基層結(jié)核病防治的研究進(jìn)展

唐振范

（北海市結(jié)核病防治院，廣西 北海，536000）

結(jié)核病是一種嚴(yán)重危害人類健康的傳染病，由感染結(jié)核分枝桿菌引起，主要侵犯肺部，但是也會(huì)侵犯肺部以外的器官，包括腦、腎、肝、淋巴等，結(jié)核病也是全球前10 位死亡原因之一[1]。雖然我國(guó)隨著結(jié)核病防治工作的推進(jìn)，使得結(jié)核病發(fā)病率逐漸下降，但是仍然是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)的國(guó)家，結(jié)核病防治任務(wù)仍然很艱巨[2]。尤其是基層，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，多部門聯(lián)防協(xié)調(diào)機(jī)制不夠順暢，基層群眾防治知識(shí)的普及度不高，使得基層防治結(jié)核病的工作開(kāi)展仍然有很大困難。為此，本文綜述了基層結(jié)核病防治的研究進(jìn)展，為臨床提供一定的參考依據(jù)。

1 結(jié)核病的預(yù)防

1.1 控制傳染源

關(guān)鍵是要早期發(fā)現(xiàn)和徹底治愈結(jié)核病患者，特別是排菌的結(jié)核病患者。要在基層加強(qiáng)普及相關(guān)健康知識(shí)教育，讓居民了解結(jié)核病的臨床表現(xiàn)是緩慢起病，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間之后身體會(huì)出現(xiàn)乏力、午后低熱、食欲不振、盜汗等癥狀，呼吸系統(tǒng)也會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咯血、呼吸困難等癥狀，也有少數(shù)患者會(huì)急劇發(fā)病，表現(xiàn)為重度呼吸道癥狀和高熱，若是出現(xiàn)以上癥狀的要及時(shí)就醫(yī)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量全程用藥，避免傳播給他人[3]。對(duì)于可疑結(jié)核病的，也要及時(shí)去醫(yī)院明確診斷，給予及時(shí)治療。另外結(jié)核病的易感人群，包括艾滋病、糖尿病、人類免疫缺陷病毒感染者每1-2年要進(jìn)行相關(guān)檢查[4]；對(duì)于一些潛伏感染的患者也要采取快速簡(jiǎn)易的診斷方法篩查出來(lái)，給予相應(yīng)的干預(yù)策略。

1.2 切斷傳播途徑

結(jié)核分枝桿菌主要通過(guò)呼吸道傳播，尤其是痰涂片陽(yáng)性沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)治療者是最主要的傳染源，患者在打噴嚏、咳嗽的時(shí)候排出的結(jié)核分枝桿菌會(huì)懸浮在飛沫中，健康人吸入之后便會(huì)感染[5]。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪工作人員要督促排菌的患者必須要戴口罩，在咳嗽和打噴嚏時(shí)要用兩層餐巾紙遮住口鼻，污染的餐巾紙要裝在袋子中直接焚燒。醫(yī)院中患者用過(guò)的物品均要在烈日下暴曬2-3 小時(shí)[6]。

1.3 保護(hù)易感人群

糖尿病、老年人、兒童、艾滋病、人類免疫缺陷病毒感染者因機(jī)體的免疫力比較低下，因此容易感染，要大力倡導(dǎo)易感人群在日常生活中要注意：（1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素食物，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力；（2）加強(qiáng)進(jìn)行體育鍛煉，每天可以采用吹氣球或者數(shù)次深呼吸的方法來(lái)鍛煉肺活量，還可以進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)；（3）養(yǎng)成良好的生活作息習(xí)慣，戒煙酒，生活作息規(guī)律，保持積極向上、樂(lè)觀的生活態(tài)度；（4）盡量減少去公共場(chǎng)所、人口密集的地方活動(dòng)，積極預(yù)防感冒[7]。

1.4 接種疫苗

卡介苗的接種又稱之為“出生之后的第一針”，我國(guó)所有出生的新生兒，只要沒(méi)有卡介苗的接種禁忌，便都要進(jìn)行卡介苗的接種[8]。出生時(shí)若因各種原因?qū)е聸](méi)有及時(shí)接種卡介苗，也可以進(jìn)行補(bǔ)種，月齡小于三個(gè)月的，可以直接進(jìn)行補(bǔ)種；月齡在3個(gè)月-4 歲的先要進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)，若陰性便可以補(bǔ)種；年齡在4 歲以上的，不管結(jié)核菌素試驗(yàn)的結(jié)果是陽(yáng)性還是陰性，都不給予補(bǔ)種，初種成功之后也不考慮復(fù)種。在我國(guó)，為剛出生的嬰兒接種卡介苗的保護(hù)效果特別顯著，使得兒童結(jié)核病的死亡率和兒童結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率顯著下降。但是卡介苗對(duì)于成人的保護(hù)作用暫時(shí)還沒(méi)有明確的證據(jù)，首先卡介苗并不是終身免疫，機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)于卡介苗的記憶也不是永久的，隨著接種時(shí)間的推移，由疫苗誘導(dǎo)的保護(hù)效果也會(huì)不斷減弱，一直到消失，保護(hù)作用大概能夠持續(xù)10-15年[9]。因成人接種卡介苗不會(huì)產(chǎn)生保護(hù)作用，因此不推薦接種。

2 結(jié)核病的治療

2.1 藥物治療

普通肺結(jié)核患者常用的抗結(jié)核藥物包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，它們屬于一線抗結(jié)核藥，在利福平敏感或利福平耐藥性未知的情況下，首選由這4 種藥物構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)治療方案2HREZ/4HR，俗稱“黃金四聯(lián)”[10]。對(duì)于少數(shù)病變嚴(yán)重的患者，可以適當(dāng)延長(zhǎng)鞏固期。另外氧氟沙星、丁胺卡那霉素、左氧氟沙星等具有中等強(qiáng)度的抗結(jié)核作用，能夠用于一些對(duì)常用藥物耐藥的患者。隨著耐藥菌株的出現(xiàn)，還要不斷研發(fā)新藥，通過(guò)研究細(xì)菌的耐藥機(jī)制，通過(guò)耐藥菌尋找新的藥靶，從而研發(fā)新型的抗結(jié)核藥物，是解決耐藥性出現(xiàn)的新方法[11]。當(dāng)前有研究報(bào)道采用異檸檬酸裂合酶、結(jié)核桿菌分枝菌酸轉(zhuǎn)移酶、結(jié)核桿菌ATP 合成酶來(lái)篩選出新型的抗結(jié)核藥物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)作用在ATP 合成酶的新型強(qiáng)力抗菌藥R207910 能夠?qū)Y(jié)核桿菌利用ATP 產(chǎn)生能量進(jìn)行阻止，尤其適用于抗藥性的結(jié)核菌株，還能夠?qū)⒔Y(jié)核治療的時(shí)間減短一半[12]。

2.2 對(duì)癥治療

有些毒性癥狀的結(jié)核病患者的毒性癥狀會(huì)在經(jīng)過(guò)有效的抗結(jié)核治療1-2 周之內(nèi)進(jìn)行消退，不需要再特殊處理。但對(duì)于急性栗粒型肺結(jié)核、干酪性肺炎、結(jié)核性腦膜炎伴有高熱癥狀等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀者，主要以抗結(jié)核藥物治療和臥床休息為主[13]。有些毒性癥狀過(guò)于嚴(yán)重者，或者是胸腔積液不能被較快吸收者，可以在有些抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素[14]。

2.3 手術(shù)治療

臨床上對(duì)于一些超過(guò)3 厘米的結(jié)核球與肺癌鑒別比較困難時(shí)、長(zhǎng)期內(nèi)科藥物治療不能夠使得痰菌轉(zhuǎn)陰者、復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞者、已喪失功能并且伴有反復(fù)咯血或者繼發(fā)感染者、單側(cè)的毀損肺并伴有支氣管擴(kuò)張者，可以進(jìn)行肺葉或者全肺的切除術(shù)治療[15]。但是手術(shù)治療也有禁忌癥，包括全身情況差或者有明顯的心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全者、支氣管黏膜活動(dòng)性結(jié)核病變者均不在手術(shù)切除范圍之內(nèi)。

3 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前我國(guó)結(jié)核病在診斷方面仍然存在特異性差、敏感性低、檢測(cè)周期長(zhǎng)的問(wèn)題，因此要積極開(kāi)展簡(jiǎn)易、快速的痰菌陰性結(jié)核病的診斷方法，建立結(jié)核病潛伏感染的篩查，開(kāi)發(fā)研制出特異的診斷方法是主要任務(wù)。另外全社會(huì)都要支持、關(guān)心和參與到結(jié)核病的防治工作中來(lái)，增強(qiáng)全社會(huì)與公眾的防治結(jié)核病意識(shí)，做到早預(yù)防和早治療，遏制結(jié)核病疫情，爭(zhēng)取消滅結(jié)核病。