或其他中立的機構審查決定，作為精神障礙患者非自愿住院治療的最終決定主體[10]，從而實現診斷評估與入院決定的分離，形成送治人、醫療機構和審查機構之間的制衡關系。從短期看，至少應對監護人的非自愿住院決定權形成一定的制約。