超廣角掃描激光檢眼鏡的特點及其在眼科學中的臨床應用

陳 珊，于曉寒，周晴霖，于 飛，杜 建，劉 琳，鄭穎鵑，田大為

目前常見的眼底病變有糖尿病視網膜病變、視網膜脫離、視網膜靜脈阻塞等，對視力的影響非常大，嚴重者甚至會導致失明，因此早期發現和防治眼底疾病非常重要。超廣角掃描激光檢眼鏡有助于視網膜脫離、視網膜裂孔、糖尿病視網膜病變、小兒視網膜病變等各種疾病的早期診斷和及時干預，同時還能通過眼底監測全身健康狀況，為腫瘤等全身系統性疾病提供診斷依據。超廣角掃描激光檢眼鏡有多種成像模式，包括熒光素血管造影、吲哚青綠血管造影、偽彩色血管造影和眼底自動熒光。筆者主要對超廣角掃描激光檢眼鏡的特點及其臨床應用進行綜述。

1 臨床常用的眼底檢查方法

目前臨床上常用的眼底檢查設備有：雙目間接鏡檢查、糖尿病視網膜病變早期治療研究（early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS）標準7視野成像檢查法和Retcam。

臨床上使用最多也是最常用的眼底檢查設備是雙目間接檢眼鏡檢查。間接檢眼鏡照明度高、視野大、有立體感等，是最方便、最優越的眼底檢查方法。但間接檢眼鏡成像小且為倒像，需散瞳，對一些眼底的細微變化不易分辨。這種檢查方法雖直觀有效，但操作困難，適合專業醫生使用。在實際操作過程中，檢查者需低頭站立，頭戴間接檢眼鏡、手持物鏡，面對大量而集中的檢查容易疲勞，檢查速度受到限制。并且只能通過手繪對視網膜進行描述，沒有任何客觀記錄。

ETDRS標準7視野法通過對每只眼睛拍攝7張立體照片，評估后極部視網膜病變的位置和范圍。缺點是，ETDRS標準7視野僅占全視網膜面積的34%，實質性糖尿病視網膜病變可存在于ETDRS標準7視野以外的視網膜周邊部，可能會出現病灶評估遺漏的情況。Retcam是一種嬰幼兒常用的手持式眼底相機，以數字格式對周邊視網膜成像，成像范圍是35°～50°。檢查完整的眼底包括周邊有時需要10余張照片，而且每一張都要調整亮度、焦點等，對檢查者的要求高，耗時長，圖像質量也相對較差。而超廣角激光檢眼鏡無需散瞳，可在瞳孔直徑2 mm的情況下快速成像（0.4 s），圖像分辨率高，患者無不適、無損傷。連續、動態、客觀的監測眼底變化，檢查傳統技術無法檢查到的周邊眼底，評價已存在或潛在的眼底病變，幫助臨床醫師進行及時有效的診治。

2 超廣角掃描激光檢眼鏡的臨床應用

2.1 糖尿病視網膜病變（diabeticretinitis，DR） 經過多年的研究發現超廣角掃描激光檢眼鏡檢查在糖尿病視網膜病變患者中周邊視網膜檢查的重要性[1-2]。

2012年Silva等[3]分別用超廣角掃描激光檢眼鏡和ETDRS常規7視野眼底成像、常規檢眼鏡檢查對103例糖尿病患者（206只眼）進行眼底檢查。超廣角和ETDRS，顯示二者判斷結果一致性為84%，K值0.85；超廣角和臨床散瞳檢眼鏡檢查，二者判斷結果一致性為70%，K值0.77；說明三者檢查結果有很高的一致性和實質相關性。同時也發現超廣角比散瞳的ETDRS的時間節省近1/2，還不包括散瞳時間。2017年，林秀琴[4]選取了120例（240只眼）糖尿病患者進行DR篩查，對比超廣角掃描激光檢眼鏡與7視野眼底圖像兩種檢查方法在DR診斷方面的準確性、特異性和敏感性。結論是超廣角掃描激光檢眼鏡操作簡單、診斷率高，是篩查DR的最佳方法。與傳統標準7視野檢查比較，超廣角熒光血管造影能夠發現糖尿病患者更多的眼底血管病變，優于糖尿病視網膜病變診斷和分級的金標準七視野眼底檢查。許阿敏等[5]發現，判斷DR分期時，超廣角熒光眼底血管造影與7視野30度的眼底檢查高度一致。與7視野檢查比較，超廣角掃描激光檢眼鏡所覆蓋的視網膜可見面積、視網膜無灌注區、視網膜新生血管區、全視網膜激光光凝面積大小分別是前者的3.16、3.38、2.22、3.15倍。其中視網膜病變有8只眼是經超廣角熒光血管造影發現的，在標準7視野檢查中未發現。

2.2 視網膜靜脈阻塞 超廣角掃描激光檢眼鏡熒光素血管造影可用來診斷、管理和治療由于靜脈阻塞帶來的視覺后遺癥，如新生血管和黃斑水腫[6]。高鴿等[7]納入了40例（41只眼）視網膜分支靜脈阻塞患者的傳統偽彩色血管造影和超廣角偽彩色血管造影進行了研究分析。與傳統偽彩色血管造影圖像相比，超廣角偽彩色血管造影圖像的視網膜可視面積、無灌注區面積、所需激光面積是傳統偽彩色血管造影圖像的2.03、1.57、1.96倍。未激光治療的27只眼中有無灌注區的是22只眼，其中15只眼合并黃斑水腫（14只眼在赤道部以前）；激光治療的14只眼中有黃斑水腫的是9只眼，其中7只眼合并無灌注區（6只眼在赤道部以前）。結果表明超廣角熒光素血管造影對視網膜分支靜脈阻塞的診療有臨床意義，病變觀測范圍可以擴大到極周邊。

2.3 小兒視網膜疾病 有文獻已經證明，在一組5～12歲的16名兒童中，超廣角熒光素血管造影在多種疾病中的應用，包括葡萄膜炎、遺傳性視網膜營養不良、兒童視網膜血管疾病、外傷、感染和腫瘤等[8]。還有研究使用超廣角掃描激光檢眼鏡在早產兒視網膜病變和其他增殖性視網膜病變中獲得了非常有臨床意義的圖像[9]。這些小兒患者可以口服熒光素完成熒光素血管造影檢查，為門診小兒患者提供了一種侵入性較小的成像選擇。此外可以使用靜脈熒光素，但由于很難對患者進行快速定位，因此可能會錯過早期血管充盈[10]。超廣角掃描激光檢眼鏡在小兒視網膜病變中的應用需要在未來的研究中進一步驗證。

2.4 視網膜裂孔和視網膜脫離 超廣角成像在某些情況下可以更精確的記錄視網膜脫離和裂孔的范圍、大小等，但對上、下外周病變檢測的敏感性較低[10-11]，通過眼位引導可以克服這一缺點。有研究者證實，患者凝視正前方時，未發現視網膜脫離，但讓患者向下看，通過眼位引導發現了下方的視網膜脫離[8]。

在Khandhadia等[12]向眼科部門報告的219例患者中，眼科醫師檢測到7例視網膜脫離患者，而獨立審查員通過超廣角掃描激光檢眼鏡，也檢測到7例視網膜脫離患者。Bonnay等[11]另一項研究發現，向視網膜專科醫師就診的可能為視網膜脫離的患者，通過超廣角成像，除了由專家診斷為視網膜脫離的56只眼，使用超廣角掃描激光檢眼鏡還檢測到兩個視網膜脫離，一個上象限和一個下象限。可見超廣角掃描激光檢眼鏡不僅可用于記錄視網膜脫離和裂孔的位置、大小和范圍，而且可為術后監測提供有用的功能信息。

2.5 年齡相關性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD） Reznicek等[13]證明與健康人比較，AMD患者的外周自發熒光顯著增加，這種自發熒光的不規則性也明顯增加。另一項回顧性研究發現，70%以上的AMD眼有外周異常，這些異常可在超廣角自發熒光和假色素上檢測到[14]。隨后進行了一項200例AMD患者的大型前瞻性研究，該研究很好地描繪了周圍自發熒光變化的不同表型[15]。Friberg等[16]研究也指出AMD患者周邊視網膜異常熒光較正常人更常見，大多數AMD患者中周部視網膜都存在玻璃膜疣，他們認為AMD不僅僅是黃斑部病變，其周邊視網膜也同樣受累。此外，宋玥[17]通過超廣角掃描激光檢眼鏡眼底彩照及超廣角眼底自發熒光發現，AMD患者特別是濕性AMD人群伴有周邊視網膜色素上皮細胞相關異常的風險更高。這些發現還表明，外周異常可以作為疾病嚴重程度的生物標記物，甚至可以預測一個人患新生血管性AMD的風險。

2.6 中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC） Shin等[18]比較了73只CSC患眼的超廣角掃描激光檢眼鏡眼底自動熒光圖像和傳統海德堡眼底自動熒光圖像，在合并嚴重視網膜脫離的患眼中超廣角掃描激光檢眼鏡的眼底自動熒光可以更好的顯示病灶的邊界并且對不伴視網膜脫離的患眼可以更好的檢測其外層視網膜損傷。Pang等[19]對37例CSC患者65只眼行超廣角掃描激光檢眼鏡自動熒光聯合吲哚菁綠造影，研究發現57%的患者可見包括延伸至后極部50°范圍外的多種眼底自動熒光病變類型。他們認為超廣角掃描激光檢眼鏡自動熒光聯合吲哚菁綠造影相較于傳統影像模式可以在單張圖像內顯示更大的病變范圍，這對于 CSC 的診斷、監測、治療都有重要意義。

2.7 視網膜血管炎和葡萄膜炎 超廣角熒光素血管造影的出現首次使人們看到了遠周區的毛細血管滲漏。這在2個用超廣角熒光素血管造影成像的視網膜血管炎患者中首次被證實[20]。2013年Reeves等[21]應用超廣角掃描激光檢眼鏡偽彩色血管造影對26例后部葡萄膜炎患者進行檢查后發現，確定了26例患者視網膜血管炎的范圍及激光光凝或免疫抑制治療的方案，9例患者治療效果的檢測水平得以提高，并且在13例患者中發現了常規的臨床檢查沒能發現的視網膜血管炎。2014年Mesquida等[22]對20例（38只眼）白塞氏病患者的研究發現，超廣角掃描激光檢眼鏡檢查在16例患者（80%）視網膜血管炎的診斷和范圍確定方面提供了幫助，在13例患者（65%）的藥物治療和激光光凝術的制定提供了幫助，在11例患者（55%）的眼底病變監控方面提供了幫助；33只眼接受了超廣角偽彩色血管造影檢查，其中28只眼（84.8%）發現了視網膜血管炎，而在臨床檢查中并未發現。2016年王齊[23]對78例葡萄膜炎患者進行了研究，傳統眼底熒光素血管造影檢查出葡萄膜炎患者70例，靈敏度89.74%；超廣角眼底熒光素血管造影檢查出葡萄膜炎患者77例，靈敏度98.72%；超廣角眼底熒光血管造影的檢出率和靈敏度明顯高于傳統熒光素血管造影。可見，超廣角眼底熒光血管造影對視網膜血管炎和葡萄膜炎的靈敏度和檢出率均較高，對葡萄膜炎的診斷有重要意義，值得臨床應用。

2.8 脈絡膜腫瘤 超廣角掃描激光檢眼鏡可為視網膜周邊的腫瘤成像提供優勢，增強對治療的診斷和監測[24]。超廣角掃描激光檢眼鏡外周自發熒光表現為高熒光的脂褐素堆積，可為具有橘色色素的腫瘤提供有價值的信息，脂褐素是惡性黑色素瘤生長的危險因素[25]。Peer等[26]使用超廣角激光檢眼鏡對104例黑色素瘤患者進行了研究，結果表明超廣角掃描激光檢眼鏡測量的腫瘤基底直徑比超聲測量的腫瘤直徑要大，可能是因為色素延伸到病變范圍以外。另一項研究評估了使用超廣角掃描激光檢眼鏡測量黑色素細胞病變的準確性，并與超聲測量結果進行了比較，發現在這2種模式之間腫瘤基底的測量結果有顯著的相關性[27]。

超廣角掃描激光檢眼鏡紅綠激光以及自發熒光成像可區分脈絡膜色素痣和黑色素瘤。脈絡膜惡性黑色素瘤在紅色激光通道較暗，在綠色激光通道較亮，在紅綠激光圖像中都可顯示，而脈絡膜色素痣只在紅通道顯示[28]。在一項研究中，脈絡膜黑色素瘤的超廣角掃描激光檢眼鏡自發熒光信號明顯低于脈絡膜痣的自發熒光信號[29]，但在紅色或綠色反射成像上無明顯差異[27]。這些影像學特征與其他惡性腫瘤危險因素相結合，顯示出超廣角掃描激光檢眼鏡檢測惡性腫瘤的高度敏感性和特異性[27]。

超廣角自發熒光對于鑒別和監測視網膜血管母細胞瘤是至關重要的。有研究猜想，與常規熒光素血管造影或臨床檢查相比，使用超廣角掃描激光檢眼鏡熒光素血管造影對病變檢測的敏感性要高得多[30]。超廣角成像已成為監測可疑或已治療病變的必要手段，但僅在確定腫瘤的惡性潛能和診斷方面起輔助作用，補充臨床檢查、光學相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）和超聲檢查。隨著吲哚青綠血管造影甚至可能是OCT集成到超廣角成像設備中，它將有可能成為所有眼科腫瘤學診斷方面的必備手段。

3 疾病篩查

超廣角掃描激光檢眼鏡還可用于周邊視網膜退行性病變[31-33]、屈光手術前[32]、飛行體檢[33]的眼底篩查。

Chou[31]在新英格蘭眼科中心選取了150例患者進行雙盲對照研究，結果證明超廣角掃描激光檢眼鏡檢查與散瞳檢查的結果相似。2004年，Jones[32]選取了800例患者，通過超廣角掃描激光檢眼鏡與散瞳雙目間接檢眼鏡檢查的對照研究發現，超廣角視網膜成像對周邊病變的漏診率非常小，與散瞳雙目間接檢眼鏡檢查具有很高的一致性。Kristen[33]選取了170名（330眼）受試者，進行了超廣角掃描激光檢眼鏡影像輔助檢查與傳統眼底檢查的比較，結果表明兩種檢查方法檢出的結果具有良好的一致性。

郝更生等[34]對擬行準分子激光手術的患者312例（624只眼），進行了超廣角掃描激光檢眼鏡鏡和散瞳后前置鏡結合三面鏡檢查。前置鏡結合三面鏡共檢出眼底病變70例（108只眼），檢出率為17.3%；超廣角掃描激光檢眼鏡共檢出眼底病變69例（107只眼），檢出率為17.1%；2種檢查方法的檢出一致性差異無統計學意義（P=1.000）。2008年，王麗[35]選取了1 281名航空人員，超廣角掃描激光檢眼鏡與傳統直接檢眼鏡檢查兩種檢查方法的一致性較高（93.4%，Kappa=1.00），但是采用超廣角掃描激光檢眼鏡有著更高的檢出率（26.85%＞ 20.75%）。

4 遠程醫療

超廣角掃描激光檢眼鏡更適合醫療衛生條件不發達的邊遠地區或海島、艦船上的患者進行遠程醫療。視網膜疾病的遠程醫療診斷已經在小兒視網膜病變[36]，巨細胞病毒視網膜炎[37]和糖尿病視網膜病變[38]的多項研究中得到廣泛應用和驗證。美國航天局也曾經使用超廣角掃描激光檢眼鏡對航天員的視網膜血管進行監測和遠程醫療[39]。超廣角掃描激光檢眼鏡在醫療落后地區進行遠程醫療的一個特殊優勢是患者可以在當地醫院接受醫療發達地區的專家會診并對其進行指導，使患者得到更專業的診療和護理，節約醫生、患者的金錢、時間和精力，滿足大眾的醫療需求。

5 局限性

視網膜82%的成像面積，其計算是基于兩個假設：眼睛的半徑和鋸齒緣位于230°內。因此，超廣角掃描激光檢眼鏡200°的視網膜眼底成像，無法對整個外圍的鋸齒緣成像，可能會漏掉視網膜前病變[40-41]。由于成像系統沒有將圖像標準化到眼睛的特定軸上，圖像上的距離和面積的測量可能與眼睛的實際尺寸不一致[40]。超廣角掃描激光檢眼鏡使用紅綠激光而不是傳統的彩色眼底成像導致眼底圖片存在一定程度的變形或失真。整個眼底的圖像對比度不均勻，特別是在非散瞳狀態下[41]。超廣角掃描激光檢眼鏡的景深非常大，可能會導致患者的睫毛或鼻子出現在圖像中，使用窺器蓋可能會減少這種偽像，但不能完全消除[42]。

6 結論和展望

超廣角掃描激光檢眼鏡克服了傳統眼底檢查設備的不足，可為醫學鑒定提供客觀手段，但是該技術在臨床醫學中的作用還有待進一步證實。超廣角掃描激光眼底鏡有可能更廣泛地用于患者的疾病篩查和遠程醫療，此外還可協助患者制定治療干預計劃，例如激光治療，并且還可在患者的疾病記錄中發揮作用，這在當前的醫療法律環境中日益重要。未來還需要進一步明確超廣角掃描激光檢眼鏡在患者周邊視網膜病變應用中的臨床意義，以及它如何為管理決策提供信息，超廣角掃描激光檢眼鏡數字化眼底檢查技術在臨床醫學領域將會發揮重要的醫學價值。