固定翼飛機多次空運后送重度傷員的救治體會

蘇 楠，王向榮，沈 煒，張金康

空運醫療后送（aeromedical evacuation，AE）具有機動靈活、快速、高效的優點，可以極大的降低傷員的病死率和傷殘率。美國陸軍官方數據顯示：每年收治的燒傷傷員中約2/3由AE完成[1]。2010年4月，我國青海玉樹地震的應急救援中，80%以上傷員通過AE救治[2]。AE往返周期短，運送及時，能滿足戰爭、地震等災害后大批危重傷員的緊急后送需求，效率明顯高于其他后送方式，提高傷員救治成功率。目前我國空運醫療運力缺乏，空運醫療救援未充分發揮其作用[3]。筆者通過對新型醫療衛生飛機自列裝以來執行的5次空運后送任務進行回顧性分析及經驗總結，以期為今后傷員的AE提供有益參考，并為建立空運傷員的醫療后送體系提供經驗。

1 病例資料

1.1 對象 固定翼新型醫療衛生飛機共執行5次后送任務，轉運9名重度傷員，第1次是新疆庫爾勒地區火箭軍某部發生爆炸事故，共4例燒傷傷員，均為男性，年齡20～32歲，燒傷部位主要分布在頭面部、前胸及雙上肢，Ⅲ度燒傷面積均＞20%，診斷為重度燒傷伴嚴重吸入性損傷；第2次是安徽蚌埠空軍某場站，飛行員在訓練中受傷，2例骨折傷員，男性，分別為左下肢腓骨遠端骨折累及踝關節和胸椎骨折；第3次是北部戰區空軍雷達某旅駐藏人員發生車禍，導致1例重度顱腦損傷、右股骨骨折、脛腓骨骨折、肺部感染、右側胸腔積液、右側肺不張，男性；第4次是北部戰區空軍航空兵某旅軍官睡眠時突發意識不清、肢體抽搐等神經性癥狀，診斷為：腦出血、腦干損傷、梗阻性腦積水，男性；第5次是西飛院某旅發生飛行事故，2名迫降飛行員遇險，其中1名飛行員額部開放性凹陷型骨折，昏迷，全身多處軟組織損傷，需空運后送，男性。

1.2 空運后送前的醫療救援情況 5次空運后送任務中，所有的傷員在受傷后都在駐地醫院接受緊急救治，待病情相對穩定，生命體征平穩，但仍需進一步專科治療時，再考慮行AE。①第1次，4名燒傷傷員受傷后被及時送往當地醫院治療，急診行清創包扎、創面切開減張等處理，并行抗感染、靜脈補液、抗休克治療，給予深靜脈置管、留置導尿等處理，其中1名傷員出現呼吸困難，立即給予氣管切開，并濕化氣道，于傷后第3天行AE。②第2次，2名骨折傷員受傷后于駐地醫院行左下肢石膏外固定及胸腰部支具固定，并行傷口的消毒包扎，給予休息、制動、冰敷、抬高患肢處理，于傷后第2天行AE。③第3次，1名重度顱腦損傷伴右下肢多發骨折傷員，重度昏迷，受傷后在駐地醫院救治后，及時轉至拉薩總醫院，給予心電監護、持續吸氧、胃腸減壓、留置導尿、右下肢石膏托外固定等處理，根據患者病情變化，給予氣管切開，喉罩霧化吸氧，右側胸腔閉式引流術處理，于傷后第11天行AE。④第4次，1名重度顱腦急危重癥傷員，重度昏迷，受傷后于當地中心醫院行脫水降顱壓、止血等處理，傷后第2天，外地專家急診行“顱內血管介入封堵術”，術中放置腦室外引流管，術后繼續監測患者生命體征，給予心電監護、呼吸機輔助呼吸、胃腸減壓、留置導尿等處理，于傷后第4天行AE。⑤第5次，1名重度顱腦損傷傷員，受傷后于當地醫院進行緊急救治，并于當天請外院專家急診行“開顱探查、血腫清除、額部凹陷性骨折切開減壓術”，術中放置腦室外引流管，術后繼續監測生命體征、持續吸氧、胃腸減壓、留置導尿等處理，于傷后第2天行AE。

1.3 空運后送前的準備 在這5次空運后送任務中采取以下措施：①提前溝通協調，研究空運方案。與空管局、衛生飛機機組人員、民航等相關部門溝通，明確傷員轉運、登機、飛行時間及距離、到達機場與目標醫院的距離及轉運方式等相關細節。同參與救治傷員的醫院及主管醫師聯系，準確掌握傷員的傷情及救治情況。②研究推演傷情，制定應急預案。根據傷員傷情，抽調相關專業的空運醫護人員，與主管醫師對接，初步評估傷員是否具有AE指征，評估轉運風險，并制定出具體的應急處理預案。同時，醫護人員調試機上各類救治設備，備齊醫療物資。③醫護人員到達傷員救治醫療機構行空運后送前風險評估，評估傷員傷情是否符合AE指征，有無絕對禁忌證，并與家屬簽署空運后送知情同意書。根據傷員傷情，行特殊處理，如：氣管切開、建立靜脈通路、留置導尿及下肢固定石膏從兩邊分開等。第2和3次轉運中，傷員下肢骨折，前期給予石膏外固定，為防止機上出現下肢骨筋膜室綜合征的發生，提前將下肢石膏從兩邊鋸開，并用繃帶固定。④傷員到達機場后，機上醫護人員按“一醫一護”對接1名傷員，迅速前接登機，檢視傷員生命體征及處置情況，并指導傷員登機。⑤登機后，醫護人員給予傷員心電監護、吸氧吸痰、監測生命體征，建立各種管路，并進行維護，如：氣管套管、胃腸減壓管、尿管、靜脈輸液管路、胸腔閉式引流管、腦室外引流管等是否固定良好，引流管是否通暢，并記錄引流量，觀察患者石膏固定松緊度，固定擔架，對患者進行心理撫慰，評估患者有無呼吸困難、血氧飽和度如何、氣道有無分泌物、各項生命體征變化、末梢血液循環等多項指標，并做好詳細記錄。針對患者的病情變化，及時給予治療措施。在第4次轉運中，傷員登機后病情危重，呈重度昏迷狀態（GCS評分3分），伴高鈉血癥、尿崩、ARDS，血氧飽和度為60%，血壓進行性下降，機上醫療救護組緊急給予呼吸機高濃度輔助通氣，大劑量泵入鎮靜、鎮痛藥物，使傷員血壓穩定在150/109 mmHg，血氧飽和度上升至92%。

1.4 空運后送過程中機上救護 飛行過程中，機上醫護人員針對患者不同傷情，持續展開醫學監護及繼承性治療，對清醒傷員進行心理疏導，繼續監測傷員生命體征，持續吸氧吸痰，實施口腔護理，更換尿袋、胃腸減壓袋、胸腔閉式引流袋等，對于氣管切開傷員，要不斷濕化呼吸道，吸痰，防止氣道堵塞，第1次轉運的氣管切開的傷員，在平飛10 min后出現呼吸淺快，表情痛苦，血氧保護度下降，立即檢查發現0.5 cm×0.5 cm的黃色痰痂堵塞于氣管切開導管開口下1 cm處，以活瓣形式隨呼吸運動。立即備纖維支氣管鏡，同時給予吸痰管吸引，所幸順利吸出痰痂，傷員呼吸困難癥狀立即緩解。第3、4和5次轉運的顱腦損傷傷員，在飛行過程中，顱內壓波動明顯，給予脫水降顱壓，床頭抬高30°，觀察神志瞳孔變化，靜脈補液100～150 ml/h，預防癲癇，持續鎮痛。第1、3和4次轉運中，傷員出現血壓波動，給予血管活性藥物來穩定血壓。經過機上及時救治，所有傷員病情相對平穩，生命體征穩定，無明顯病情變化。

1.5 空運后送后機上處理 完成空運后送后，機上醫護人員要對機上物品進行整理，擦拭設施、設備，并進行消毒，清點藥品及耗材，并及時增補，清理飛機上遺留的醫療垃圾，對機艙內進行紫外線消毒，以備下次使用。

1.6 空運后送結果及隨訪 空運后送的固定翼飛機順利到達機場，9名重度傷員傷后得到駐地醫院的及時救援，經精細的空運后送前評估，符合AE指征，機上嚴密監護并進行緊急的醫學救治，9名重度傷員生命體征平穩，隨后順利由機場待命的救護車轉運至目標醫院，實施進一步專科治療。隨訪6個月，9名重度傷員均生命體征平穩，4名燒傷傷員進入后期整形及康復治療階段，2名骨折傷員肢體已恢復功能，第3、4次轉運重度顱腦損傷傷員均脫離生命危險，處于康復治療階段，第5次轉運顱腦損傷傷員已恢復正常生活。

2 討論

AE以其快速、高效、救援時間短、救治范圍廣、受地理環境影響較小的特點，成為各國醫學救援的主要手段，在平戰時發揮著至關重要的作用[4-5]。AE實現了傷員空運后送與醫療救治的統一，最大限度降低傷員的病死率和傷殘率。

我國自主研發的固定翼新型醫療衛生飛機正式列裝，主要包括基本治療單元、ICU單元、手術單元及輔診單元。自列裝以來，共執行5次后送任務，其特點包括：①后送人員類別多樣化。第2、5次空運后送傷員為空軍某場站飛行員，共3名，第1次空運后送傷員為火箭軍某部4名戰士，第3、4次空運后送傷員分別為空軍某戰區戰士、軍官。伴隨我國空運醫療后送體系的不斷完善，空運運力的不斷增強，空運后送將來可以服務全軍各軍種、不同層次軍人、及人民群眾，在平戰時發揮重要的軍事作用；②后送人員傷情及前期醫療救援的復雜多樣性。5次空運后送傷員病情均較重，在當地醫院無法救治，需轉運至上級醫院行進一步救治及手術治療。第1次后送傷員前期經過清創、創面切開、靜脈補液治療，其中1名重傷員因呼吸困難行氣管切開術，第4、5次顱腦重度損傷傷員在轉運前均行手術治療，并放置腦室外引流系統，第2次轉運骨折傷員均行固定處理，第3次轉運顱腦損傷傷員病情危重，行氣管切開，合并下肢多發骨折，行臨時石膏外固定，因出現肺部并發癥，行胸腔閉式引流。空運醫療隊員在空運前要對傷員病情進行仔細的評估，詳細了解傷員傷情及前期的醫療救援，評價是否具有空運后送指征，有無絕對禁忌證，并根據傷情指導主管醫師采取特定的措施，以降低空運過程中的醫療風險。③病情穩定，盡早轉運。傷員從受傷到后送等待的時間為1～10 d，平均為3.4 d，第3次空運后送傷員，顱腦重度損傷，下肢多發骨折，行氣管切開，并出現肺部并發癥，病情較重，前期治療時間長，等待時間為10 d，其余為1～3 d。空運醫療后送具有時效性，待傷員病情穩定，無絕對空運禁忌證，盡早行空運后送，使傷員早期接受更好的治療，這樣可以極大的降低傷員的病死率和傷殘率。④轉運范圍不斷擴大。轉運來源地包括：民航機場、部隊機場、航空工業部門機場，轉運最大公里約為2 650 km，最長時間為5 h，轉運目的地都為北京和西安，實現了固定翼飛機長航程轉運的優勢，表明空運后送范圍不斷擴大。每次任務的執行都涉及部隊、部隊醫院、部隊機場、民航機場和地方醫院等多家機構。這就需要各部門相互協調，統一安排，確保傷員盡快轉運，安全轉運，提高空運資源的利用效率。⑤依據傷員病情，抽組專業空運醫療隊員。5次空運后送9名重度傷員。病種包括：骨折、顱腦損傷、燒傷、肺損傷、多發復合傷。美國的空運后送體系給予了很好的借鑒：除了CCATT以外，還有2個專業后送隊，急性肺損傷和燒傷飛行隊。接到空運任務后，依據傷員傷情，抽組專業的空運醫療隊員，如：顱腦損傷傷員抽組神經外科和重癥監護中心醫療隊員，急性肺損傷傷員抽組呼吸內科和重癥監護中心醫療隊員等。采用這種機動、靈活的方案，可以使傷員得到更加專業的救治。⑥執行每次任務都為長航程轉運重度傷員。首次轉運氣管切開傷員，并在轉運中進行合理的氣道管理；首次應用了有創動脈血壓監測、腦室外引流系統、胸腔閉式引流、纖維支氣管鏡、機載呼吸機等先進的救治儀器和手段；首次使用了機上重癥監護單元、檢驗儀器設備。在轉運過程中，積累了大量的經驗，同時也發現了問題，如：檢驗設備可靠性不夠；電子病歷系統不完善；部分醫療設備電池續航能力差等，都進行了改進。

固定翼新型醫療衛生飛機成功執行5次空運后送任務，從中積累了關于空運后送的經驗，如：空運后送的具體流程、傷員空運后送前的醫學準備[6]、運傷員生命指征的有效觀察[7]、飛行護士在空運后送中的作用[8]、血壓與飛行過程的關系[9]、重度燒傷傷員后送中氣道管理[10]、顱腦損傷傷員空運后送注意事項[11]、骨科創傷傷員空運后送前的準備及機上救護等[12]。

通過執行任務，檢驗了我國新型醫療衛生飛機的裝備及機上醫務人員組織重度傷員后送的能力，為將來執行類似任務積累了經驗。固定翼新型醫療衛生飛機的列裝極大的提高了我國的空運后送救治能力，標志著我國的空運醫療后送體系在不斷完善。